寫在前面
這篇推送是繼清修老師和果老師在某QQ群里講課后，該群于2017年3月18日的另一次授課的講課稿。
此次授課的講者蘭姐是該群資深管理員，從年齡上講，是該群真正的老大，已經(jīng)從事透析護(hù)理及管理工作30余年，江湖上，我們尊稱她為“蘭姐”。
蘭姐的講課可以說(shuō)非常的接地氣，直接從多年的透析護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，從血管通路、血路循環(huán)、水路循環(huán)、透析器及凝血問題以及透析者的評(píng)估等多個(gè)角度闡述了臨床護(hù)士容易忽略或犯錯(cuò)誤的地方。
整個(gè)授課深入淺出，把深刻的道理講的大家都能很容易的聽明白，非常適合于廣大透析護(hù)理從業(yè)者進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。
由于種種原因，本應(yīng)當(dāng)兩個(gè)月之前就推送的此文一直拖到了今天，因此，必須向蘭姐本人及廣大群友致歉。
此外，該文的整理除了蘭姐本人的貢獻(xiàn)之外，群里現(xiàn)任群主愛多多以及管理員清修老師也做出了大量的工作。在此特向他們表示感謝。
好了，開課！
今天聽課的群友大多數(shù)來(lái)自于臨床一線醫(yī)護(hù)技工作人員，每天的工作圍繞透析機(jī)和患者，血透是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的科室，設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和體外循環(huán)的順利進(jìn)行需要醫(yī)護(hù)和工程人員有著高度的責(zé)任心和專業(yè)能力。
臨床許多問題的發(fā)生往往是因?yàn)槲覀儗?duì)專業(yè)知識(shí)掌握不牢，對(duì)操作規(guī)范的漠視和對(duì)設(shè)備的不熟悉，在此，我將臨床常見問題進(jìn)行匯總，和大家共同分析原因?qū)ふ医鉀Q方案。
通過此次授課期望能夠使得臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注細(xì)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，不斷提高，使患者受益。
PPT所羅列的內(nèi)容實(shí)際上是我們?cè)诿恳惶斓墓ぷ鬟^程中都應(yīng)該做到的。
我們每天面對(duì)的醫(yī)療儀器設(shè)備的運(yùn)用是否正常靈活，治療是否安全，是否能夠達(dá)到醫(yī)療目標(biāo)，完成治療任務(wù)，讓病人獲得很好的效果，這是非常關(guān)鍵的，所以在臨床中首先要熟悉設(shè)備，如同熟悉我們的手機(jī)后才能實(shí)現(xiàn)溝通的目的一樣。
護(hù)士是機(jī)器設(shè)備的主要操作者，規(guī)范操作是熟練使用機(jī)器的前提，那么對(duì)于設(shè)備來(lái)講，最規(guī)范的操作流程就是廠家安裝機(jī)器時(shí)附送的使用說(shuō)明書（設(shè)備操作手冊(cè)）
首先，透析管路安裝一定要正確。在臨床工作中常有設(shè)備預(yù)充自檢時(shí)出現(xiàn)報(bào)警，查找報(bào)警原因，發(fā)現(xiàn)竟然是管路安裝不到位導(dǎo)致的。
透析機(jī)會(huì)對(duì)一切危及生命或可能的危險(xiǎn)事件進(jìn)行危險(xiǎn)警示、潛在危險(xiǎn)警示的預(yù)警，設(shè)備不論是黃色警示燈還是紅色警示燈亮起，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該高度重視，不可以只消除報(bào)警而忽略警示的內(nèi)容，忽略報(bào)警的后果可能是非常嚴(yán)重的。
