亞太財(cái)產(chǎn)保險有限公司
附加個人人身意外傷害醫(yī)療保險條款（2016版）
備案編號：（亞太財(cái)險）（備-醫(yī)療保險）【2016】（附）129號
第一條 附加合同的說明和構(gòu)成
亞太財(cái)產(chǎn)保險有限公司附加個人人身意外傷害醫(yī)療保險條款（以下簡稱本附加合同）為亞太財(cái)產(chǎn)保險有限公司各種個人人身意外傷害保險條款（以下簡稱主合同）的附加合同。
本附加合同依主合同投保人的申請，經(jīng)保險人同意而訂立。本附加合同作為主合同的組成部分，主合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止；主合同無效，本附加合同亦無效。本附加合同與主合同相抵觸之處，以本附加合同為準(zhǔn)；未盡之處，以主合同為準(zhǔn)。
第二條 受益人
除另有約定外，本附加合同的受益人為被保險人本人。
第三條 保險責(zé)任
在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受主合同約定的意外傷害事故，在中華人民共和國境內(nèi)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級以上（含二級）醫(yī)院診療所支出的、符合診療所在地社會基本醫(yī)療保險管理規(guī)定支付范圍和支付比例的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在扣除人民幣100元免賠額后，按90%的比例給付意外醫(yī)療保險金。意外醫(yī)療保險責(zé)任的免賠額和給付比例也可另行約定，并在保險單上載明。
被保險人若擁有公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險，則被保險人應(yīng)先行辦理公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，并在索賠時提供公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險相關(guān)報銷結(jié)算憑據(jù)或證明。保險人僅對被保險人支出的必要的、合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用中未報銷部分進(jìn)行賠償。
被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險以及各商業(yè)保險公司獲得的總醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償總額不得超過被保險人實(shí)際所支出的符合診療所在地社會基本醫(yī)療保險管理規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用金額。
保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負(fù)給付保險金的責(zé)任的期限，門診治療者自保險期間屆滿日起計(jì)算，以15日為限；住院治療者自意外傷害發(fā)生日起計(jì)算，以180天為限。被保險人因每次意外傷害事故所致的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以人民幣2000元為限。
被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金的給付之和以本附加合同約定的保險金額為限，累計(jì)給付的保險金達(dá)到本附加合同保險金額時，本附加合同保險責(zé)任終止。
被保險人如為在中華人民共和國境外（含香港、澳門、臺灣地區(qū)）就醫(yī)，本項(xiàng)保險責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用按照國內(nèi)保單簽發(fā)地相同治療的平均水平折算。
第四條 責(zé)任免除
一、原因除外
因下列原因造成被保險人支付醫(yī)療費(fèi)用的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：
?。ㄒ唬┩侗Ｈ说娜魏喂室庑袨?；
（二）被保險人任何故意的自傷行為或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；
?。ㄈ┮虮槐ｋU人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被殺害；
（四）被保險人妊娠（宮外孕）、流產(chǎn)、分娩、不孕不育癥（包括人工受孕、試管嬰兒等）、避孕及節(jié)育手術(shù)或由妊娠、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育所導(dǎo)致的任何并發(fā)癥；
（五）被保險人接受任何外科手術(shù)、內(nèi)科手術(shù)和內(nèi)科介入治療以及整容手術(shù)；
?。┍槐ｋU人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
?。ㄆ撸┍槐ｋU人未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療而導(dǎo)致的任何后果；
?。ò耍┤魏紊?、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；
?。ň牛┛植酪u擊；
?。ㄊ┍槐ｋU人因精神疾患導(dǎo)致的意外，包括但不限于癲狂（十一）細(xì)菌或病毒感染以及中暑、食物中毒、高原反應(yīng)猝死等因外界不良環(huán)境因素導(dǎo)致的任何傷害；
（十二）被保險人進(jìn)行潛水、滑水、滑雪、跳傘、滑翔翼、攀巖等探險活動導(dǎo)致的任何傷害；被保險人從事武術(shù)、摔跤、拳擊、特技、賽馬、賽車、特技表演等競技競速類對抗性運(yùn)動導(dǎo)致的任何傷害；被保險人參與任何職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動導(dǎo)致的任何傷害；
?。ㄊ┍槐ｋU人從事戰(zhàn)地記者、軍人、試飛、試駕、鋼鐵、采礦、挖掘、砍伐、建筑以及涉及高壓電、高處作業(yè)、易燃易爆品、腐蝕性化工原料、高速切割、高溫焊接等職業(yè)，在作業(yè)期間發(fā)生的任何意外傷害事故；
?。ㄊ模┍槐ｋU人接受外科整形、牙齒正畸、視力矯正或者任何非必要的醫(yī)療；
