抽動障礙又稱為多發(fā)性抽動癥，是一種慢性神經(jīng)精神性疾病，多于兒童和青少年期起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以一個或多個部位不自主的、反復(fù)的、快速的肌肉運動抽動和發(fā)聲抽動，如不自覺的眨眼、皺眉、喉中怪聲或口中穢語等為特征，并常存在共患精神病理狀態(tài)如注意力缺陷障礙、學(xué)習(xí)障礙、睡眠障礙、焦慮癥等。該病目前發(fā)病率和復(fù)發(fā)率都逐年增加，病因可能與遺傳、環(huán)境、精神心理、神經(jīng)遞質(zhì)失衡和微量元素缺乏等有關(guān)，但其發(fā)病機制尚未完全闡明。
抽動障礙一般很難治愈，臨床治療也是以減輕其嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作頻率為主要目標(biāo)。既往調(diào)查顯示，80%患兒至18歲后癥狀減輕但仍有輕微抽動，約20%患者于成年期癥狀仍較嚴(yán)重，預(yù)后不良。中醫(yī)藥在治療抽動障礙方面有一定的優(yōu)勢，其中首推錢乙的五臟辨證思想。
抽動障礙的五臟發(fā)病機理
1．肝風(fēng)內(nèi)動為病機之核心：抽動為類“風(fēng)”之象，“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”，風(fēng)病當(dāng)責(zé)之于“肝”，其源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)氣通于肝”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在藏為肝?！卞X乙在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等學(xué)術(shù)理論基礎(chǔ)上提出肝風(fēng)的證候:“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動則上干頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也?！辈⒃诰砩稀拔迮K所主、五臟病”篇中進(jìn)一步強調(diào)了“肝”與“風(fēng)”的關(guān)系及其臨床表現(xiàn)，如“肝主風(fēng)，實則目直，大叫，呵欠，項急，頓悶;虛則咬牙，多欠氣”。由此可見肝風(fēng)為抽動癥病機之核心。
然風(fēng)有內(nèi)外之分，證有虛實之別，又當(dāng)詳辨?！缎核幾C直訣》中，錢乙提到“肝氣有余，易生實變”，在辨證時多為肝熱、肝風(fēng)等，少有虛寒，“內(nèi)風(fēng)多從火出，氣有余便是火”，故各種外邪均易化火、化熱，易見火熱傷肝、引動肝風(fēng)的證候。正如錢乙所說:“凡搐者，風(fēng)熱相搏于內(nèi)，風(fēng)屬肝”，故此可知，肝風(fēng)為內(nèi)生之風(fēng)，為肝陽所化，抽動癥初起多為實熱等有余之證，若病情遷延，日久耗傷肝腎陰血，亦可見陽盛陰虛之證。
2．心肺之熱為始動因子：錢乙在《小兒藥證直訣》中認(rèn)為“心主驚”，并多次提及抽搐與心之熱的關(guān)系，如“肝有風(fēng)，目連扎不搐，得心熱則搐”“肝有熱，目直視不搐，得心熱則搐”“肝有風(fēng)甚，身反折強直不搐，心不受熱也?！贝苏撾m肝有風(fēng)、肝有熱，但尚不致搐，必得心熱而引起抽動，何也?蓋心為一身之君主，為主守之官，神明之主，人之運動情性之作莫不由心，且心居太陽之位，在五行屬火，而小兒心常有余，心火亢盛，感邪多從陽化熱，心火易動，并兼肝常有余，易動肝風(fēng)，火熱隨協(xié)肝風(fēng)而為患，正如錢乙所說:“若得心熱則搐，以其子母俱有實熱，風(fēng)火相搏故也”，可見心之熱為其始動因子。
《小兒藥證直訣》言“肺主喘”，雖未明言肺與抽搐的關(guān)系，但錢乙認(rèn)為當(dāng)分別其“虛實證”，曰:“咬牙多呵欠者易治，肝虛不能勝肺故也。若目直，大叫哭，項急頓悶者……肝強實而反勝肺也”，這里提出的“肝病勝肺”“肺病勝肝”，對抽動障礙的發(fā)病與治療都有指導(dǎo)。故而，劉弼臣在錢乙五臟辨證的基礎(chǔ)上，就倡導(dǎo)“五臟證治，突出調(diào)肺”。認(rèn)為抽動障礙“本源在肝，病發(fā)于肺”，是風(fēng)痰上擾內(nèi)外相因而作。治療時“治肝勿忘調(diào)肺”，且“幼兒嬌肺易傷不易愈”，稍有不慎，致外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，橫竄經(jīng)隧，則見肢體抽動，變證蜂起。