治療前、中、后的查對(duì)要嚴(yán)格，臨床上流于形式或走過場(chǎng)的查對(duì)不在少數(shù)，真正把三查七對(duì)落實(shí)下去，能夠有效的避免透析過程中出現(xiàn)的一些問題，比如透后血標(biāo)本未留、提前下機(jī)忘了靜脈用藥等等。對(duì)治療醫(yī)囑處置要及時(shí)，在這里重要的事情講三遍：查對(duì)，查對(duì)，真的查對(duì)?。?！
我們從事的是很精細(xì)的工作，要求自然就很高，防患于未然是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。等到出現(xiàn)問題再修正時(shí)可能會(huì)付出成倍的努力也不一定會(huì)有好的結(jié)果。
上圖涵蓋了血液透析治療所必需的物品，患者及其血管通路、血路循環(huán)路徑、物質(zhì)交換場(chǎng)所，只有通過它才能達(dá)到治療的目的和要求。
在治療過程中機(jī)器設(shè)備、體外循環(huán)的工作主體是缺一不可的，不管是哪種品牌的設(shè)備，操作原理和核心是共性的，是一樣的。
水處理系統(tǒng)和透析濃縮液系統(tǒng)，都牽扯到整個(gè)病人治療的安全性完整性，前期清修老師講過水處理系統(tǒng)，果老師也講過了循環(huán)系統(tǒng)。
今天主要討論與護(hù)理工作相關(guān)的內(nèi)容，主要是從血管通路、血路循環(huán)系統(tǒng)、物質(zhì)交換場(chǎng)所在出現(xiàn)的問題著手分析。
第一章：血管通路常見問題
血管通路是整個(gè)治療的第一要素，只有血管通路達(dá)到治療需要的流量，才能獲得較好的治療效果。
內(nèi)瘺方面臨床常見這樣的問題，穿刺順利，護(hù)士按醫(yī)囑調(diào)整血流量，泵管有時(shí)已經(jīng)在跳舞（抽動(dòng)明顯），還在不斷提高血流速度，靜脈壺出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，若此時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力，往往是會(huì)發(fā)現(xiàn)問題的，但臨床很多中心并不監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓或者說(shuō)護(hù)士根本就不知道動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義，因?yàn)橥费髁坎荒苓_(dá)到要求而出現(xiàn)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警的時(shí)候，反倒責(zé)怪機(jī)器不正常，報(bào)警頻繁。
上圖PPT就是針對(duì)前面講的為什么有時(shí)穿刺順利，血流速就是達(dá)不到要求。相信臨床像圖片中的內(nèi)瘺并不少見，包那么大，一針扎在上面，血流量應(yīng)該是很好的呀，那么到底是為什么會(huì)發(fā)生穿刺成功，流量卻達(dá)不到，或者流量時(shí)好時(shí)壞的現(xiàn)象呢？
在這張片子的左上，有個(gè)明顯提示，通路輸出端出現(xiàn)狹窄，血流量夠但是回流有問題，靜脈壓會(huì)高。下面那張圖，用筆標(biāo)出血管走向，尖端的地方有狹窄。
在左下圖，靠近左邊，離瘺口近處有狹窄，會(huì)出現(xiàn)什么問題，在右下圖可以看到，動(dòng)脈端瘺口后面有狹窄，血流量很難達(dá)到預(yù)期。
護(hù)士們表面上看不到狹窄，反而覺得穿刺很好，通路很好，可實(shí)際流量卻不好。隨著治療次數(shù)增加流量越來(lái)越差，
實(shí)際上應(yīng)該在初期及早干預(yù)，做血管檢查，及早解決問題。不能等到血管狹窄通道徹底閉塞或完全失功后，再去處理。
