肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成為肝硬化。
臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75%以上有腹水部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致。
【臨床應(yīng)用】
唐氏應(yīng)用金甲五苓散治療肝炎后肝硬化腹水22例，取得良好療效?；痉剑杭?5g，雞內(nèi)金15g，郁金12g，茯苓25g，豬苓15g，白術(shù)12g，澤瀉10g，桂枝15g，丹參30g，澤蘭15g水煎服，1.5天1劑，1個(gè)月為1療程。治療結(jié)果：經(jīng)2~3個(gè)療程后，臨床治愈18例，占81.9%；顯效2例，占9.1%；有效1例，占4.5%；無效1例，占4.5%?？傆行蕿?7.7%。宋氏36等應(yīng)用茵陳五散、大黃?蟲丸治療肝硬化腹水42例，取得良好療效。69例患者，隨機(jī)將其分為2組。治療組42例，對(duì)照組27例?；A(chǔ)治療：兩組患者均給予低鹽半流質(zhì)飲食，禁酒，臥床休息，避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)；治療組藥物組成及用量：茵陳30g，桂枝6g，茯苓20g，白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓10g。每日1劑，水煎后分2次服；大黃?蟲丸，每次6g，每日2次，30日為1個(gè)療程，一般治療2個(gè)療程；對(duì)照組口服保肝藥，肝泰樂片0.1g，3次/天益肝靈片77mg，3次/天；利尿藥，氫氯噻嗪25~50mg，2次天，安體舒通20~40mg，2次/天，降低門脈壓，心得安10mg，3次/天，營養(yǎng)支持給予靜脈滴注多種氨基酸等，療程同治療組。治療結(jié)果：治療組顯效16例；有效19例；無效7例；總有效率83.3%；對(duì)照組分別為5例、10例、12例，總有效率55.5%。兩組相比，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，有明顯差異（P<0.05）。吳氏37等應(yīng)用五苓散和生長激素治療肝硬化頑固性腹水患者60例，取得較為滿意的效果治療方法：常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予五苓散辨證加減，1劑天，同時(shí)皮下注射生長激素8單位，1次/天，療程1個(gè)月。分別于治療前后檢查患者肝功能，B超觀察其腹水量。治療結(jié)果：治療1個(gè)月后，顯效16例，有效3例，無效13例，總有效率78.3%。 Child Pugh積分減少3分以上者30例，減少1~2分者22例，無變化者8例治療后肝功能的變化情況與治療前比較，P<0.01.馬氏38】用桃核承氣湯合五苓散治療肝硬化腹水38例，取得良好療效。將68例患者隨機(jī)分為治療組38例，對(duì)照組30例。對(duì)照組：低鹽飲食、休息，西藥常規(guī)服用維生素C、復(fù)合維生素B、肝泰樂等保肝藥，安體舒通20~40mg，每日3次，必要時(shí)靜脈推注速尿，每周靜脈滴注人血白蛋白10~30g；治療組：一般治療同前，同時(shí)口服桃核承氣湯合五苓散，處方：桃仁12g，大黃、桂枝、豬苓、澤瀉各10g，芒硝5g（化服），茯苓20g，白術(shù)15g，每日1劑，分2次溫服，并隨癥加減。兩組均在治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效，如有并發(fā)癥及時(shí)予以相應(yīng)處理。治療結(jié)果：治療組顯效30例，好轉(zhuǎn)3例，無效5例，總有效率86.8%；對(duì)照組顯效11例，好轉(zhuǎn)6例，無效9例，死亡4例，總有效率56.6%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。陸氏將五苓散與雞鳴散合用，治療氣郁水停，水聚氣滯的肝硬化腹水效果良好。治療方法：兩組患者均口服氫氯噻嗪50mg，安體舒通40mg，氯化鉀150mg，1日2次；肌苷片400mg，益肝靈片77mg，1日3次。治療組另加服五苓散合雞鳴散加味，每日1劑，水煎服。方藥：桂枝10g，白術(shù)15g，豬苓20g，茯苓30g，澤瀉30g，陳皮30g，檳榔30g，木瓜30g，紫蘇10g，吳茱6g，桔梗10g，生姜30g。兩組患者均連續(xù)用藥1個(gè)月。治療結(jié)果：治療組近期治愈32例，顯效12例，有效17例，無效8例，有效率88.3%。對(duì)照組近期治愈5例，顯效5例，有效2例，無效8例，有效率60%。兩組有效率比較有顯著性差異（P<0.05）。繆氏等應(yīng)用五苓散加味配合腹水超濾回輸治療46例肝硬化難治性腹水患者。