3．脾腎虧虛為病進(jìn)的重要因素：小兒脾常不足，錢乙也認(rèn)為“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”。在其《小兒藥證直訣》中論“慢驚”之病因，曰:“脾主困，實則困睡，身熱，飲水;虛則吐瀉，生風(fēng)……脾虛生風(fēng)而成慢驚?！甭@風(fēng)也即抽動障礙，錢氏認(rèn)為該病多因脾胃虛損引起，其弟子閻孝忠在《閻氏小兒方論》云:“慢驚得于大病之余，吐瀉之后，或誤取，轉(zhuǎn)致脾胃虛損，風(fēng)邪乘之?！逼洳C當(dāng)責(zé)之于肝脾，因肝為風(fēng)木之臟，脾胃濕土，土虛則木亢，肝亢而生風(fēng)，正如《難經(jīng)》曰:“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦言:“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)”，抽動癥病損脾胃時，雖抽動不甚，“似搐而不甚搐(此名瘛疭)”，但此乃“脾虛生風(fēng)無陽之證”，因脾胃陽虛而致，虛風(fēng)內(nèi)動，為抽動障礙危重之證候(陰搐之危候)，急當(dāng)補脾胃，扶土抑木。本病常遷延難愈，且小兒腎常虛，氣血未充，故“病久未有不及腎者”。其中“腎常虛”是該病病情進(jìn)展的重要因素，因《小兒藥證直訣》曰:“腎主虛，無實也。”小兒腎中精血未充，故主虛，腎陰虧虛，水不涵木，而致陰虛風(fēng)動。錢乙在論及腎虛時尤其強調(diào)腎陰虛的思想，可見，在“腎常虛”中更當(dāng)注重“腎陰虛”，因小兒為純陽之體，肝陽心火易亢，腎水易虧，加之病久陽熱傷陰，致水不涵木而發(fā)肝風(fēng)，故而出現(xiàn)抽搐難愈之癥。
二、抽動障礙的五臟治法
3．1五臟虛實補瀉法錢乙將五臟虛實作為辨證大綱，相應(yīng)地立五臟補瀉之法。他在《小兒藥證直訣》中云:“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之。淡紅者，心虛熱，生犀散主之。青者，肝熱，瀉青丸主之。淺淡者補之。黃者，脾熱，瀉黃散主之。無精光者，腎虛，地黃丸主之。”這是五臟虛實補瀉的大綱及主方，其中肝有瀉無補，腎者有補無瀉，心、肺、脾三臟則有補有瀉。抽動障礙多因肝風(fēng)肝熱，當(dāng)給予瀉青丸瀉肝定搐，錢乙謂此方“治肝熱搐搦，脈洪實”，《幼幼集成》言:“惟此方為幼科截風(fēng)定搐之第一神方也?！毙挠袩釀t搐，給以導(dǎo)赤散導(dǎo)心經(jīng)之火下行，《活幼心書》謂此方:“治心經(jīng)壅熱，煩躁睡語，或時復(fù)上竄咬牙，小便黃澀，久則成驚，觸物易動?！狈谓?jīng)風(fēng)熱證，設(shè)有甘桔湯“治小兒肺熱，手掐眉目鼻面”及瀉白散清瀉肺熱。慢驚風(fēng)是“脾虛生風(fēng)無陽之證”，治當(dāng)“溫補”，予益黃散、七味白術(shù)散等。腎主虛，錢乙創(chuàng)制地黃丸，方以補腎為功，“治腎怯失音，囟開不合，神不足”。3．2五臟因時施治法錢乙還非常重視時間對疾病治療的影響，他不僅將五臟對應(yīng)于四時，還對應(yīng)到一日中的不同時辰，以此辨證立法［12］。如錢氏將早晨、日午、日晚、夜間不同時間發(fā)搐分主不同臟腑，以不同時間的盛衰來推斷病機演變，認(rèn)為“寅、卯、辰時身體壯熱，目上視，手足動搖，口內(nèi)生熱涎，項頸急。此肝旺，當(dāng)補腎治肝也”“已、午、未時發(fā)搐……此心旺也，當(dāng)補肝治心”“申、酉、戌時不甚搐……是肺旺，當(dāng)補脾治心肝”“亥、子、丑時不甚搐……當(dāng)補脾治心”晨、日午、日晚、夜間不同時間發(fā)搐分主不同臟腑，以不同時間的盛衰來推斷病機演變，認(rèn)為“寅、卯、辰時身體壯熱，目上視，手足動搖，口內(nèi)生熱涎，項頸急。此肝旺，當(dāng)補腎治肝也”“已、午、未時發(fā)搐……此心旺也，當(dāng)補肝治心”“申、酉、戌時不甚搐……是肺旺，當(dāng)補脾治心肝”“亥、子、丑時不甚搐……當(dāng)補脾治心”。
4結(jié)語抽動障礙是一種神經(jīng)精神障礙性疾病，也是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種之一，本病歸屬于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“肝風(fēng)證”等范疇，研讀錢乙《小兒藥證直訣》五臟辨證思想，并結(jié)合臨床，認(rèn)為本病病機關(guān)乎五臟，其病機之核心在于“肝風(fēng)”為患，心肺之熱為始動因子，脾腎虧虛為病進(jìn)的重要因素，故其辨治當(dāng)以五臟虛實為綱［14］，運用五臟辨證分析臟腑病機，在此基礎(chǔ)上立法處方，并判斷病情輕重和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。總之，錢乙創(chuàng)立的小兒五臟辨證思想為治療小兒疾病提供了重要的理論依據(jù)，在治療抽動障礙方面也具有重要的價值。通過總結(jié)錢乙五臟辨證的學(xué)術(shù)思想，深入闡發(fā)抽動障礙的臟腑病機演變和治療，對于臨床診治抽動障礙的辨證和用藥以及發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢都具有重要意義［1516］，值得進(jìn)一步發(fā)掘和提高。
【本文摘自《中醫(yī)學(xué)報》2018；33（11）：2141-2144】
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