水腫
劉杰 藍(lán)雨
簡(jiǎn)介
水腫定義為組織間隙液體集聚導(dǎo)致的明顯腫脹。 當(dāng)水腫液大量廣泛存在時(shí)，過(guò)多的液體集聚被稱為周身水腫。許多臨床表現(xiàn)與水腫進(jìn)展相關(guān)，包括心衰、肝硬化及腎病綜合征，以及局部表現(xiàn)如靜脈性和淋巴性疾病。本文回顧了成人全身水腫狀態(tài)的臨床特征及診斷。
病理生理學(xué)概述
水腫形成的病理生理學(xué)和病因?qū)W在其他地方詳細(xì)討論，但這里要簡(jiǎn)單回顧其病理生理學(xué)。由于毛細(xì)血管壁血流動(dòng)力的緊密平衡和淋巴管的功能，正常受試者中不會(huì)發(fā)生可能導(dǎo)致水腫的組織間隙液體量的增加。若發(fā)生全身水腫，必須存在兩個(gè)因素：1、毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)的變化致使液體從血管內(nèi)流到組織間隙。這種運(yùn)動(dòng)需要改變Starling定律的一個(gè)或多個(gè)分量：增加毛細(xì)管靜水壓力，減少毛細(xì)血管滲透壓（即低白蛋白血癥）和/或增加毛細(xì)血管通透性。2、通過(guò)腎臟潴留飲食或靜脈輸注的鈉和水。水腫（除了過(guò)敏反應(yīng)的局部水腫之外）的臨床表現(xiàn)不會(huì)很明顯，直到組織間隙液體量增加了2.5-3L，幾乎等于血漿體積的量。
對(duì)于腎功能衰竭，水鈉潴留是一個(gè)原發(fā)性事件；對(duì)于心輸出量的減少(如心臟衰竭)或全身血管阻力降低(如肝硬化)，水鈉潴留為繼發(fā)性事件；對(duì)于后者機(jī)制，保留液體趨向于使有效循環(huán)體積恢復(fù)正常。如下所述，這種患者中的利尿治療可能對(duì)全身血液動(dòng)力學(xué)具有有害影響，即使利尿治療可減少水腫，但需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。
臨床表現(xiàn)和診斷
許多疾病可以導(dǎo)致心力衰竭，肝硬化，腎病綜合征或腎衰竭。病史顯然很重要，應(yīng)解決幾個(gè)一般性問(wèn)題：是否有導(dǎo)致心臟，肝臟或腎臟疾病的任何基礎(chǔ)疾病（例如冠心病，高血壓或酒精濫用）或藥物的病史？
水腫的具體部位：主要癥狀為呼吸急促的患者可能有心力衰竭和肺水腫;腹水患者可能有肝硬化;僅具有外周水腫的那些可患有右心衰，心包疾病，腎臟疾病或局部靜脈或淋巴疾病。對(duì)于心力衰竭患者，水腫部位可以提供診斷信息。具有左心室功能障礙（例如心肌缺血，高血壓或瓣膜疾?。┑幕颊咄ǔ０橛蟹斡傺?那些心肌病患者可能同時(shí)涉及右心室和左心室功能障礙，通常同時(shí)導(dǎo)致肺水腫和外周水腫;那些主要影響右心室或靜脈回流至心臟的疾病主要導(dǎo)致外周水腫。
水腫是間歇性還是持續(xù)性存在？間歇性水腫是常見(jiàn)的經(jīng)前癥狀。對(duì)于這種疾病，一些婦女常予以慢性利尿治療;這種治療是非必需的，并且這種治療容易導(dǎo)致特發(fā)性水腫患者的利尿劑依賴性。
體格檢查可以幫助確定診斷。特別重要的是：（1）水腫分布的模式，可反映那些毛細(xì)血管血液動(dòng)力學(xué)改變情況; （2）中心靜脈壓;以及（3）是否存在肺水腫。
肺水腫
肺水腫患者主要出現(xiàn)呼吸短促和呼吸困難。由于急性心肌梗死導(dǎo)致肺水腫時(shí)，胸痛通常是典型癥狀。
體格檢查通常表現(xiàn)為患者呼吸急促、大汗，伴有雙肺濕性啰音，以及可能存在舒張期奔馬律(S3)和心臟雜音。肺水腫的診斷應(yīng)通過(guò)影像學(xué)證實(shí)，因?yàn)槠渌膊∪绶嗡ㄈ?，可能產(chǎn)生類似的癥狀，但需要不同的治療方案。