右上這張圖，大家可以看到狹窄部位在哪里，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？這個(gè)穿刺就是典型的區(qū)域穿刺導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，所以一方面它的血流量肯定會(huì)受到影響。另一方面如果發(fā)生出血，很難止血。
臨床上，護(hù)理人員應(yīng)該如何保護(hù)血管通路，延長(zhǎng)使用時(shí)限，是臨床工作的重點(diǎn)。
這張圖，告訴你如何去預(yù)防和糾正錯(cuò)誤的穿刺方法，保證血管通路的有效使用，穿刺位置可以規(guī)劃出多個(gè)穿刺點(diǎn)，避免局部假性血管瘤的形成。
當(dāng)病人需要來(lái)透析后，血管通路小組成員就要開始對(duì)其血管狀況、內(nèi)瘺位置、手術(shù)方式、血管充盈度，穿刺部位，穿刺區(qū)域劃分、止血方式等做好血管通路的評(píng)估，并持續(xù)評(píng)估。
血透室的護(hù)士人數(shù)較少，大家只要專心做到血管評(píng)估，保護(hù)血管通路延長(zhǎng)其使用壽命，避免不規(guī)范操作引起血管通路不佳或內(nèi)瘺過早失功。
右圖，中間胳膊的動(dòng)脈端和靜脈端分別有兩個(gè)小包，如果還是在小包處穿刺，很快就會(huì)出現(xiàn)假性血管瘤，兩個(gè)包之間的血管不再充盈而出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象，從圖中的小點(diǎn)可以看出，改用繩梯式穿刺方法，可有效避免假性血管瘤的發(fā)生。
對(duì)于這張圖，右下角模型圖，針對(duì)它，我們的進(jìn)針角度，如何區(qū)分動(dòng)脈和靜脈穿刺位置，中間的間距多少，怎么劃分才最佳，對(duì)此做好血管評(píng)估就能很好地利用有效的血管，避免假性血管瘤和血管狹窄的形成。
現(xiàn)階段由于各種患者的血管情況不一樣，會(huì)出現(xiàn)一些人造血管，人造血管的病人在逐年增加，那么怎么做好保護(hù)和穿刺，延長(zhǎng)其使用時(shí)間至關(guān)重要。
人工血管首次使用前要判斷血管狀況及走形，常見的人造血管多數(shù)是馬蹄形或叫做U形，肱動(dòng)脈出口端是穿刺的動(dòng)脈，回過來(lái)的右邊這端是靜脈，穿刺時(shí)要對(duì)應(yīng)規(guī)劃好，每次要避開同一穿刺點(diǎn)。
右圖的這個(gè)病人的瘺不錯(cuò)，血管走形也很好，缺點(diǎn)是止血帶扎得過緊，血流受阻，假如沒有及時(shí)穿刺，那么阻斷血流時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)對(duì)內(nèi)瘺口造成極大的影響。過大的壓力下穿刺，會(huì)造成血液瞬間噴出，造成污染。
對(duì)于血管通路除了流量不好，還常見什么問題呢？
其實(shí)還有一個(gè)最常見的問題。當(dāng)穿刺好了以后，在巡視過程中發(fā)現(xiàn)穿刺部位有滲血，順著穿刺針往外滲。
一般在什么情況下會(huì)出現(xiàn)？
臨床上往往很多年輕護(hù)士一怕穿刺不成功，二怕病人說(shuō)疼，遭到病人的呵斥，所以大多選擇在上次穿刺針眼處繼續(xù)穿刺，無(wú)形中增大了穿刺的針眼，而發(fā)生滲血，由于穿刺區(qū)域疤痕組織增生，肌肉和皮膚的回縮能力差，容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血的情況。
另外一種滲血是由于拔針方法不當(dāng)或拔針后處置不當(dāng)，其一壓迫拔針方式使血管受損面增大增加止血困難度，其二穿刺點(diǎn)的壓迫力度不夠，壓迫點(diǎn)跑偏，當(dāng)時(shí)雖沒見到有滲血，但下次來(lái)時(shí)可看到穿刺周圍有或大或小的淤紫，說(shuō)明血液滲到皮下了。
