20、太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯方
桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草三兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加附子。將息如前法。
條文中描述了這么一種情景，得了外感太陽病，汗出多了，不管是這個(gè)病本身造成的汗多，還是藥吃錯(cuò)造成的發(fā)汗過多，反正出現(xiàn)了遂漏不止的多汗癥狀、怕風(fēng)、小便困難，肢體變得緊張、無力，屈伸不便。
以方測證，咱們先看這個(gè)方子，理解了方子之后，用方子反過來推這是個(gè)什么問題。這是以方測證研究傷寒論的常用方法之一。因?yàn)楹芏鄺l文交代太簡單，所以必須用以方測證來研究。
桂枝加附子湯方，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加炮附子一枚。桂枝湯的功效是增加營衛(wèi)的津液與陽氣的溫?zé)幔@股得到增強(qiáng)的津液與陽氣的溫?zé)嶂?，既可以修?fù)中焦脾胃，也可以修復(fù)太陽、陽明。在此基礎(chǔ)上加一枚炮附子，炮附是大熱溫陽之藥。這么組合使用就知道本方更偏重于恢復(fù)太陽的陽氣溫?zé)嶂?。在調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，大幅增加體表的陽氣溫?zé)嶂ΑＳ纱丝芍?，條文中描述的各類癥狀，一定是以傷陽為主、傷津液為輔。
先有了這種結(jié)論，再通過結(jié)論反過來觀察條文中的癥狀、解釋這些癥狀、還可以進(jìn)一步推演條文中并沒有明示的癥狀。
先看一下條文中的癥狀：
外感太陽病，汗出的特別多，遂漏不止的出汗；
之后出現(xiàn)了怕風(fēng)，怕風(fēng)說明傷陽了；
小便難，陽氣是有推動(dòng)的力量，如果溫度太涼，熱量不夠，就會形成寒凝之勢，凝固住了，就會影響這股推動(dòng)之力。這很好理解，天冷的時(shí)候，人都會覺得身上緊張、不暢。所以此處的小便難有兩種可能性，第一種是因?yàn)闇責(zé)彡枤獠粔蛟斐傻耐苿?dòng)力不夠，小便顯得無力困難；第二種可能性是因?yàn)楹钩鎏?，津液受損，小便無源，這兩種可能性都有。從條文的語境來說，第一種陽氣受損出現(xiàn)的小便難，更符合本條的語境。但是一定要考慮到汗出太多造成傷津液的小便無源的小便困難，別忘了桂枝湯中的芍藥、甘草、大棗都有滋陰、養(yǎng)陰的作用。
四肢微急，難以屈伸，肢體感覺到有一些無力、乏力，還有略微的緊繃、緊張之感?！拔⒓薄倍皇蔷屑?，所以輕微的緊張。后面的條文將會講到四肢拘急的條文癥狀。津液傷的特別嚴(yán)重會出現(xiàn)四肢拘急，筋肉緊張、拘急、僵硬。而本條以傷陽為主，傷陰為輔，所以是微急，這個(gè)“微”也有無力的意思。因?yàn)闊o力緊張、所以難以屈伸，活動(dòng)不便。
在臨床運(yùn)用癥狀鑒別上注意把握幾點(diǎn)：
有惡寒癥狀，條文中用惡風(fēng)來表示。惡風(fēng)比惡寒輕一點(diǎn)。風(fēng)吹著的時(shí)候會覺得冷，不吹的時(shí)候冷的不明顯。
有汗，脈象一定比桂枝湯的浮緩之象更虛弱，因?yàn)橐呀?jīng)比桂枝湯更進(jìn)一步傷到了陽氣和津液。
從脈位上來說，有可能現(xiàn)出浮脈，也有可能不現(xiàn)浮脈?，F(xiàn)出浮脈是因?yàn)樘柌∮懈∠笫钦恚徊滑F(xiàn)浮象的原因在于太陽的陽氣和津液被傷過甚，過度虛弱，所以反而不顯。
本方臨床常用于修復(fù)太陽陽氣不足；還有太陽和少陰并病的時(shí)候。比如有太陽病的癥狀：發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、惡寒，但同時(shí)也有少陰的癥狀手足涼、或者脈沉；顯現(xiàn)出太陽病的癥狀，少陰病的脈象，這就是太陽病跟少陰病并病。
總結(jié)一句話就是：只要出現(xiàn)了少陰陽不足，同見太陽營衛(wèi)偏虛都可以使用這個(gè)方子，不管癥狀表現(xiàn)出什么奇奇怪怪，可能是感冒、可能是皮膚病。比如我曾用此方治好過皮膚病的風(fēng)疹、帶狀皰疹，感冒之后體溫偏低、多汗癥、身體疼痛證。六經(jīng)取法只要確定了這一經(jīng)的病位問題，什么性質(zhì)的問題，你便可以根據(jù)癥狀規(guī)律取方運(yùn)用，不用做過多深入思考，在臨床中也會取到較為滿意的療效。
