今天與幾位產(chǎn)科和泌尿外科同行交流前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的急救止血措施。我曾經(jīng)在術(shù)中協(xié)助處理過兩例，患者均得以止血和康復(fù)。以下是與同行分享的搶救流程。
前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。
前置胎盤順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后，因為胎盤剖離面位于子宮下段或?qū)m頸，難以收縮止血。又因為宮頸位置深在，常規(guī)子宮縫合和經(jīng)陰縫扎也難以有效止血，所以一旦發(fā)生大出血，常難以處理。
一部分產(chǎn)婦的前置胎盤還可能侵蝕膀胱三角區(qū)，或者因為在妊娠過程中反復(fù)出血導(dǎo)致的宮頸周圍炎癥反應(yīng)也可以引起膀胱三角區(qū)和宮頸的粘連。這些繼發(fā)的改變可以導(dǎo)致止血術(shù)中膀胱、輸尿管、尿道內(nèi)口的損傷。
大出血泌尿外科處理的層面外科思路：
要求：保護(hù)泌尿器官，充分顯露宮頸和陰道上段，獲取止血。
1，建立泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)間平面，將需要保護(hù)的泌尿系統(tǒng)從生殖系統(tǒng)游離開。
2，處理宮頸段出血區(qū)。
3，重建泌尿系統(tǒng)。侵蝕的膀胱三角區(qū)可以切除，輸尿管可以再植，縮小的膀胱可以腸擴大。
手術(shù)流程：
1，產(chǎn)科醫(yī)生暫時止血。
2，泌尿外科醫(yī)生：
（1）雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎。沿腹主動脈下段觀察到腹主動脈分叉，裸化髂總動脈后可以看到并結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。
（2）縱剖膀胱。膀胱切口向后延至膀胱子宮返折部。
（3）雙側(cè)輸尿管置管。牽開膀胱切口，顯露膀胱三角區(qū)，看到輸尿管口后雙側(cè)輸尿管置管。
（4）從髂總動脈水平開始向腳側(cè)游離雙側(cè)輸尿管。建立輸尿管筋膜前平面，建立輸尿管筋膜后平面，向腳側(cè)達(dá)膀胱壁段入口。
（5）膀胱宮頸間平面建立。向前外側(cè)牽開輸尿管和膀胱三角區(qū)，看到膀胱壁與宮頸間平面，擴大膀胱三角區(qū)后壁與宮頸間平面，直達(dá)尿道內(nèi)口后方。如果三角區(qū)與宮頸粘連，可以繼續(xù)向尿道內(nèi)口后壁延長膀胱縱切口，以直視膀胱宮頸間平面。膀胱宮頸間平面的外側(cè)界是膀胱系膜（膀胱側(cè)韌帶），不應(yīng)切斷。
（6）將左右半膀胱輸尿管分別向兩側(cè)牽開，顯露宮頸和陰道上段。切除子宮。如果已經(jīng)切除子宮，此時可以方便縫合陰道上端切口。
（7）輸尿管測漏和修復(fù)：雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管美藍(lán)鹽水注射，觀察有無輸尿管行程漏口，有則予修復(fù)。輸尿管完好可以拔除輸尿管導(dǎo)管，否則可在修復(fù)輸尿管漏口后留置輸尿管導(dǎo)管或改置DJ管。
（8）膀胱修復(fù)和測漏。縫合膀胱后，經(jīng)尿管注入美藍(lán)鹽水100ml進(jìn)行膀胱測漏。
（9）保留尿管。膀胱造瘺管可選。置盆腔引流管。
（10）其他情況：
如果膀胱三角區(qū)受侵，須將受侵膀胱三角區(qū)切除，再行修復(fù)。 輸尿管末段有損傷時可以行再植術(shù)。 腸膀胱擴大術(shù)可選。除非切除膀胱過多，否則不需擴大。 雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎并不導(dǎo)致膀胱缺血。如果希望保留髂內(nèi)動脈血供，可以用血管吊帶或動脈夾臨時阻斷髂內(nèi)動脈，處理完宮頸和陰道上端出血后再松開阻斷測試是否需要永久結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如止血滿意，則可以不結(jié)扎髂內(nèi)動脈。
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