因此，掌握標(biāo)準(zhǔn)的拔針方法及按壓止血方法，切記是要按壓在血管穿刺點(diǎn)上。
穿刺點(diǎn)怎么判斷，評(píng)估患者穿刺處皮膚距血管的深度，進(jìn)針角度，進(jìn)皮膚和進(jìn)血管的角度（患者胖瘦，肢體是否有腫脹要考慮），我們通常是斜著進(jìn)針，進(jìn)血管的針眼是稍稍靠前的，所以壓迫點(diǎn)要比皮膚點(diǎn)稍稍靠前，以進(jìn)血管的點(diǎn)來(lái)壓，只要壓正了就不會(huì)出現(xiàn)滲血的現(xiàn)象。
血管通路方面，除了內(nèi)瘺，還有導(dǎo)管，提到導(dǎo)管大家都是比較頭疼的。
導(dǎo)管通路最常見的，就是抽不出來(lái)，但往里推很順暢，這是什么原因造成呢？
這種現(xiàn)象在文獻(xiàn)里叫回抽性堵塞，主要有兩大原因：首先是本身導(dǎo)管功能不良，導(dǎo)管放置后或間隔了幾天使用時(shí)出現(xiàn)回抽性堵塞，調(diào)整導(dǎo)管的位置和病人的體位后流量正常，或者在引血過程中所調(diào)整的血流速度有相關(guān)性，這種為導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象。
還有我們都不愿意看到的纖維鞘膜的形成，常發(fā)生在本來(lái)使用很好，過了十天半月，有的時(shí)間可能更長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象
對(duì)于纖維蛋白鞘，由于導(dǎo)管使用率的增加這個(gè)現(xiàn)象也在逐年增加，老年病人多，危重病人多，嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)了必須緊急透析，此時(shí)只能進(jìn)行插管治療，所以用導(dǎo)管的比例在增加，因此出現(xiàn)纖維蛋白鞘的比例也就在增加。
大家可以通過下圖看到纖維蛋白鞘是以什么形式出現(xiàn)的：
非常直觀地演示了纖維蛋白鞘形成的過程。
下一張圖片，大家就非常直觀地了解為什么會(huì)出現(xiàn)推進(jìn)去容易，抽出來(lái)困難的情況了，這種現(xiàn)象常常都是出現(xiàn)在動(dòng)脈端。
所以通過這張圖，可以看出，兩個(gè)箭頭往外出來(lái)推鹽水非常順利，往回抽吸時(shí)就把鞘膜整個(gè)都抽吸到導(dǎo)管上面了。
針對(duì)鞘膜，如何處理呢？經(jīng)常有這種現(xiàn)象，特別對(duì)于基層醫(yī)院或偏遠(yuǎn)醫(yī)院，大家可能會(huì)建議病人去大醫(yī)院看看。如果真的形成了纖維蛋白鞘，判斷之后，在大醫(yī)院也只能更換，否則治療沒法順利進(jìn)行。
原位更換新的導(dǎo)管，需要注意導(dǎo)絲穿透纖維蛋白鞘，否則可能會(huì)出現(xiàn)換了以后一樣抽不出來(lái)而推的進(jìn)去的現(xiàn)象。
這就是我們?yōu)槭裁丛趽Q管之前一定要先破壞纖維蛋白鞘膜。
導(dǎo)管在使用前一定要特別關(guān)注什么呢？
肝素鹽水和可能存在的血凝塊必須抽出來(lái)，基本上都會(huì)有血凝塊，血凝塊大小與導(dǎo)管的形狀、導(dǎo)管開口的位置及封管肝素濃度有相關(guān)性，不同品種的導(dǎo)管其動(dòng)脈端和靜脈端開口處會(huì)有不一樣。
因此導(dǎo)管使用時(shí)，一定要抽出封管液和可能的血凝塊，只能抽出，禁止往里推。
對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)血凝塊比較大或者血流量達(dá)不到需要的量時(shí)，采取溶栓。溶栓有兩種方式，一種是導(dǎo)管內(nèi)溶栓，一種是全身溶栓。溶栓用什么方式、什么藥物溶栓、藥物濃度、劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行。