盡管心臟性疾病是肺水腫的最常見(jiàn)原因，它也可以因原發(fā)性腎臟水鈉潴留（例如急性腎小球腎炎）引起的容量過(guò)負(fù)荷或急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致。如果病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)不能確診，肺毛細(xì)血管楔壓力的測(cè)量可能有一定幫助。心臟疾病或原發(fā)性腎臟水鈉潴留導(dǎo)致的肺水腫，楔壓超過(guò)18-20 mmHg，而急性呼吸窘迫綜合征患者肺毛細(xì)血管楔壓相對(duì)正常（除非并發(fā)心臟病或液體過(guò)負(fù)荷） 。
與心臟和腎臟疾病相比，單純性肝硬化與肺水腫無(wú)關(guān)。這種疾病中的肝內(nèi)靜脈竇阻塞導(dǎo)致肝靜脈附近的靜脈和毛細(xì)血管壓力的選擇性增加。肝硬化患者的全身血管阻力降低，并導(dǎo)致心肺循環(huán)中血容量相對(duì)減少。
單純低蛋白血癥不會(huì)導(dǎo)致肺水腫。因此，在沒(méi)有左心房和肺毛細(xì)血管壓力同時(shí)升高的情況下，即使在血漿白蛋白濃度足夠低，并且導(dǎo)致外周水腫的情況下，肺水腫通常也不會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥患者中。
外周性水腫
與肺水腫的潛在致命性相反，外周性水腫影響美觀，但導(dǎo)致的臨床癥狀不嚴(yán)重。包括下肢腫脹，行走困難，慢性張力性水腫，淤滯性皮炎。腎病綜合征的患者可能具有明顯眶周水腫，因?yàn)樵摬课唤M織壓力較低。
指凹性水腫
檢測(cè)外周水腫通常在水腫部位施加壓力至少5秒，指凹性水腫反映了組織間隙多余水分受壓力的作用。
由于外周水腫優(yōu)先位于重力依賴區(qū)，它主要存在于臥床患者的下肢和臥床患者的骶骨部位。非浸潤(rùn)性水腫表示淋巴阻塞或甲狀腺功能減退。
盡管臨床醫(yī)生通常將指凹性水腫分級(jí)1+至4+（輕度至重度），但目前沒(méi)有確切的分級(jí)定義。但這種分級(jí)方案可以幫助臨床醫(yī)生記錄水腫的相對(duì)變化（例如，利尿劑治療后水腫減輕）。由于水腫程度也受姿勢(shì)影響，記錄體重減輕是監(jiān)測(cè)利尿療法功效的另一個(gè)手段。
腹水
腹水常伴有腹脹、移動(dòng)性濁音、液波震顫。張力性腹水患者由于在膈肌上的壓力作用可能表現(xiàn)為呼吸短促。
水腫部位和中心靜脈壓
水腫部位和中心（頸靜脈）靜脈壓力的估計(jì)可以幫助鑒別診斷心力衰竭，肝硬化，原發(fā)性腎臟水鈉潴留和腎病綜合征。這在一些慢性右心功能衰竭的患者中尤其重要，心臟性疾病可導(dǎo)致肝硬化（肝臟慢性被動(dòng)性充血）和血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的蛋白尿，其在極少情況下接近腎病范圍。鑒于準(zhǔn)確的靜脈壓力測(cè)量對(duì)水腫患者的重要性，因此必須使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)來(lái)評(píng)估中心靜脈壓。
心力衰竭和心包疾病 ——右心衰竭的患者具有外周水腫，嚴(yán)重的情況下，出現(xiàn)腹股溝和腹壁水腫。呼吸急促通常存在，并且可能同時(shí)患有左心衰竭或肺部疾病。右心后的靜脈壓增加導(dǎo)致心力衰竭患者的外周水腫。因此，右心房和鎖骨下靜脈中的壓力是升高的，可以通過(guò)估計(jì)頸內(nèi)靜脈壓力或通過(guò)使用中心靜脈壓力導(dǎo)管的直接測(cè)量來(lái)檢測(cè)變化。