就像當(dāng)年初學(xué)中醫(yī)，以桂枝湯加炮附治好了帶狀皰疹，雖然治好了，但是當(dāng)時(shí)并不是很理解，為什么這個(gè)方子能治帶狀皰疹，只是患者現(xiàn)出了體表潰爛、皰疹的癥狀。在表的皮膚病都屬太陽；同時(shí)患者出現(xiàn)了手足不溫的癥狀，手足不溫是少陰的主證之一；同時(shí)患者表述：暖和后疼痛減輕，得溫則緩；同時(shí)身上是有汗的，并非無汗。當(dāng)時(shí)僅是如此簡單的思維就開了桂枝湯加炮附，令我很驚訝的是，兩幅之后皰疹流湯、流水的蔓延就停止并且結(jié)痂。這當(dāng)然是寒毒皰疹了，如果是熱毒皰疹再吃了桂枝湯加炮附，不定得嚴(yán)重到什么程度。所以確定了病位，有表證的太陽、里癥的少陰。確定了病性：喜溫陽的寒癥。方子就出來了，當(dāng)然還要鑒別有汗無汗，無汗就得使用麻黃劑。思維如此簡單，但有著明確的臨床療效，背后的道理就是恢復(fù)六經(jīng)的功能。六經(jīng)功能得到恢復(fù)后，病去正復(fù)。
再說一個(gè)例子，曾用此方治過感冒的低溫癥。正常受了寒感冒后應(yīng)該發(fā)燒，但是此案例體溫偏低，渾身無力、犯困嗜睡。脈兩寸有點(diǎn)浮，關(guān)尺都是沉的，就是太陽病的浮脈和少陰病的沉脈都有，還有明顯的怕冷癥狀，摸額頭和脖子汗不多，是潤的，不是麻黃湯的那種干燥皮膚。
少陰病但欲寐，少陰病的主證之一就會出現(xiàn)神智上的癥狀：昏沉、昏睡。因?yàn)樯訇幹鞑?，心藏神，腎藏精。精神藏的功能受損就會出現(xiàn)但欲寐，睡不醒，全身乏力、無力。這就是二十條說的四肢微急，難以屈伸。既然有太陽病的浮脈，也有關(guān)尺脈偏沉的少陰病的沉脈，同時(shí)有少陰證的但欲寐，體表有無力、犯困，所謂的微急，只不過不是四肢微急，是全身都有這種微急的癥狀。有發(fā)緊、緊皺感，又覺得無力，也是用的桂枝湯加炮附，兩劑明顯好轉(zhuǎn)，三劑徹底好了。用量按照一兩等于三克的比例，漢代的一兩是12.625克，但是咱們現(xiàn)在很少按這個(gè)量去用。
《黃帝內(nèi)經(jīng)素問六微旨大論》篇有這么一句話：“岐伯曰：上下有位，左右有紀(jì)。故少陽之右。陽明治之；陽明之右，太陽治之；太陽之右，厥明治之；厥陰之右，少陰治之；少陰之右，太陰治之；太陰之右，少陽治之?！闭犞?，又像咒語，咱先給換成白話。六經(jīng)從太陽到厥陰這一個(gè)循環(huán)，一個(gè)圓，以太陽三陽為表，以三陰為里。比如，太陽跟陽明的關(guān)系，那太陽就比陽明更偏表一點(diǎn)，陽明就比少陽更偏表一些，三陰三陽整體來說三陽是表，三陰是里。
“陽明之右，太陽治之”意思是陽明有了問題，通過陽明的右——太陽來治陽明。就是通過外在表的那一經(jīng)來治偏里的那一經(jīng)。這什么道理？其實(shí)就是保護(hù)。就以太陽而論，如果太陽衛(wèi)外固里的功能老是不得恢復(fù)，那么陽明就容易受邪。同理，太陽衛(wèi)外固里的功能受損，三陰也容易受邪，就看這人體質(zhì)強(qiáng)弱。所以為了使陽明，或者更里的三陰不受邪，就要在合適的時(shí)機(jī)把太陽護(hù)衛(wèi)住。太陽護(hù)衛(wèi)住了，外邪不得入侵，那么陽明、少陽、三陰才能養(yǎng)的起來。這就是從外護(hù)里、從外治里的治療思路。
但是“太陽之右，厥陰治之”該什么解釋呢？太陽是最外的一層，厥陰是最里、最根本的那一層，所以咱們說六經(jīng)的順序更像是一個(gè)圓環(huán)，而不是幾層樓的結(jié)構(gòu)。這要從厥陰的功能：陰陽交接說起。陽至極則升陰，陰至極則升陽。這需要有厥陰正常的功能才能完成。氣血升到最表需要回?cái)浚瑲庋蚴諗康阶钌钐巹t需要升發(fā)，這也是由厥陰來管的，用術(shù)語來總結(jié)就是厥陰管的陽極升陰，陰極升陽。升極而降、降極而升這都是厥陰的功能。那么太陽不能往里固、往里收則求之于厥陰。再推演一下，少陰主藏，少陰藏的太狠不能升了，那也求之于厥陰。只不過講這個(gè)道理的時(shí)候用五行學(xué)說更容易一些：水生木。所以不同的學(xué)說是對人體以不同的角度分析理解，并且語言表述。因?yàn)槿梭w過于復(fù)雜，只從一個(gè)角度去表述他，經(jīng)常表述不清楚，也經(jīng)常無法真正的理解。不同的角度自然有不同的解決方法、不同的處理方法。也由此誕生出了不同的醫(yī)學(xué)流派。就像以六經(jīng)為基礎(chǔ)，恢復(fù)六經(jīng)的功能來治??；也有以藏腑為定位基礎(chǔ)，通過恢復(fù)藏腑的功能來治病。