下機(jī)后對(duì)于導(dǎo)管的護(hù)理必須嚴(yán)格按照靜脈置管的護(hù)理方式處理，用生理鹽水采用脈沖式方式?jīng)_干凈導(dǎo)管內(nèi)的血液后，按導(dǎo)管管腔容量，抗凝劑的劑量，依據(jù)患者的凝血狀況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整劑量，達(dá)到封管液的濃度。
清修老師：剛剛關(guān)于導(dǎo)管流量的問題，糾正一下：應(yīng)該是抽吸的時(shí)候，6秒鐘可順利的充滿20ml注射器（不是10ml），就是判斷是否能達(dá)到200ml/分的血流量。
關(guān)于纖維蛋白鞘包裹以后抽吸困難推注順利問題，還有一種就是推注不一定順利，前幾天群里有個(gè)老師發(fā)的臨時(shí)導(dǎo)管推注鹽水順著隧道口流出來(lái)，當(dāng)時(shí)懷疑是導(dǎo)管裂開，后來(lái)拔管以后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管完好，這個(gè)也有可能是纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管口，所以大家平時(shí)工作中要仔細(xì)判斷哪些是纖維蛋白鞘包裹靜脈回血口。
關(guān)于導(dǎo)管溶栓的方法介紹一種方法：輸液用三通在導(dǎo)管溶栓中的合理應(yīng)用，分別接鹽水和尿激酶注射器，利用負(fù)壓的作用交替注入藥物，比較安全。
愛多多：局部溶栓強(qiáng)調(diào)重復(fù)的必要性。臨床上曾經(jīng)觀察到，我們?cè)谌芩ǖ臅r(shí)候第一次注入尿激酶停留20到30分鐘后抽取并沒有血栓，但等到第二次藥物注入再抽取時(shí)才會(huì)抽出來(lái)血栓，考慮可能不同濃度劑量的尿激酶作用，有時(shí)第一次僅僅可能起到松動(dòng)的作用效果。
竹葉青：關(guān)于臨時(shí)導(dǎo)管抽吸建議采用20ml注射器或者20ml以上的注射器抽取，這樣才能保證你抽吸的力度達(dá)到，保證流量達(dá)到要求。
問:美麗心情：流量不好扎止血帶的位置在哪里才能避開再循環(huán)？
答：軍蘭老師：在動(dòng)靜脈之間扎止血帶，還不能太緊，這樣可以避免發(fā)生再循環(huán)。
問：芳柃軒：長(zhǎng)期導(dǎo)管形成纖維蛋白鞘可以連續(xù)做三次全身溶栓，可以嗎？如果溶栓以后流量好轉(zhuǎn)應(yīng)該怎么維護(hù)？
答：愛多多：溶栓主要針對(duì)新鮮血栓有效，已經(jīng)形成的陳舊性血栓及纖維蛋白鞘包裹嚴(yán)重的效果并不好。
第二章：血路循環(huán)
機(jī)器的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠時(shí)時(shí)刻刻監(jiān)測(cè)體外循環(huán)的安全性，如果有問題，機(jī)器的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)就會(huì)給出警示。
透析機(jī)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)傳感器以動(dòng)態(tài)的形式將動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、電導(dǎo)度等等展現(xiàn)在顯示屏上，以方便操作者的觀察與記錄，
護(hù)士要及時(shí)對(duì)各壓力動(dòng)態(tài)數(shù)值波動(dòng)范圍的變化加以分析，判斷體外循環(huán)管路的正確性，嚴(yán)禁擅自增大壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警范圍。
