作者 | 才斯皿捷
來源 | 丁香園
慢性蕁麻疹是臨床上常見的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性蕁麻疹存在兩面性：一是容易診斷，二是難以治療。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科郝飛教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為我們帶來關(guān)于慢性蕁麻疹治療方面高屋建瓴的分享。
蕁麻疹指南的治療策略
最新國際蕁麻疹指南的治療策略建議：首選第二代抗組胺藥；若治療效果不佳，則劑量加倍或 4 倍劑量；仍無效，則考慮非組胺藥物療法，如奧馬珠單抗等。
中國指南與國際指南有相似之處，但也有差異，差異表現(xiàn)為當(dāng)?shù)诙菇M胺藥物無效時(shí)，先采用更換抗組胺藥物、抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用；若無效先劑量加倍；仍然無效則采用 4 倍劑量。
蕁麻疹發(fā)生的多種病因
過敏
中國蕁麻疹指南中，慢性蕁麻疹很少由過敏原引起。但最近一些臨床研究證實(shí)慢性蕁麻疹和特應(yīng)性皮炎變性哮喘高度相關(guān)。但慢性蕁麻疹檢測中 IgE 水平與疾病的嚴(yán)重程度、治療模式、年齡、性別等都沒有明確相關(guān)性。
慢性蕁麻疹的治療過程中，患者會抱怨因?yàn)槭秤媚承┦澄锒鴮?dǎo)致病情加重，比如海鮮、啤酒。但這過敏原檢測陽性率極低。
因此，有學(xué)者提出假變應(yīng)原的概念。韓國學(xué)者通過食物激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)只有 1.1% 的慢性蕁麻疹患者表現(xiàn)出與食物激發(fā)有關(guān)系，食物過敏引起的慢性蕁麻疹很罕見。
國際有研究證實(shí)對于限制低假變應(yīng)原飲食對減輕慢性蕁麻疹有價(jià)值。另外有研究表明慢性蕁麻疹與青霉素過敏之間存在關(guān)聯(lián)。
過敏原檢測的事實(shí)與意義
（1）特應(yīng)性疾病中患慢性蕁麻疹風(fēng)險(xiǎn)比正常人高 2 - 3 倍；
（2）兒童蕁麻疹中特應(yīng)性疾病史更高（59.2%）；
（3）過敏原在急性蕁麻疹發(fā)病中可能有一定的作用；
（4）檢測陽性的過敏原（包括花粉、塵螨等）與慢性蕁麻疹的發(fā)病無明確直接關(guān)聯(lián)；
（5）過敏原檢測陽性與治療效果無關(guān)。因此我們應(yīng)該關(guān)注過敏原與慢性蕁麻疹的關(guān)聯(lián)性，而不是陽性率。
感染
感染與蕁麻疹的關(guān)系歷來是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。很多研究證實(shí)，控制牙齦感染可以有效控制慢性蕁麻疹。為什么牙齦感染可以引起蕁麻疹？
主要原因是牙齦感染后可以引發(fā)血液中的炎癥因子升高，從而促發(fā)炎癥，同時(shí)也可以促進(jìn)肥大細(xì)胞的活化。
寄生蟲感染也和慢性蕁麻疹有較高相關(guān)性，二者的關(guān)聯(lián)有很多機(jī)制研究，其中一個(gè)重要機(jī)制就是影響腸道的皮膚屏障，也同樣引發(fā)了機(jī)體的炎癥反應(yīng)過程。
感染與蕁麻疹的關(guān)系
（1）感染是誘發(fā)蕁麻疹的重要因素；
（2）通常急性感染觸發(fā)急性蕁麻疹，慢性感染引發(fā)的慢性炎癥可能是慢性蕁麻疹發(fā)病的基礎(chǔ)；
（3）病毒感染是急性蕁麻疹主要的誘因（特別是兒童）；
（4）大多數(shù)感染并非需要病因治療以控制蕁麻疹；
（5）幽門螺桿菌與蕁麻疹關(guān)系需要進(jìn)一步研究。
自身免疫
國際上將自身免疫性蕁麻疹分為兩大類：一類是針對 IgE 分子的自身抗體，第二類是針對 IgE 受體的自身抗體。兩種類型的自身免疫性蕁麻疹都存在自身免疫現(xiàn)象，這種自身免疫現(xiàn)象主要與甲狀腺自身抗體有關(guān)。
研究發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹患者中，甲狀腺自身抗體（TPO、TG）明顯增高。這些抗體不僅可以引發(fā)甲狀腺自身免疫過程，同時(shí)可以影響嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，從而引起炎癥的發(fā)生及發(fā)展。
慢性蕁麻疹與甲狀腺疾病事實(shí)與意義
（1）慢性蕁麻疹與 IgG 型抗甲狀腺抗體水平升高呈密切相關(guān)；
（2）相對于其他抗體，抗 TPO 更加常見；
（3）甲狀腺抗體升高在成人比兒童患者更常見；
（4）甲狀腺抗體陽性于疾病嚴(yán)重度、性別及自體血清試驗(yàn)（ASST）陽性反應(yīng)關(guān)聯(lián)性報(bào)道不一致；
