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    主訴：右側(cè)睪丸腫痛2月余。

    現(xiàn)病史：患兒父母代訴2月前無明顯誘因患兒出現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹而疼痛，行走受限，精神稍憊，無發(fā)熱畏寒，縣醫(yī)院診斷為“睪丸鞘膜積液”，諸治乏效，今來就診?？滔掳Y見：右側(cè)睪丸腫脹而疼痛，行走受限，精神稍憊，食納尚可，肢涼欠溫，大便正常，小便清長，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)沉。

    ?？茩z查：可見右側(cè)陰囊腫大，皮色稍為光亮淡紫，皮溫較低，有觸痛，透光試驗(yàn)陽性，右側(cè)陰囊內(nèi)可捫及囊狀物，呈球形，表面光滑。左側(cè)陰囊正常。

    輔助檢查：血常規(guī)正常，陰囊彩超提示右側(cè)睪丸鞘膜積液， 大小為4 cm × 3 .5cm × 4.5 cm。

    西醫(yī)診斷：右側(cè)睪丸鞘膜積液

    中醫(yī)診斷：水疝（寒凝肝經(jīng)證）0 P" \  J% U3 A
辯證分析

從肝經(jīng)寒凝、陽氣不化水液治，投當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合五苓散加味：當(dāng)歸10桂枝10赤芍10吳茱萸10紅糖20（兌服）澤瀉15炒白術(shù)10豬苓10茯苓10烏藥5小茴香5橘核10檳榔5生黃芪15炙甘草5生姜10片大棗5枚：10劑，每劑煎二次，約得藥液500-600毫升，每隔四小時一次，晝?nèi)挂?，日分四次，每次服藥?50毫升左右加20度米酒2小匙，和之溫服。

二診：2016年2月10日：上述藥服完10劑，腫痛減輕過半，甚以為喜。因春節(jié)期間未難面診，遂原方再服10劑，患側(cè)睪丸腫脹消失，皮色紅潤而嫩，行走自如，而且食增神振，活動自如，二便調(diào)和，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)沉，予當(dāng)歸四逆湯合暖肝煎治之：當(dāng)歸10桂枝10赤芍10澤瀉10炒白術(shù)10豬苓5茯苓10黨參10吳茱萸10紅糖20（兌服）枸杞5上肉桂粉1克（沖服）烏藥2.5沉香2.5（后下）炙甘草5生姜8片大棗4枚：10劑，每劑煎二次，共取藥液500-600毫升，分成三等分，每天早晚各服150-200毫升，加30度左右米酒2小匙和之溫服。10劑服15天。

2016年盛夏信息告：藥后病愈，復(fù)查陰囊彩超提示雙側(cè)陰囊未見明顯異常。6 j+ n/ j- ?) ^! l: |2 D% S
病例分析
１、當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯：原文載“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之；若其人內(nèi)有入寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸和生姜湯”（351條）。乃厥陰肝寒而致外有手足減厥冷，內(nèi)有久寒疼痛之方?！皟?nèi)有久寒”：是承接上一條，指冷積之心胸脅腹疼痛，或疝瘕作痛，或睪丸腫痛，或偏頭痛等。由于男性內(nèi)外生殖器包括睪丸肝經(jīng)所主，所以少腹、會陰、睪丸、陰莖等作痛，只要證屬厥陰血虛有寒，則正是本方所主。當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)養(yǎng)血，治血虛寒凝肝脈的基礎(chǔ)方。桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草即成當(dāng)歸四逆湯；若厥陰肝寒日久，寒痛不除，則再加吳茱萸和生姜，即成當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 與四逆湯、四逆散相比，本方之溫經(jīng)以漸通肝脈為主，且在溫經(jīng)之時猶能養(yǎng)血，其治以肝血不足，寒滯肝脈為其主證。本案主癥為厥陰肝脈近過之睪丸腫脹，故屬肝經(jīng)病變；捫之稍痛不熱，又屬寒凝經(jīng)脈，而舌淡苔白又為血虛有寒之象，故屬乃典型的厥陰肝寒血虛之證。因其腫痛二個月，亦屬“久寒”之類，故用當(dāng)歸四逆加吳茱萸和生姜湯。本案用本方有二點(diǎn)值得總結(jié)：