治療方法：一般治療限鈉，護(hù)肝降酶，血清白蛋白低于28.0g/L臨時(shí)補(bǔ)白蛋白。中藥治療五苓散加味?；痉綖檐蜍?0~30g，豬苓20~30g，炒白術(shù)15g，澤瀉20g，桂枝5g，車前子15~20g，黃芪15g，川芎15g，大腹皮20g。另根據(jù)肝硬化腹水辨證分型，氣滯血瘀型加柴胡10g，厚樸15g，澤蘭15g；脾虛氣虛型加黨參15g，當(dāng)歸15g；肝腎陰虛型加鱉甲15g，枸杞子15g。每日1劑配合腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療。治療結(jié)果：患者治療前后腹圍、24h尿量、體重、進(jìn)食量均有顯著性變化。
【病案舉例】
1.查某，男，65歲，1992年4月16日初診?；颊?個(gè)月前因感冒發(fā)熱，經(jīng)治療而感冒獲愈。后又出現(xiàn)右脅疼痛，脘腹脹滿，納差，雖經(jīng)中西醫(yī)治療，病情時(shí)輕時(shí)重，以后又漸見小便短少，脘腹脹大，在某醫(yī)院診為肝硬化合并腹水，遂給予保肝藥、利尿劑等治療。起初服藥后腹水可見消退，到后來服利尿劑已無效，特來求趙老診治。診見患者精神不振，面色晦暗無華，肚腹脹大，青筋隱隱可見，叩診有移動(dòng)性濁音，小便短少，大便溏薄，納差，四肢不溫，舌質(zhì)淡苔白滑，脈弦細(xì)。此乃脾腎陽虛，水濕不化所致。投以五苓散加味，處以桂枝10g，茯苓20g，白術(shù)12g，豬苓15g，澤瀉12g，大腹皮15g，赤小豆30g，玉米須30g，甘草3g，生姜皮15g服藥3劑，小便增多，腹脹亦減，照上方加山藥20g，再服6劑，尿量明顯增多，腹脹大減，以后在原方基礎(chǔ)上稍作加減，連服30余劑，腹水已消，飲食增加，惟右脅仍有隱痛，又予逍遙丸加鱉甲、龜板、雞內(nèi)金等調(diào)理之，經(jīng)月余而獲愈。隨訪2年，身體健康。292.鄭某，女，42歲，1998年10月5日初診。自述慢性乙肝病史8年，近1周來，因勞累出現(xiàn)腹部脹滿，納差，嘔惡，口苦，四肢困倦，小便少，舌苔薄膩，脈弦。查肝功：總蛋白61.4gL，白蛋白31.1g/L，總膽紅素44.79mol/L，直接膽紅素13.1umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶192U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶143.4U/L.B超提示：門靜脈內(nèi)徑16mm，肝硬化腹水。中醫(yī)診斷：水臌。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎，肝硬化腹水。辨證屬肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，水濕互結(jié)。治療宜疏肝和胃，活血軟堅(jiān)利水。方用柴胡五苓散加減：柴胡10，半夏10g，黃芩10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，炙鱉甲（先煎）15g，丹參15g，術(shù)10g，茵陳1g，5劑配合靜脈滴注白°：，蛋白、口服肝泰樂等藥。1998年10月10日二診：腹水有所消退，小便量增多，仍時(shí)有嘔惡，口苦，口干，不思飲食，舌脈同前。上方改豬苓15g，茯苓18g，再服5劑。1998年10月15日復(fù)診：納食增加，晚飯后腹脹，叩診仍有少量腹水，上方去桂枝、黨參，加澤蘭10g，?蟲6g，黃芪20g，5劑。上方加減調(diào)服兩月余，自覺癥狀基本消失。復(fù)查肝功：總膽紅素28.7μmolL，直接膽紅素4.2molL谷草轉(zhuǎn)氨酶7.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/，總蛋白74.6g白蛋白38.3g/LB超復(fù)查：腹水消失，門靜脈內(nèi)徑14mm，后以疏肝健脾，活血軟堅(jiān)湯劑，服用2個(gè)月后，繼配丸劑以善后。隨訪1年，病情穩(wěn)定1按：此例患者為慢性乙型肝炎、肝硬化腹水，其表現(xiàn)證侯為邪結(jié)少陽，膀胱氣化不利，故以柴胡五苓散加軟堅(jiān)散結(jié)之鱉甲；活血化淤之丹參；利濕退黃之茵陳；用少量桂枝以通陽化氣，后加大利水滲濕藥量，而獲效。