常有護(hù)士嫌機(jī)器總報(bào)警，不是去處理預(yù)警內(nèi)容，而是把壓力監(jiān)測(cè)安全值的范圍隨意增大，一旦體外循環(huán)壓力值發(fā)生變化機(jī)器不能及時(shí)發(fā)出警報(bào)，所產(chǎn)生的后果就比較棘手了。
對(duì)于壓力值得觀察很重要，需要實(shí)時(shí)觀察其變化，不能非等到報(bào)警再去處理。
舉例：一患者剛上機(jī)時(shí)靜脈壓波動(dòng)在100左右，治療1小時(shí)波動(dòng)在120左右，治療1.5小時(shí)后上升到200左右，由于靜脈壓是逐漸升高沒有超過報(bào)警界限，這個(gè)時(shí)候就需要考慮靜脈回路是否有問題，排查引起靜脈壓升高的因素及早去干預(yù)，而不是等到超高限報(bào)警了，再去處理，此時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，等待你的就是棘手的問題了。
如果你的設(shè)備能夠監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，建議你監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，動(dòng)脈壓不僅是監(jiān)測(cè)血流量，還能有效的避免血管內(nèi)膜受損，由于各種原因引起的血流量不足，靜脈壺看見負(fù)吸現(xiàn)象，內(nèi)瘺穿刺針很容易靠負(fù)壓把血管壁吸附在內(nèi)瘺針的斜面上，反復(fù)發(fā)生極易損傷血管內(nèi)膜。
對(duì)于體外循環(huán)常見靜脈壓突然降低，多見于血流量突然中斷，可能的原因，一種是血路管受壓或打折，或插管的病人躁動(dòng)而引發(fā)導(dǎo)管貼壁流量中斷，另一種情況是濾器凝血，濾器凝血會(huì)有靜脈壓先低后高報(bào)警的情況。
有一種問題要特別引起重視，對(duì)于無(wú)肝素治療或可疑出血減少抗凝劑應(yīng)用的，在這個(gè)過程中特別關(guān)注靜脈壺上段是否有血凝塊附壁， 如果有凝塊，要特別注意觀察，在有凝塊的狀況下，突然出現(xiàn)靜脈壓升高，有可能凝塊掉下堵住了靜脈壺內(nèi)濾網(wǎng)，需要采取的措施是旁路、降低血流速、打開快速補(bǔ)液口，回血查看靜脈壺內(nèi)凝快現(xiàn)象，更換靜脈管路繼續(xù)治療。否則停泵時(shí)間一長(zhǎng)靜脈壺及管路內(nèi)發(fā)生瀑布似的凝血。
再有一種，靜脈壓忽高忽低的現(xiàn)象，上下飄動(dòng)不穩(wěn)定，要注意壓力傳感器保護(hù)罩和監(jiān)測(cè)小管里是否有水，或者靜脈壺液面過高，監(jiān)測(cè)小管處有血液，時(shí)間長(zhǎng)了發(fā)生凝集，靜脈壓就會(huì)出現(xiàn)忽高忽低的現(xiàn)象。
透析機(jī)的自檢是對(duì)體外循環(huán)監(jiān)測(cè)的安全保障，在上機(jī)之前檢測(cè)設(shè)備功能是否完好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，確保治療安全。有時(shí)自檢時(shí)碰到報(bào)警，覺得可以消除報(bào)警就沒事，結(jié)果進(jìn)入治療后，出現(xiàn)報(bào)警的狀況，無(wú)法正常治療，無(wú)形中增加了大量的工作。
因此在自檢過程中機(jī)器出現(xiàn)警示，首先解決問題，才能繼續(xù)進(jìn)行下一步。
一定記?。?strong>機(jī)器自檢是保證醫(yī)療安全，同時(shí)保證每位操作者安全。
血路密封自檢，可以有效地避免上機(jī)后從血路循環(huán)的各個(gè)連接處發(fā)生嚴(yán)重漏血現(xiàn)象，如果在血路密封自檢不通過，說(shuō)明血路循環(huán)的連接處不嚴(yán)密，存在可能漏血進(jìn)氣的風(fēng)險(xiǎn)。
