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一位56歲的女性在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。在過(guò)去的5年中，她體重增加了9.1kg，并因關(guān)節(jié)疼痛每天口服萘普生220mg。無(wú)吸煙史，每天喝一、二杯酒。有高血壓家族史。坐位時(shí)她的雙上肢血壓都是162/94mmHg，站立時(shí)血壓是150/96mmHg。BMI為29，體檢腹部肥胖未聞及血管雜音或觸及腫塊。血鈉為138 mmol/L，鉀3.8 mmol/L，鈣2.35 mmol/L，空腹血糖5.8 mmol/L，肌酐71μmol/L。尿液檢查未見(jiàn)異常。如何進(jìn)一步評(píng)估和治療？
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臨床問(wèn)題
高血壓
高血壓，即收縮壓或舒張壓或二者高于正常水平，這在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家是常見(jiàn)的，且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率增加。研究顯示逐步降低血壓目標(biāo)值可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率，診斷高血壓的血壓數(shù)值隨時(shí)間推移而下降。盡管近年來(lái)高血壓通常被定義為血壓≥140/90mmHg，2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC—AHA）的高血壓指南采用了較低的數(shù)值，高血壓被定義為≥130/80mmHg（表1）。在美國(guó)成年人中，按先前的定義血壓≥140/90mmHg）高血壓的總患病率為31.9%，而根據(jù)2017 ACC—AHA指南定義（血壓≥130/80 mmHg）為45.6%。同樣地，61%的患者以血壓控制在＜140/90 mmHg毫米為目標(biāo)接受治療，僅46.6%的患者將治療目標(biāo)設(shè)定為＜130/80 mmHg。
高血壓是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要危險(xiǎn)因素，包括中風(fēng)、加快冠狀動(dòng)脈和全身動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、慢性腎臟疾病和因心血管疾病死亡（圖1）。從1990到2015年，估計(jì)全球每年與收縮壓≥140mmHg的相關(guān)死亡率，從97.6/10萬(wàn)人增加到106.3/10萬(wàn)人，而因病致殘的調(diào)整生命年數(shù)(adjusted life-years)從520萬(wàn)增加到780萬(wàn)。
表1.
成人血壓分類
血壓類別
定義
正常
收縮壓＜120 mmHg；
且舒張壓＜80 mmHg
血壓升高
收縮壓＝120-129mmHg；
且舒張壓＜80 mmHg
高血壓1期
收縮壓＝130-139mmHg；
或舒張壓＝80-89mmHg
高血壓2期
收縮壓≥140mmHg；
或舒張壓≥90mmHg
生活方式與高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加和嚴(yán)重程度相關(guān)，包括攝入高鈉、體重增加和肥胖、過(guò)量飲酒及使用某些藥物，特別是非甾體抗炎藥（NSAIDs）、興奮劑和減充血?jiǎng)?。，遺傳易感性對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)可能是多基因性的。妊娠期出現(xiàn)的高血壓如子癇前期或妊娠高血壓與未來(lái)可能發(fā)生的持續(xù)高血壓和心血管事件相關(guān)。
對(duì)策與依據(jù)
評(píng)估
首先是確定高血壓的診斷。指南推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量技術(shù)和經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的設(shè)備，包括大小合適的袖帶，至少測(cè)量?jī)纱窝獕?。測(cè)量時(shí)背部須有支撐，兩腿不交叉，腳放在地板上，測(cè)量的手臂應(yīng)與心臟水平有桌子支撐，靜坐5分鐘后測(cè)量。
目前的測(cè)量方法依賴于無(wú)汞血壓計(jì)或振蕩法裝置，血壓是袖帶放氣期間血管壁的最大振蕩（定義為平均動(dòng)脈壓）計(jì)算得到，收縮壓和舒張壓是通過(guò)專有的算法得到的。在門診中越來(lái)越多地使用二到六個(gè)連續(xù)測(cè)量和確定平均值的自動(dòng)裝置，測(cè)量的讀數(shù)與患者清醒時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)緊密相關(guān)。這些裝置允許主治醫(yī)師離開(kāi)房間，減少“白大衣”效應(yīng)（即在診室內(nèi)血壓升高，離開(kāi)則正常）。