3.牛某，女，25歲，工人，1997年4月1日就診，腹脹納差，小便不利，大便溏瀉兩月余，有乙肝史現(xiàn)為肝硬化腹水，要求中藥治療。體檢：消瘦，面色黛青灰暗，鞏膜黃染，頸胸部可見蜘蛛痣，腹大如鼓，腹壁靜脈曲張如海蛇狀，腹水征陽性，肝脾肋下觸診不滿意，雙下肢呈指凹性浮腫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)無力。血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.2×102L，白細(xì)胞3.9×10L，血小板12.1×10/L；乙肝系列為大三陽，總蛋白65g/L，白蛋白30gL，球蛋白30g/L，麝香草酚濁度（+++，硫酸鋅濁度8單位。谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶63U/L，堿性磷酸酶110U/L彩色多普勒示符合肝硬化且有大量腹水。診斷：水臌（肝硬化腹水），治宜溫陽健脾，化氣利水，佐以活血化瘀。方藥：黨參30g，白術(shù)15g，茯苓30g，豬苓20g，澤瀉30g，桂枝8g，川厚樸10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，丹參15g，紅花6g，生姜4片，紅棗7枚。水煎服每日1劑。
服藥6劑后小便增加，腹脹頓減，納好，大便次數(shù)減少。守方不變加雞內(nèi)金20g，炒山藥20g，又服6劑，諸癥已減大半，但仍有少量腹水，效不更方，服藥20劑，再次來診，諸癥大減，繼服藥加鱉甲12g，另囑用小鯽魚、小茴香籽、茶葉熬湯服，以增加蛋白。2個(gè)月后來院復(fù)查，病已近愈，恢復(fù)工作。
吳某，男，41歲，1999年6月20日來診。自述乙肝病史10年余，1998年11月被診為肝硬化伴少量腹水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。半月前勞累后出現(xiàn)腹?jié)u大脹滿，下肢浮腫，納差腹脹，右脅部刺痛，面色漆黑，神疲倦怠，小便色黃量少大便先干后溏，脈緩，舌胖有齒痕，舌暗有瘀點(diǎn)，苔膩根稍黃。肝功能：總膽紅素54.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315U/L，白蛋白35gL，球蛋白33g/LB超提示：肝硬化，脾大伴少量腹水。予五苓散治療，10日后諸癥開始緩解，至2療程結(jié)束，患者諸癥皆消，肝功能恢復(fù)正常，白蛋白42gL，球蛋白29g/L.B超提示：輕度肝硬化，脾臟正常，無腹水，隨訪1年未復(fù)發(fā)365.某男，78歲，農(nóng)民，2003年10月1日就診?；悸愿窝?5年，2003年春經(jīng)CT檢查確診為晚期肝硬化腹水。曾在某醫(yī)院治療1個(gè)多月，病情沒有好轉(zhuǎn)，腹水加大。求中醫(yī)診治。診見舌苔白膩或白厚，舌質(zhì)淡偏胖，脈浮。證屬運(yùn)失健，氣化不行，水濕停滯。予五苓散加減：白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝、郁金各10g，大腹皮12g，阿膠16g，鱉甲18g.6劑后，腹水開始逐漸消減后用柴胡疏肝湯加減用藥20劑，腹水進(jìn)一步消退。改用八珍湯去生地、川芎、甘草，加蒼術(shù)、藿香、香附、焦山楂、川子生牡蠣澤蘭、鳥藥、佛手、青皮、枳殼、王不留行各10g，炙鱉甲18g，紅棗2枚用藥20劑后腹水消失，2004年1月5日，經(jīng)縣人民醫(yī)院檢查，乙肝5項(xiàng)指標(biāo)正常，肝功能恢復(fù)正常，B超示肝臟無器質(zhì)性病變。43按：五苓散系仲景方，源自《傷寒論》，功能利水化氣，健脾祛濕。本方所治范圍雖廣，但無非與水濕停滯有關(guān)。水濕停滯根源不外脾運(yùn)失健和氣化不行兩端，用澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，白術(shù)理脾祛濕，桂枝以溫命門之火，一助膀胱氣化，一助脾氣蒸騰，從而使水液升降順暢，自無停聚。運(yùn)脾治濕，化氣行水，機(jī)體之水濕去，而腹水之癥自除。
