基礎(chǔ)胰島素在糖尿病的治療中扮演著重要的角色。近日，《基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用常見問題指導(dǎo)建議——三十三問》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)建議》）正式發(fā)表于《中華糖尿病雜志》，以問答形式對(duì)基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用的常見問題進(jìn)行解答，其中有何新推薦？本期我們邀請(qǐng)北京大學(xué)人民醫(yī)院蔡曉凌教授為您仔細(xì)解讀。
蔡教授指出，2013年由紀(jì)立農(nóng)教授牽頭開展的ORBIT研究提示，中國(guó)2型糖尿病患者平均起始胰島素治療的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為9.6%，遠(yuǎn)高于中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦的胰島素啟動(dòng)時(shí)機(jī)——HbA1c水平在7%以上的口服藥物治療不達(dá)標(biāo)者。除此之外，起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，已有近40%患者存在至少一種并發(fā)癥，起始胰島素劑量也偏低，僅為0.18 U/（kg·d）。在起始基礎(chǔ)胰島素治療后，約40%患者在過去3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，基礎(chǔ)胰島素治療的優(yōu)化方案存在不足，調(diào)整劑量不及時(shí)。
由此可見，目前我國(guó)基礎(chǔ)胰島素治療存在臨床惰性，這可能與醫(yī)生未及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整、患者對(duì)醫(yī)囑遵從性較差等諸多因素有關(guān)，有必要從臨床專家層面，給予臨床醫(yī)生以實(shí)用性強(qiáng)、易于掌握的、規(guī)范化的基礎(chǔ)胰島素使用指導(dǎo)建議，推動(dòng)臨床實(shí)踐中更加科學(xué)地使用基礎(chǔ)胰島素，以提高患者血糖達(dá)標(biāo)率，減少或延緩患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
作為慢病之一，糖尿病管理的很大一部分工作由二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)行，但就蔡教授團(tuán)隊(duì)的講課、宣傳經(jīng)驗(yàn)而言，雖然基礎(chǔ)胰島素的應(yīng)用方式比較簡(jiǎn)單，但仍有一部分基層醫(yī)生對(duì)起始治療和調(diào)整劑量的策略存在疑惑，直至患者病情難以控制或出現(xiàn)并發(fā)癥后，才轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，讓患者接受胰島素治療。這與醫(yī)生不能透徹了解基礎(chǔ)胰島素的特性，循證研究不能給予實(shí)用性強(qiáng)的建議等因素有關(guān)。
雖然目前國(guó)內(nèi)國(guó)際均有不同學(xué)會(huì)牽頭制定的不同糖尿病指南，但大多按照常規(guī)模式進(jìn)行撰寫，背景、前言、治療等逐章敘述，對(duì)于部分基層醫(yī)生，可能存在難以深入理解、可操作性不強(qiáng)的缺點(diǎn)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)病變學(xué)組組織專家制定了《指導(dǎo)建議》，用相對(duì)通俗易懂的方式回答臨床醫(yī)生的常見困惑，提供循證、規(guī)范、通俗、實(shí)用的基礎(chǔ)胰島素治療方案。
此次的《指導(dǎo)建議》搜集了較為完善的臨床研究證據(jù)，包括高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究及真實(shí)世界研究、大型薈萃分析，采用了一問一答的實(shí)用形式。對(duì)于臨床比較關(guān)注的環(huán)節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，例如明確了啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)、劑量的調(diào)整方式、聯(lián)合用藥方案等。
更引人關(guān)注的是，由于日前德谷胰島素已經(jīng)上市，所以《指導(dǎo)建議》對(duì)目前國(guó)內(nèi)已上市的基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行了全面的比較，涉及藥物半衰期、起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、降糖療效及安全性等，蔡教授進(jìn)行了詳細(xì)論述。
作為超長(zhǎng)效胰島素，德谷胰島素作用持續(xù)時(shí)間＞42小時(shí)，多次注射3~5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)，可呈現(xiàn)平穩(wěn)無峰的作用曲線，每日注射一次即可平穩(wěn)提供胰島素，即使偶爾遺漏或延遲注射，也不會(huì)造成血糖波動(dòng)，此種靈活用藥的特點(diǎn)無疑給患者提供了極大的治療便利，降低對(duì)治療的焦慮感。蔡教授分析了應(yīng)用德谷胰島素的三大優(yōu)勢(shì)。
《指導(dǎo)建議》分析了累積的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，提示德谷胰島素與甘精胰島素的降糖療效相當(dāng)或更優(yōu)。以國(guó)際多中心、隨機(jī)分組、雙盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照、納入逾七千例患者的DEVOTE研究[1]為例，隨訪24個(gè)月的結(jié)果提示，甘精胰島素和德谷胰島素組HbA1c自基線的降幅相當(dāng)（-0.84%對(duì)-0.86%），但在平均空腹血糖水平方面，德谷胰島素組顯著低于甘精胰島素組，德谷胰島素組患者的空腹血糖降幅顯著高于甘精胰島素組。由于此項(xiàng)研究的入組人群中，有85.2％（6509例）的患者患有心血管疾病和（或）慢性腎臟病，這提示德谷胰島素在心血管高危人群中也有良好的降糖療效，適應(yīng)人群范圍更廣。真實(shí)世界的CONFIRM研究[2]也驗(yàn)證了此結(jié)論。
治療安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，低血糖、腫瘤及心血管風(fēng)險(xiǎn)均不應(yīng)被忽視。DEVOTE研究已經(jīng)證實(shí)，德谷胰島素和甘精胰島素心血管安全性（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）無顯著差異。更值得關(guān)注的是，德谷胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著低于甘精胰島素。就蔡教授的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)而言，反復(fù)發(fā)生低血糖的患者換用德谷胰島素后，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，且此時(shí)患者的血糖可保持較低的水平，提示德谷胰島素能在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)生對(duì)調(diào)整胰島素劑量的顧慮，提高患者對(duì)治療的依從性及生活質(zhì)量。
日間和日內(nèi)血糖變異性是評(píng)估血糖控制是否平穩(wěn)的重要指標(biāo)，研究提示，德谷胰島素治療期間血糖變異性低，僅為甘精胰島素的1/4，可以全天24小時(shí)平穩(wěn)降糖[3]。
蔡教授總結(jié)指出，胰島素的治療是一種藝術(shù)，不僅要追求降糖療效，降糖達(dá)標(biāo)，還要求不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，需要綜合考慮患者的年齡、并發(fā)癥情況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，《指導(dǎo)建議》給出了基礎(chǔ)化的建議，德谷胰島素則提供了安全、有效、平穩(wěn)控糖之選。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)階加工，有助于達(dá)到藝術(shù)地管理糖尿病的目的，給糖尿病患者帶來更好的生活質(zhì)量和預(yù)后。