肝硬化 —— 因?yàn)椴∽兏闻K下方的靜脈壓升高，肝硬化患者可以發(fā)生腹水，然后下肢出現(xiàn)水腫。因此，肝臟靜脈上方的靜脈壓，包括頸靜脈和右心房，通常降低或正常，而不像心衰那樣升高。對(duì)于張力性腹水患者，其隔膜向上的壓力可以增加胸內(nèi)壓力，因此可能是一個(gè)例外。這種情況下中心靜脈壓力開始是升高的，在釋放少量腹水后迅速降至正常，并大大降低了腹膜內(nèi)壓力。
門靜脈高壓的其他跡象，如腹壁靜脈曲張和脾腫大的存在也提示原發(fā)性肝臟疾病。然而，這些癥狀是非特異性的，因?yàn)槁杂倚乃ソ咭部梢詫?dǎo)致肝損傷。區(qū)分原發(fā)性肝臟疾病和心臟疾病的潛在困難可以通過(guò)以下實(shí)施例說(shuō)明：
病例 ： 一名56歲的男性有3年的腹水史，每三周需要通過(guò)穿刺抽出3?4升的腹水。該患者被告知他患有肝硬化，雖然沒(méi)有進(jìn)行肝活檢。他沒(méi)有肝病史，僅僅是一個(gè)社交飲酒者。體格檢查未顯示急性痛苦面容，腹軟，腹水明顯和腳踝中度水腫。心律不規(guī)則，心音遙遠(yuǎn)，未聽(tīng)到心臟雜音。有蜘蛛痣。頸靜脈壓估測(cè)大于15cmH2O。
心電圖顯示心房顫動(dòng)、低電壓。尿常規(guī)示尿蛋白3+;血漿白蛋白濃度為2.9g / dL;肝功能檢查為輕度異常。
評(píng)論 - 盡管體征提示肝硬化，但頸靜脈壓升高指向右心衰竭。結(jié)果，直接測(cè)量中心靜脈壓為21cmH2O（正常1至8cmH2O）。進(jìn)一步評(píng)估確定了縮窄性心包炎的診斷。心包切除術(shù)后，患者完全恢復(fù)正常，包括肝功能異常和蛋白尿的逆轉(zhuǎn)。
腎鈉渚留
原發(fā)性腎鈉潴留相關(guān)的體征與全心衰竭時(shí)體征相似：可能存在肺和外周水腫，并且頸靜脈壓力升高，因?yàn)檫@些患者容量負(fù)荷增加。尿常規(guī)異常（特別是活動(dòng)性腎臟疾病如血紅蛋白尿）和BUN、血漿肌酐濃度升高將有助于區(qū)分潛在的腎臟疾病和心力衰竭。然而，這種區(qū)分可能是困難的，因?yàn)樾呐K病可以減少腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）（由于減少腎臟灌注），并導(dǎo)致蛋白尿。這種情況下，當(dāng)過(guò)多的容量負(fù)荷去除時(shí)，依據(jù)正常心功能的存在，正確的診斷才能被確立。
腎病綜合征
腎病綜合征患者通常表現(xiàn)為眶周和外周水腫，偶有腹水。如上所述，在這種情況下兩種因素可導(dǎo)致液體潴留：潛在的腎臟疾病引起的原發(fā)性水鈉潴留;還有通常不太重要的原因：毛細(xì)血管膠體滲透壓降低，主要表現(xiàn)為非常嚴(yán)重的低蛋白血癥。在腎病綜合征中，中心靜脈壓通常正?；蚋哂谡?。
腎病綜合征可以通過(guò)記錄大量蛋白尿（通常大于3.5g /天，主要是白蛋白尿）和存在低白蛋白血癥來(lái)確診。脂蛋白尿和高脂血癥也是常見(jiàn)的;前者反映了脂蛋白分子（主要是HDL）異常腎小球?yàn)V過(guò)，后者反映了肝臟合成脂蛋白增加（血漿滲透壓的下降誘導(dǎo)）和甘油三酯的清除率降低。
特發(fā)性水腫
特發(fā)性水腫患者表現(xiàn)為容量減少。應(yīng)用利尿劑后，當(dāng)他們站立時(shí)，有明顯的容量負(fù)荷降低。它們具有外周水腫，但是中心靜脈壓力是正常的或低正常的，并不發(fā)生肺水腫。
特發(fā)性水腫的診斷是排除性診斷。血漿白蛋白濃度正常，頸靜脈壓正常，并且沒(méi)有心臟，肝臟或腎臟疾病的證據(jù)的月經(jīng)期婦女應(yīng)該考慮。