（１）煎煮服用當(dāng)歸四逆中吳茱萸生姜湯必須按仲景原方要求，效果始佳。原文載“以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服”。用清水600毫升加米酒600毫升，即水與酒共1200毫升，最后煮成500毫升，分5次服用，即每次服100ML。煎服特點(diǎn)一是加一半清酒煎服?！秱摗饭灿袃墒追接们寰浦笏帲环绞蔷母什轀?，另一方便是本方。加清酒目的是加強(qiáng)全方益氣血、溫陽氣、通經(jīng)脈的作用，從而應(yīng)對“久寒”之痛，筆者常用黃酒或客家米酒代替之，以酒精度20-30為佳，煎煮不便時，服時加2-4匙酒兌服也可。從完整的組方來看，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯不僅是在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上加了吳茱萸和生姜二藥，而且加了清酒同煎和分次頻服。

（２）重用吳茱萸和生姜，并要加二倍吳茱萸的紅量用量兌服。吳茱萸辛苦有小毒，既散寒溫肝，又疏肝下氣，可謂肝經(jīng)寒凝氣滯的之要藥。但易耗氣動火，引發(fā)頭昏發(fā)瘡，惡心欲吐，不宜久服與多服，正如《本草逢源，卷三》說“茱萸善上，故服茱萸者，有沖膈、站眼、膠發(fā)、咽痛、動火發(fā)瘡之害”。然究仲景此方用此藥，唯有此方用量最重，達(dá)二升達(dá)48克；唯其如此才有溫降肝氣的作用。如何制約其副作用，仲景出招是用其半量的生姜半斤約24克，如此既能制約吳茱萸的峻性，又能增強(qiáng)吳茱萸溫肝散寒，和胃降逆反作用。但此兩藥相伍，口感苦辣難耐，有些病人難以接受，筆者采彭堅教授經(jīng)驗(yàn)，兌服其二倍的紅糖，則既保持其藥性，又改善其口感，還有補(bǔ)血溫陽散寒的作用，臨床服藥腑從性和療效明顯提升。

２、五苓散：五苓散溫陽化氣，氣化則能蒸水，此其所以用桂枝；而淡滲利水是治療水腫的基本治法，此所以用二苓澤瀉也；然其水之制在脾，健脾可以制濕，此所以用白術(shù)也。睪丸腫脹不熱有涼氣透出，陰水凝聚也。當(dāng)溫之、化之、利之，不去則腫去痛消。而且選五苓散還有口感不苦，易于久服。二診以后加人參，取方“春澤湯”，加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾、溫陽化氣的作用。

３、暖肝煎：張景岳之方，也是治肝寒血虛之如疝脅睪丸寒痛之方，與當(dāng)歸四逆湯同中有異的是，其有溫補(bǔ)肝陽和理氣行滯的作用。肝體陰用陽，如果說肝陰不足會致肝氣過用，導(dǎo)致疝脅等肝經(jīng)所過部位疼痛，如一貫煎即是；則肝陽不足會致肝氣不用，同樣地導(dǎo)致疝脅等肝經(jīng)所過部位疼痛，如本方即是。一陰虛有熱，一陽虛有寒，恰成對陣之方。本案在睪丸局部水腫基本消除之后，合用于當(dāng)歸四逆加吳匠茱萸生姜湯，兩方相須，溫肝暖肝、養(yǎng)血補(bǔ)肝作用疊加，而行滯作用得以補(bǔ)充，防患于未然也。

（１）龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）：肝經(jīng)實(shí)熱或濕熱，少腹引控睪丸而痛，偏墜痛脹，或少腹痛；　

（２）少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）：肝經(jīng)血寒瘀血，少腹引控睪丸而痛，偏墜痛脹，或少腹痛；

（３）天臺烏藥散（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）：肝寒氣滯之小腸疝氣，少腹引控睪丸而痛，偏墜痛脹，或少腹痛；

（４）橘核丸（《濟(jì)生方》）：肝郁痰瘀氣滯；睪丸腫脹偏墜，或堅硬如石　，或痛引臍腹的痜疝；

（５）當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：血虛肝寒之少腹疼痛，睪丸痛；

（６）暖肝煎（《景岳全書》）：肝陽不足肝氣郁結(jié)之睪丸冷痛，或脅腹疼痛；

（７）一貫煎（《續(xù)名醫(yī)類案》）：肝陰不足肝氣郁結(jié)之睪丸疼痛，或脅腹疼痛；

（８）調(diào)肝湯（《傅青主女科》）：肝腎精血不足肝氣郁結(jié)之睪丸疼痛，或脅腹疼痛；

（９）艾附暖宮丸（《沈氏尊生》）：肝腎虛寒、血虛氣滯之睪丸疼痛，或脅腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等；