本方中的炮附子是由生附子炒制而成，以前說過炮制方法，此處不再多說。但提一下生附和炮附藥力的區(qū)別，生附有很強(qiáng)的通陽、宣陽、行陽的力量，正是因?yàn)檫@股力量，如果量用大了，會讓人覺得身上發(fā)麻、發(fā)僵、發(fā)硬，就是所謂中毒癥狀。把生附通陽、宣陽、行陽的力量減弱就變成了炮附，炮附就成了溫里、溫陽、溫?zé)岬墓π?。去掉了宣陽、行陽之力，所以炮附不容易出現(xiàn)身上發(fā)木、發(fā)麻的癥狀。宣通陽氣的力量，經(jīng)常是咱們需要的藥力，所以這時(shí)候就需要用生附。他的主要功能就是攻寒，所以炮附攻寒功效比生附差很多。用生附溫里顯得有些激烈。如果即要陽氣得以宣散，又希望不要宣散的過快怎么辦？加甘草。像四逆湯里，炙甘草量是最大的，有了炙甘草的制約，那么生附宣陽、散陽的力量就會變得有所和緩。再如果不想宣陽、行陽、散寒攻寒邪，就想溫里，那四逆湯就用炮附。
用附子的時(shí)候，必須提一下用量。有的藥疊加反應(yīng)并不強(qiáng)烈，但是附子這味藥，在藥量疊加之后，藥力的疊加作用也及其明顯。咱們舉一個(gè)想當(dāng)然的例子，十克的生附，不管是四逆湯還是附子理中湯，開一劑喝一天，這是一筆賬。第二筆賬，二十克的生附也開一劑，喝兩天。按照數(shù)學(xué)一除，應(yīng)該第一方和第二方是一樣的，實(shí)際很不一樣。其實(shí)更形象的比喻是，比如說榔頭，十斤的榔頭砸兩下所造成的破壞力跟用二十斤的榔頭砸一下，所造成的破壞力是不一樣的。比如這面墻，完全可以承受住拿十斤榔頭砸兩下他也不會壞，但是用二十斤的榔頭砸一下就會裂。所以附子用量要謹(jǐn)慎，寒邪很重的時(shí)候，以生附子的攻寒量不要超過15克。15克都會有很多人出現(xiàn)發(fā)麻、發(fā)木，那些所謂中毒的難受癥狀，最合適的量是讓患者吃到略微發(fā)麻，但是這個(gè)最合適的量，因人、因病、因季節(jié)都不一樣，所以只能是測試，比如先從10克試起，吃到略微發(fā)麻，如果10克吃完之后也不麻也不熱，就是量小了，量小也會有效，但是就像剛才舉的榔頭的例子，就要花更多的時(shí)間，本來一榔頭就裂了，力量減少一半，10克的榔頭可能得砸五回或者十回，這當(dāng)然指的是攻邪。附子攻的就是寒邪，如果你用附子并不是為了攻邪，而是溫陽、扶陽，那用量就要小，所謂猛藥緩用。
怎么判斷是要用大量的附子去攻寒，還是少量的附子溫陽？方法很多，各種診斷方法，咱們在此介紹一種最省事的方法：就是看脈。虛脈自然用少量的附子，猛藥緩用。如果是實(shí)像的脈，那量就要大，就要用攻邪之法。
盡量自己炮制炮附，以前也提過，用沙子在火上加熱消毒，等沙子里那股河泥的腥臭味、異味消除的差不多后，就可以用來炒附子。如果是整個(gè)的附子，炒到八成，皮開裂，就算成功，這個(gè)藥力是最好的，我反復(fù)測試過。如果是片狀的，炒到一半的附子出現(xiàn)發(fā)黃，就可以出鍋。如果炮制時(shí)間過長，附子里面的藥效也會被破壞掉。所謂炮制的過程就是把里面散陽的力量給去掉。這股力量去掉之后，人就不容易發(fā)麻、發(fā)木。之所以發(fā)麻、發(fā)木是因?yàn)樾栔^強(qiáng)，陽氣過去了，津液、血液沒過去，一時(shí)有陽無陰出現(xiàn)了發(fā)麻、發(fā)木、發(fā)僵。
治虛證久病，一般天黑后不吃附子這種熱藥，因?yàn)榉凑皇且粫r(shí)能治好的病，何必要違反自然界的規(guī)律，晚上陽氣該收斂的時(shí)候還要激發(fā)陽氣？老是這么違背天時(shí)，肯定會有禍害。但如果是近病，急病，患者正病的難受，那就不用管晚上、白天，因?yàn)榧卑Y也不可能吃很多副。
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