藥物性水腫
當(dāng)使用某種藥物并且沒(méi)有其他明顯的水腫原因時(shí)，可懷疑該診斷。
藥物性水腫的預(yù)測(cè)原因如下：
降低血壓的直接血管擴(kuò)張劑如米諾地爾，肼屈嗪，鈣通道阻滯劑（尤其是二氫吡啶類鈣拮抗劑）和α受體阻斷劑可能會(huì)引起水腫。這些藥物引起的水腫可以通過(guò)幾種機(jī)制來(lái)解釋，包括小動(dòng)脈擴(kuò)張（其增加毛細(xì)血管內(nèi)壓力）、一些藥劑導(dǎo)致腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)活化（其導(dǎo)致腎鈉潴留）。
噻唑烷二酮類如吡格列酮或羅格列酮通過(guò)皮質(zhì)集合小管細(xì)胞的腔膜中的鈉通道刺激鈉重吸收。這是和醛固酮刺激的相同位點(diǎn)。這些藥物引起的水腫特別容易發(fā)生在潛在心臟病的患者中。
非甾體抗炎藥物可加重潛在心力衰竭或肝硬化患者的水腫。這種效應(yīng)主要是由于抑制腎血管舒張性物質(zhì)前列腺素，導(dǎo)致腎鈉重吸收增加。
單側(cè)水腫
上述全身水腫狀態(tài)多為雙側(cè)對(duì)稱性水腫，而單側(cè)水腫與這些疾病相比較不常見(jiàn)。單側(cè)或單肢水腫可因靜脈功能不全或血栓形成而發(fā)生，并且淋巴回流受損引起淋巴水腫。
靜脈功能不全或血栓形成 ——外周水腫的常見(jiàn)原因是靜脈功能不全，可導(dǎo)致單側(cè)和雙側(cè)水腫。靜脈功能不全的一個(gè)原因是血栓性靜脈炎導(dǎo)致的血栓形成后綜合征。
除了靜脈疾病病史和沒(méi)有其他明顯的水腫原因，以下線索指出由于血栓形成導(dǎo)致的靜脈功能不全：
水腫通常限于肢體，最常見(jiàn)的是腿部。相反，對(duì)于患有全身性水腫狀態(tài)的患者，單側(cè)水腫是罕見(jiàn)的。急性發(fā)作單側(cè)腿水腫要考慮深靜脈血栓形成。
中心靜脈壓正常，排除心力衰竭或心包疾病，并且腎功能是正常的。利尿劑的反應(yīng)較差，一些患者可出現(xiàn)灌注不足的表現(xiàn)。
局部上肢水腫可能伴隨上肢靜脈血栓形成。這可能是導(dǎo)管誘發(fā)的或自發(fā)的。這些患者常常表現(xiàn)出手指飽滿的感覺(jué)或指環(huán)感覺(jué)“太緊”。
淋巴水腫 —— 發(fā)達(dá)國(guó)家成人淋巴水腫的主要原因是乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后和黑素瘤患者的腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后。然而在世界范圍內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是絲蟲病。這種患者的水腫通常局限于手臂或腿。淋巴水腫的臨床標(biāo)志表現(xiàn)在皮膚和皮下組織的增厚，如皮膚纖維化，橘皮樣變和 Stemmer征陽(yáng)性。
非指凹性水腫
指凹性反映組織間隙多余水份在壓力作用下的運(yùn)動(dòng)。指凹性檢測(cè)對(duì)水腫組織施加穩(wěn)定的壓力至少5秒。
非指凹性水腫主要由兩種疾病之一引起：
中度到重度淋巴水腫，根治性乳房切除術(shù)后或淋巴管性疾病時(shí)可能發(fā)生。而指凹性水腫發(fā)生在輕度（I期）和某些為中度（II期）淋巴水腫。
脛前粘液性水腫，發(fā)生在甲狀腺疾病患者中，并與局部腫脹相關(guān)。
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