（十五）被保險人投保前已有殘疾的康復(fù)或治療；修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙等）；被保險人洗牙、潔齒、驗(yàn)光；
?。ㄊ┮话闵眢w檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理、按摩、推拿、針灸等物理治療或康復(fù)性治療以及心理或精神病治療；
?。ㄊ撸┍槐ｋU人患先天性疾病、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常；
（十八）被保險人在家庭病房治療或掛床住院治療等不屬于本附加合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄊ牛儆谥骱贤呢?zé)任免除的事項(xiàng)。
二、期間除外
被保險人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致支付醫(yī)療費(fèi)用的，保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：
?。ㄒ唬?zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；
（二）被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間；
?。ㄈ┍槐ｋU人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間；
?。ㄋ模┍槐ｋU人從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；
?。ㄎ澹┍槐ｋU人在禁止通行摩托車或電動助力車、汽油機(jī)助力自行車的區(qū)域或者時間段里，駕駛或乘坐摩托車、電動助力車、汽油機(jī)助力自行車期間，或者被保險人駕駛或乘坐未按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行注冊登記并申領(lǐng)號牌的摩托車、電動助力車、汽油機(jī)助力自行車期間；
?。┍槐ｋU人駕駛超過核定載重重量的機(jī)動車或者駕駛超過核定準(zhǔn)載人數(shù)的機(jī)動車（包括其他機(jī)動交通工具）期間。
?。ㄆ撸┍槐ｋU人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV陽性）期間。
?。ò耍儆谥骱贤呢?zé)任免除的期間。
若由于本附加合同中責(zé)任免除的情形導(dǎo)致的被保險人死亡，保險人將退還未滿期凈保費(fèi)。
第五條 保險金額
本附加合同保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本附加合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，不得變更。
第六條 保險費(fèi)
本附加合同保險費(fèi)依據(jù)保險金額與相應(yīng)保險費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收。投保人應(yīng)該按照合同約定向保險人交納保險費(fèi)。投保人若未按約定支付保險費(fèi)，則保險費(fèi)交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。
第七條 醫(yī)院治療
被保險人遭受本附加合同約定的意外傷害事故后，應(yīng)在二級以上（含二級）醫(yī)院治療，或在就近醫(yī)院搶救至病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入二級以上（含二級）醫(yī)院治療。否則保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任。
第八條 保險金申請
保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料或提供材料不全，導(dǎo)致保險人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
?。?）保險索賠申請書；
?。?）保險單原件；
?。?）受益人的戶籍證明或身份證明；與被保險人的關(guān)系證明；
?。?）二級以上（含二級）醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、診斷證明、病歷；
?。?）被保險人的戶籍證明或身份證明；
?。?）被保險人受雇單位或保險事故發(fā)生地管理部門出具的事故說明；
（7）投保人、被保險人或者受益人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；
?。?）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。
第九條 釋義
1、住院：指經(jīng)過醫(yī)生從醫(yī)學(xué)角度審慎客觀判斷被保險人病情，認(rèn)為被保險人病情嚴(yán)重到一定程度，已不可能繼續(xù)正常工作或?qū)W習(xí)，需要全天24小時停留在醫(yī)院進(jìn)行長期的臨床治療和護(hù)理。住院應(yīng)辦理完整的入院手續(xù)，且被保險人實(shí)際停留在醫(yī)院進(jìn)行治療，因此不包括急診留觀、掛床住院和家庭病床。
2、醫(yī)生：指符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的在院醫(yī)生（被保險人本人、配偶以及雙方直系血親除外）。
3、艾滋?。ˋIDS）：指獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。
4、艾滋病病毒（HIV）：指獲得性免疫缺陷病毒的簡稱。
5、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）：其定義按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)。若在被保險人的血液樣本中發(fā)現(xiàn)上述病毒或其抗體，則認(rèn)定被保險人己被艾滋病毒感染或患艾滋病。
6、搶救：指病人情況危急必須采取緊急醫(yī)療措施以避免出現(xiàn)死亡、殘疾等其他不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重狀況出現(xiàn)。記載醫(yī)生搶救過程的搶救記錄為病歷或病案資料中的重要組成部分。
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