第三章：水路循環(huán)
透析治療最根本的是透析用水，大多數(shù)醫(yī)院用的A液B粉，冬天配比透析液很關(guān)鍵，溫度、時(shí)間的問題，配置B濃縮液時(shí)嚴(yán)格按照透析液廠家規(guī)定的溫度和時(shí)間。
對(duì)于機(jī)器使用年限長(zhǎng)的，電導(dǎo)度是否有漂移現(xiàn)象要注意，建議每半年做一次定標(biāo)和調(diào)校，對(duì)O形圈要定時(shí)更換，防止漏氣。
電導(dǎo)度間接體現(xiàn)的鈉離子濃度，但它又不是鈉離子濃度，利用電導(dǎo)度來(lái)防止透析液成分出現(xiàn)問題，比如AB濃縮液位置放反了，自檢肯定不通過，機(jī)器報(bào)警。
對(duì)于水路循環(huán)最常見的故障我們要認(rèn)真排查，確保治療的安全性：電導(dǎo)度或高或低，可能是AB液吸管放錯(cuò)，AB濾網(wǎng)堵塞，有的機(jī)器比較用的時(shí)間久了，溫度補(bǔ)償出現(xiàn)問題，還有電導(dǎo)度間歇性報(bào)警，可能是AB液吸管漏氣，O型圈的磨損，因?yàn)橛泻芏嗟胤經(jīng)]有專職的工程師，由護(hù)士或醫(yī)生兼職，所以對(duì)機(jī)器維護(hù)保養(yǎng)不能夠到位，對(duì)濾網(wǎng)清洗、O型圈的更換和機(jī)器管道檢查欠缺，如果有工程師就能夠能定期對(duì)機(jī)器維護(hù)保養(yǎng)，確保治療安全。
如果多臺(tái)機(jī)器出現(xiàn)電導(dǎo)度報(bào)警問題，要檢查透析液的配比問題，水和透析粉的用量是否正確；對(duì)于電導(dǎo)度還有一個(gè)問題，如果電導(dǎo)度沒有報(bào)警，但是在這臺(tái)機(jī)器治療的病人都出現(xiàn)口渴的表現(xiàn)，就要檢查這臺(tái)機(jī)器的電導(dǎo)度傳感器是否出現(xiàn)問題，使實(shí)際值和顯示值出現(xiàn)差別。
問：陶鏡嵐：請(qǐng)問45度熱水溶解AB粉 容易堵機(jī)器細(xì)菌濾過器的原因是什么？
答：清修老師：碳酸氫鹽的溶解度，以及分解成碳酸鹽和二氧化碳等原因，造成透析液中碳酸鈣等堵塞細(xì)菌過濾器。
第四章：透析器及凝血問題
透析器常見問題：
1.沒有按照規(guī)范操作排氣，透析器里面有白有紅。
2.靜脈壺內(nèi)可見沫沫氣泡，絕對(duì)是透析器預(yù)充排氣不徹底。
3.透析器端蓋處的墊圈不在崗位，端蓋未擰到位，預(yù)充時(shí)觀察仔細(xì)可發(fā)現(xiàn)有鹽水從端蓋處滲漏，一定要查找原因，解決問題以后再上機(jī)，避免上機(jī)后血液滲出。
4.護(hù)士巡視過程中發(fā)現(xiàn)透析器有黑色條紋，尤其是無(wú)肝素的治療病人，這一定是凝血發(fā)生。
5.對(duì)于不同機(jī)器要清楚旁路和透析器的連接方向，以免發(fā)生同向，影響清除率。
透析器的預(yù)沖存在七大誤區(qū)：
在工作中避免發(fā)生這些誤區(qū)，把透析器充分的排凈空氣，透析膜充分的濕化，有效的避免濾器凝血和濾器的血膜反應(yīng)。
體外循環(huán)凝血的現(xiàn)象的原因：我們正常人的血管內(nèi)壁本身帶有抗凝血系統(tǒng)，但是對(duì)于穿刺針，導(dǎo)管，循環(huán)管路，透析器的纖維膜等都不具有血管內(nèi)壁樣的抗凝血系統(tǒng)，如果預(yù)沖不到位血液發(fā)生容易粘附，所以要規(guī)范預(yù)沖。
有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壺里有黃色或白色的東西附著，這些是纖維蛋白、脂質(zhì)顆粒附著等原因引起的，這些會(huì)加速透析器纖維粘附發(fā)生凝血。