（１０）溫經(jīng)湯（《金匱要略》）：肝腎虛寒，氣血虧虛夾瘀之睪丸疼痛，或脅腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等；

（１１）溫經(jīng)湯（《婦人良方大全》）：肝腎氣血不足夾瘀之睪丸疼痛，或脅腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等。
跟師體會

   1.睪丸鞘膜積液是兒科常見疾病，多數(shù)為單側(cè)性。表現(xiàn)為陰囊腫大，偏墜一側(cè)，觸之陰囊內(nèi)有光滑的腫物，多數(shù)為卵圓形，腫脹嚴(yán)重時，陰囊光亮如水晶，墜脹不適。由于右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚，鞘狀突閉塞延遲，故右側(cè)伴發(fā)腹股溝斜疝較多。先天性水疝在平臥時擠壓積液，可使之逐漸縮小，甚至完全消失。原發(fā)性水疝的陰囊皮膚正常，積液張力較大。繼發(fā)性水疝積液張力不大，比較柔軟。外傷引起者，有明顯的外傷史，伴有睪丸腫痛。睪丸鞘膜積液因積水圍繞睪丸，在患側(cè)不能觸及睪丸或附睪，只能摸到一個腫物；精索鞘膜積液時，可觸及睪丸，在睪丸之上只有腫物；陰囊或精索部發(fā)現(xiàn)有無痛無熱的囊性腫物，透光試驗(yàn)陽性，穿刺可抽到液體。長期慢性鞘膜積液因張力大而能引起睪丸萎縮，如果積液嚴(yán)重，影響雙側(cè)睪丸，可能影響患兒將來的生育能力。對于小兒鞘膜積液，應(yīng)該及早治療。對于小兒睪丸鞘膜積液目前西醫(yī)臨床多采用手術(shù)治療，如鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、穿刺抽液等，但手術(shù)往往給患兒帶來痛苦并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時行小兒鞘膜積液手術(shù)較為困難，首先手術(shù)必須全身麻醉，風(fēng)險相對較大，加之患兒還未完全發(fā)育，各部位器官和組織都較細(xì)微，輸精管、精索動脈等又極易受到損傷，如損傷不僅影響到患兒以后的生育，而且術(shù)后可復(fù)發(fā)，所以中醫(yī)治療本病有一定優(yōu)勢。

2.睪丸鞘膜積液屬中醫(yī)“水疝”范疇，最早記載于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“故飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)蘊(yùn)，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能?！保赋隽怂薜呐R床表現(xiàn)與病因病機(jī)，而《儒門事親》：“水疝，其狀腎囊腫痛，陰汗時出，或囊腫而狀如水晶、或囊癢而燥出黃水、或少腹中按之作水聲，得於飲酒醉酒使內(nèi)過勞汗出，而遇風(fēng)寒濕之氣聚於囊中，故水多令人為卒疝?！?，首次提出了“水疝”病名，并對臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)做了進(jìn)一步闡述。后世醫(yī)家認(rèn)為本病多因先天不足，腎的氣化不利，水液下注而成，又因脾胃虛弱，津液健運(yùn)失司，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，水濕循肝經(jīng)積聚于陰器而成，與肝脾腎三臟關(guān)系密切，治以除濕利水為準(zhǔn)則。

3.曾教授認(rèn)為水疝的關(guān)鍵病機(jī)是水濕循肝經(jīng)積聚于陰器，故利水滲濕是本病的基本治法，結(jié)合癥候“無發(fā)熱，肢涼欠溫，大便正常，小便清長，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)沉?！保慌珊?，當(dāng)選用五苓散溫陽化氣，淡滲利水。而寒凝肝經(jīng)，四肢不溫，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯正對病機(jī)，故能收效顯著。水疝相當(dāng)于局部的囊狀水腫，臨床上治療水腫病常常加用活血藥，行氣藥，這是為何?因津血同源，水血同源，血行則津行，津行則水行；氣為血之帥，氣行則血行，血行則水行。本案五苓散利水，當(dāng)歸四逆湯活血，暖肝煎則行氣，可謂治療水腫的典范。

  (本案為王醫(yī)師整理)

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