（5）慢性蕁麻疹患者中甲狀腺功能異常發(fā)生率顯著升高，成人比兒童常見，女性比男性常見；
（6）發(fā)生甲狀腺功能疾病以甲減及橋本甲狀腺炎更常見；
（7）口服左甲狀腺素對控制慢性蕁麻疹有益，特別是發(fā)生甲亢患者；
（8）發(fā)生機(jī)制包括針對自身抗原、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體活化等。
維生素 D
（1）維生素 D 可以影響天然和獲得性免疫；
（2）維生素 F 缺乏在多種變應(yīng)性疾病中存在；
（3）慢性蕁麻疹存在血中 24-OH 維生素 D 缺乏；
（4）維生素 D 缺乏與病情輕重關(guān)聯(lián)；
（5）補(bǔ)充維生素 D 可以提高抗組胺療效。
其他
（1）合并癥的存在；
（2）凝血系統(tǒng)的異常激活；
（3）精神緊張；
（4）慢性炎癥；
（5）低皮質(zhì)醇水平。
慢性蕁麻疹發(fā)生是多種免疫和分泌因素活化，在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)變化的情況下，突破了一定的閾值，使肥大細(xì)胞活化，然后脫顆粒的綜合機(jī)制，稱之為「閾值學(xué)說」。
總體來講，慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制存在復(fù)雜性和異質(zhì)性，不同類型的蕁麻疹，不同的個(gè)體發(fā)生蕁麻疹的機(jī)制有差異。眾多因素都可導(dǎo)致肥大細(xì)胞「脆弱」。
因此可以針對包括慢性緊張或焦慮等病因進(jìn)行治療，同時(shí)更重要的是進(jìn)行抗組胺的藥物治療。
病因治療
（1）去除物理等誘發(fā)或觸發(fā)因素；
（2）治療抵抗患者：I 低組胺飲食或低假變應(yīng)原飲食；II 減輕精神緊張或壓力等；III 控制體內(nèi)慢性炎癥；IV 治療甲狀腺相關(guān)疾?。籚 補(bǔ)充維生素 D。
對癥治療——抗組胺療法
國際指南推薦第二代抗組胺藥作為重要首選。第二代抗組胺藥物除抗組胺作用外，對其他器官影響較小，一般不引起心臟和肝臟毒性。
盡管第二代抗組胺藥物有明確的效果，但僅能使 40%-60% 的蕁麻疹患者獲益，最高 70%。主要是由于慢性蕁麻疹體內(nèi)存在多種炎癥因子的表達(dá)，而且表達(dá)形式多樣。
同時(shí)發(fā)現(xiàn)急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹表達(dá)行為存在差異，所以臨床上可以看到某些急性蕁麻疹患者常規(guī)治療效果不佳，需使用激素。
組織中炎性細(xì)胞浸潤模式表達(dá)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在不同蕁麻疹中表達(dá)也有差異。因此在蕁麻疹對癥治療中，一方面要重視抗組胺效應(yīng)，同時(shí)要注意抗炎癥反應(yīng)。
如何提升抗組胺藥的抗炎效應(yīng)？首先要采用有明確抗炎效應(yīng)的抗組胺藥物，如咪唑斯汀，它可以通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少組胺的釋放，抑制中性粒細(xì)胞的游走，劑量依賴性地抑制嗜酸性粒細(xì)胞浸潤發(fā)揮明確抗炎作用，在慢性蕁麻疹治療過程中咪唑斯汀可以影響白三烯的代謝；
其次通過聯(lián)合抗組胺藥進(jìn)行治療，國際上推行增加抗組胺藥物劑量提升抗炎作用；再次還可以選擇雷公藤激素或奧馬珠單抗等藥物進(jìn)行抗炎?？傮w來說這些方案安全性逐級遞減，但療效逐級遞增。
對癥治療——非抗組胺藥物療法
非抗組胺藥物療法包括：糖皮質(zhì)激素、奧馬珠單抗、環(huán)孢素、白三烯受體拮抗劑、自體血清療法等。其中國際上以奧馬珠單抗最為風(fēng)靡，其療效及安全性都值得肯定。
特殊人群的治療選擇
兒童
由于第二代抗組胺藥物安全性也較好，目前在臨床上選擇常常不再受年齡限制。但如果治療效果不佳時(shí)，不能以加量作為首選，而應(yīng)采取更換抗組胺藥物，增加第一代抗組胺藥物或聯(lián)合用藥等方式。
孕婦
考慮到孕婦群體的特殊性，當(dāng)發(fā)生蕁麻疹時(shí)，應(yīng)積極采取抗組胺藥物治療，目前有證據(jù)推薦的抗組胺藥物主要為西替利嗪和氯雷他定，如無效可選擇更換藥物或聯(lián)合治療。
小結(jié)
（1）慢性蕁麻疹病因?qū)W決定病因?qū)W治療價(jià)值；
（2）抗組胺藥治療慢性蕁麻疹基本療法；
（3）針對慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性需不斷調(diào)整抗組胺藥治療策略；
（4）非抗組胺藥成為難治性蕁麻疹的選擇，但需注意藥物的療效-安全性平衡。
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