6.患者，女，64歲，初診：腹脹、腹水、下肢水腫，口千渴。
惡心少食，小便短少。苔黃膩，脈滑化驗(yàn)：總膽紅素24molL_，麝香草酚濁度11U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U/L,HBAg（+），總蛋白59g/L，白蛋白21g/L，球蛋白28g/L,AG：0.7/1診斷：肝硬化腹水。擬方：茯苓20g，白術(shù)10g，木瓜12g，木香15g，草豆蔻10g，大腹皮15g，厚樸12g，豬苓20g，澤瀉20，半夏12g，柴胡10g，藿香15g，黃連15g，郁金15g，甲15g，白花蛇舌草20g，甘草10g，5劑，水煎服。復(fù)診，惡心減輕，口不干，腹脹稍減，小便量多，苔黃膩減輕，繼上方加三棱12g、莪術(shù)2g，10劑，水煎服，三診：腹脹大減。上方繼服60余劑，患者恢復(fù)健康。
按：肝硬化腹水之證，是氣滯、血瘀、水停。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，脾健則肝愈，實(shí)脾飲合五苓散加減是健脾理氣利水之劑，而氣理則血調(diào)，使氣血水正常循環(huán)和運(yùn)行，而“肝硬化腹水”之氣滯血瘀水停焉有不愈哉。
7.劉某，男，24歲，工人。因腹部脹大如鼓兩月余于1997年5月16日就診。癥見：腹脹如鼓，食后尤甚，神疲乏力，納少，尿少，雙下肢腫，大便正常，舌偏淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。查體：神清，輕度貧血外觀，未見肝掌、蜘蛛痣，腹壁靜脈不怒張，腹部稍隆起，腹部叩診移動(dòng)性濁音（+），肝臟肋下未觸及，脾臟左肋下觸及約二指，質(zhì)軟，無觸痛，雙下肢壓之輕度凹陷。肝功能示：白蛋白41g/L，球蛋白31g/L，總膽紅素、直接膽紅素等均正常。辨證為肝郁脾虛血瘀。治以舒肝健脾利水，化瘀軟堅(jiān)。處方：柴胡10g，豬苓15g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，桂枝10g，丹參30g，赤芍15g，三七3g，鱉甲10g，術(shù)10g，生黃芪15g，生山楂20g，服方后癥狀漸減，尿量由每日800ml增至2200ml左右，治療2個(gè)月后諸癥消失，B超復(fù)查示腹水消失，脾臟回縮至左脅下3.2c，肝功能正常。以上方去生山楂，加黨參15g，再服2個(gè)月，病情一直穩(wěn)定，至今未發(fā)。58.許某，男，35歲，農(nóng)民，2003年4月29日初診。訴腹部脹大，下肢凹陷性水腫2月，加重3天。經(jīng)服利尿藥，腫消，但反復(fù)發(fā)，伴食少，乏力，小便少，舌暗淡，苔白，脈沉細(xì)。患乙肝病史3年。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+），尿膽原（+）B超示：彌漫性肝損傷；肝脾腫大；膽囊壁毛糙；小息肉。脈癥合參，證屬肝郁虛，氣滯水停。治以健脾利濕，化氣行水。方用五苓散加味。方藥：茯苓15g，澤瀉20g，白術(shù)15g，桂枝10g，豬苓15g，黃芪30g，白茅根30g，木香10g，砂仁10g，大腹皮20g。水煎服，每日1劑，連服1周，水腫大減，尿常規(guī)陰性。上方加減共進(jìn)10劑，癥狀消除。
按：毒邪人侵，阻滯經(jīng)脈，肝郁脾虛，脾虛生濕，氣機(jī)升降失調(diào)，氣、血、水互為因果?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！庇梦遘呱⒔∑⒗麧?，木香、砂仁行氣，有助于脾功能強(qiáng)健，健脾利濕以治本。加大腹皮行氣除脹以利水；黃芪利水消腫，配合白茅根入膀胱利水，作用更強(qiáng)，使邪有去路以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)，故能顯效。
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