體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素：
操作過程中引起凝血的因素：
1.透析器的預(yù)沖：規(guī)范預(yù)沖充分濕化，肝素泵管的沖洗。
2.抗凝劑的應(yīng)用：首劑不足多發(fā)于新的患者，下機(jī)后觀察透析器的凝血等級(jí)，告知醫(yī)生，便于下次調(diào)整肝素量。
3.血管通路：導(dǎo)管抽吸一定要保證流量充分，6S能快速抽出20ML血液,這個(gè)速度說(shuō)明血流量合適，一定要先把導(dǎo)管位置調(diào)整好，流量合適后再引血上機(jī)。
4.內(nèi)瘺血流量不好，止血帶扎在靜脈上端容易造成再循環(huán)，血流量不足頻繁停泵易造成凝血。
觀察體外循環(huán)凝血征象：
第五章：透析者的評(píng)估
上機(jī)引血速度的評(píng)估：
引血速度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響很大，上機(jī)引血速度大多數(shù)都是100ml/Min，引血速度快病人會(huì)出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，憋氣等表現(xiàn)，因此，引血速度因人而異。
治療過程的評(píng)估：
1.觀察穿刺部位有無(wú)滲血。
2.合理選擇內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，繩梯式穿刺，避開上次的穿刺部位。
3.對(duì)消瘦營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚彈性差、老年人、糖尿病病人等絕對(duì)不能定點(diǎn)穿刺。
4.對(duì)不配合的病人要用約束帶固定肢體，避免跑針。
治療結(jié)束前的評(píng)估：
1常見事件：下機(jī)后發(fā)現(xiàn)未留取標(biāo)本、未注射促紅素等藥物、拔針次序不正確、回血時(shí)未將血流速降低、靜脈推注藥物速度過快等，這些偶爾會(huì)有，體現(xiàn)出來(lái)的是護(hù)士責(zé)任心的問題。
2.預(yù)防：下機(jī)時(shí)注意查看醫(yī)囑有沒有藥物或者血標(biāo)本的采集；對(duì)流量不好動(dòng)靜脈反接的病人，要注意動(dòng)靜脈拔針的順序；回血下機(jī)按照操作規(guī)程，避免流量未降低造成病人急性肺水腫；下機(jī)的藥物注射一定要在下機(jī)以后回血的時(shí)候進(jìn)行注入，并且速度要慢。
總結(jié)：
機(jī)器要熟悉，操作要規(guī)范，安裝要正確，預(yù)警一定要關(guān)注，并且要嚴(yán)格的查對(duì)。
在治療過程中的巡視要仔細(xì)，處置要及時(shí)，預(yù)防是我們所有醫(yī)護(hù)工作者的必須學(xué)會(huì)的，必須關(guān)注的。
只有提前做好預(yù)防才能避免在工作中出現(xiàn)不必要的問題，保證治療的安全，同時(shí)也是保護(hù)我們每位醫(yī)護(hù)工作者的安全。
愛多多：關(guān)于上下機(jī)引血回血的速度，SOP是根據(jù)一般患者情況來(lái)制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，100ml/min，而在臨床實(shí)際工作中，一定要根據(jù)患者情況來(lái)個(gè)體化設(shè)定。平穩(wěn)、安全渡過透析治療最關(guān)鍵的兩個(gè)時(shí)段。
上機(jī)后即刻出現(xiàn)的憋氣胸悶心慌等情況，還是請(qǐng)廣大醫(yī)護(hù)工作者思索一下是否我們過于機(jī)械的執(zhí)行，而忽略的很多存在的風(fēng)險(xiǎn)。
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