2016年10月25日，印發(fā)了《“健康中國 2030” 規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》），擬定了建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題“共建共享、全民健康”［1］。隨著社會老齡化的發(fā)展以及慢性病患者護(hù)理需求的增加，患者出院回歸家庭或社區(qū)后，往往因為得不到連續(xù)性的照顧和護(hù)理而導(dǎo)致自理能力和生活質(zhì)量下降，健康需求得不到很好的滿足，患者可能需要再次就診、入院，從而導(dǎo)致門急診、住院部床位的使用率升高［2］，患者的費用增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者病情的惡化或死亡。傳統(tǒng)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)已無法滿足社區(qū)慢性病患者日益多層次和多樣化的健康需求。因此在健康中國的大背景下，探索建立一種適合我國的慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式迫在眉睫。
1.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)的意義及目的
《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》［3］提出“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的理念，強(qiáng)調(diào)須拓展護(hù)理領(lǐng)域，向家庭、社區(qū)和社會延伸，與此同時，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》［4］對大型公立醫(yī)院提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)積極探索公立醫(yī)院改革。實現(xiàn)分級診療以及進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員在政府、社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭的支持下，充分發(fā)揮患者的自主性和主動性，促使患者以積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病［5］。慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)正是響應(yīng)這一理念的有效途徑，是政府、醫(yī)院、患者三方受益的醫(yī)療延伸服務(wù)，既節(jié)約了醫(yī)療資源，實現(xiàn)不同級別、不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的密切合作，又滿足了患者的醫(yī)療、護(hù)理、生活的需求，保證患者獲得連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，與“生物—心理—社會”的醫(yī)學(xué)模式完美契合。
2.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理概念
醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同肩負(fù)起患者的管理工作，各自立足于自己的功能與定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，承當(dāng)起患者健康管理的“守門人”，并采取綜合防治信息共享、兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等的工作方法，醫(yī)院做好與社區(qū)的對接，以病人為中心，患者及家屬參與，無縫隙鏈接，緊緊相扣，為處在病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益好的防治模式。醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理概念即強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的、連續(xù)的防治疾病，不僅應(yīng)注重綜合醫(yī)院的?？浦委?，更要重視疾病的社區(qū)隨訪和防治，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)家庭協(xié)同服務(wù)，為達(dá)某一目的而實行的全面合作。
3.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理的工作模式
醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式是醫(yī)院與社區(qū)共同合作的方式之一，醫(yī)院為合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)院醫(yī)生也依據(jù)患者病情的穩(wěn)定情況決定是否將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療并隨訪，即路徑為“社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)”的轉(zhuǎn)診模式。醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式成為醫(yī)院社區(qū)合作方法在國內(nèi)某些城市開始探索，利用大型的綜合性醫(yī)院的疾病治療能力和危險因素控制水平的技術(shù)優(yōu)勢，也利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量優(yōu)勢，通過綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生面對面的指導(dǎo)，制定個體化的防治方案，規(guī)范了疾病的診療。
4.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理模式服務(wù)體系
4.1以醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理模式，以社區(qū)為平臺推進(jìn)慢性病健康管理，不僅符合國家建設(shè)“健康中國 2030”，落實分級診療制度，實施慢性病綜合防治 戰(zhàn)略的要求，更是把社區(qū)從“診療中心”真正轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾碇行摹薄?/span>
4.2建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)團(tuán)隊 構(gòu)建一個“醫(yī)院-社區(qū)- 家庭”三者聯(lián)動的慢性病延續(xù)性照護(hù)服務(wù)平臺，同時可以使醫(yī)院的慢性病延續(xù)性照護(hù)和家庭醫(yī)生服務(wù)達(dá)到相互協(xié)助、相互促進(jìn)的作用，既可以解決醫(yī)院人力資源不足的問題，又可以促進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的普及，讓患者有獲得感，同時使基層社區(qū)護(hù)士得到上級醫(yī)院專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面也可以為社區(qū)病人建立動態(tài)的連續(xù)的健康管理檔案，方便患者資料的完善及轉(zhuǎn)診需要。
4.3慢性病個案管理
為每個轉(zhuǎn)介到社區(qū)機(jī)構(gòu)的慢性病患者建立健康檔案，由社區(qū)機(jī)構(gòu)慢病管理專線管理人員對其進(jìn)行定期健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，與?？漆t(yī)生或家庭醫(yī)生共同為患者制定個性化的健康管理方案以及具體的實施計劃，包括就醫(yī)用藥計劃、營養(yǎng)與飲食計劃、運動指導(dǎo)計劃、生活方式的調(diào)整計劃、定期健康評估與咨詢計劃等。
4.4確立家庭協(xié)管員 家庭管理是針對每例患者確立1位可聯(lián)系溝通的家庭成員或照顧者，在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，由家屬及照顧者承擔(dān)對患者的生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督管理任務(wù)。在社區(qū)家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下，為患者制訂切合實際的、個體化的管理計劃，幫助和督促患者按照計劃實施，幫助患者建立良好的生活方式和習(xí)慣。
4.5培養(yǎng)高學(xué)歷護(hù)士擔(dān)任慢性病管理轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員 實現(xiàn)病人“醫(yī)院一社區(qū)一家庭”三位一體的延續(xù)性護(hù)理需要多部門、多環(huán)節(jié)、多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作，這就需要一個能夠在各個環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色。
社區(qū)是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶。結(jié)合臨床醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷性，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)家庭的分工合作，建立有效的協(xié)作機(jī)制，將有利于提高整個衛(wèi)生體系的慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力。
參考文獻(xiàn)
[1] 國務(wù)院.“健康中國2030”規(guī)劃綱要. 2016-10-25.
[2] 錢春榮,朱京慈,楊燕妮.國內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012,18(21):2481-2484.
[3] 國務(wù)院辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知[EB/OL]. (2015-03-06)[2016-06-01].http: // www. gov.cn/ zhengce/ content/ 2015- 03 / 30/ contentχ9560. htm.
[4] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[EB/OL]. (20150306)[20160601].http://www.nhfpcgovcn/yzygj/s3593/201503/7bfe482ac571419e9e90190918-0d9916. shtml
[5] 蔣超, 蒲杰, 謝靜. 我國臺灣地區(qū)醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)的特點及啟示
[6] 錢春榮,朱京慈,楊燕妮.國內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 20128(22482484.
來源 第九屆中國慢病大會論文匯編
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