當(dāng)控制了診室高血壓因素后，患者在家測(cè)量血壓升高或出現(xiàn)與高血壓相關(guān)的靶器官嚴(yán)重?fù)p害程度高于預(yù)期時(shí)，應(yīng)考慮隱匿性的高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估這些可能性，如果這種監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)或一些天后才能測(cè)量，可選擇家庭血壓監(jiān)測(cè)。
一旦確診高血壓，應(yīng)仔細(xì)記錄病史評(píng)估并存疾病和影響因素，包括生活方式、與高血壓相關(guān)的其他心血管危險(xiǎn)因素、提示繼發(fā)性高血壓的特征。與體重增加相關(guān)的血壓逐漸升高，結(jié)合高血壓家族史，支持原發(fā)性高血壓；而重度或頑固性高血壓，伴靶器官加速損害或其他癥狀體征提示繼發(fā)性高血壓，應(yīng)進(jìn)一步檢查和探究病因。體格檢查應(yīng)包括心臟和血管的評(píng)估及靶器官損害的評(píng)估（圖1）。對(duì)于年齡＜30歲的成年人建議測(cè)量大腿動(dòng)脈血壓以排除主動(dòng)脈縮窄，而老年人則建議患者站立時(shí)測(cè)量血壓以評(píng)估直立位血壓的變化。
起初的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)評(píng)估可影響患者對(duì)藥物的反應(yīng)的并存疾病，評(píng)估靶器官損害情況。這些檢查包括血清鈉、鉀、鈣、尿酸、肌酐（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率）、血紅蛋白和促甲狀腺激素水平；血脂譜；尿液分析和心電圖。有糖尿病的患者應(yīng)檢查尿蛋白與肌酐比值，之后每年都應(yīng)檢查。
處理
高血壓的治療包括非藥物和藥物法。治療決策取決于是否并存心血管疾病、糖尿病或慢性腎臟疾病。對(duì)于沒(méi)有這些并存疾病的高血壓1期患者，2017 ACC -AHA指南建議計(jì)算10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)值（http://tools .acc .org/ ASCVD- Risk-Estimator/）。如果這種風(fēng)險(xiǎn)小于10%，可以只進(jìn)行生活方式的改變3至6個(gè)月。對(duì)于高血壓2期的患者或同時(shí)患有心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病或10年血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%者，推薦同時(shí)進(jìn)行生活方式的改變和藥物治療。對(duì)于所有高血壓患者，建議血壓控制目標(biāo)＜130/80 mm Hg。
生活方式的改變
推薦的策略包括每天鈉攝入量低于1500mg；如果有超重或肥胖，應(yīng)每周進(jìn)行90－150min的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)減重；飲酒應(yīng)適量（男性≤2杯／天，女性≤1杯／天）；增加富含鉀的食物的攝入。這些策略中的每一個(gè)都有可能將收縮壓降低mm Hg 3～8 mm Hg，舒張壓降低1～4 mm Hg。與控制飲食相比，控制高血壓的飲食法，強(qiáng)調(diào)食用新鮮食物、全谷類和低脂乳制品，并限制鈉攝入量，這些與血壓降低11.4 / 5.5mmHg相關(guān)。患者應(yīng)盡量減少NSAIDs、減充血?jiǎng)┖桶卜撬鳎ㄓ糜谧⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙）的使用。其他與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的行為，包括吸煙和久坐的生活方式，也應(yīng)該得到重視。
支持藥物治療的證據(jù)
多個(gè)臨床試驗(yàn)-包括（但不限于）退伍軍人管理局合作研究（專注于舒張性高血壓）、老年人收縮壓高血壓試驗(yàn)和歐洲收縮壓高血壓試驗(yàn)，顯示藥物可以有效降低血壓，減少靶器官事件的發(fā)生率。
其他試驗(yàn)比較了不同類別的一線藥物的治療。抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)對(duì)40000例心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者隨機(jī)分配使用氯噻酮、氨氯地平、賴諾普利或多沙唑嗪初始治療，并允許額外藥物來(lái)達(dá)到血壓≤140/90 mmHg。多沙唑嗪組因心力衰竭發(fā)生率較高而提前中止。氯噻酮組的治療導(dǎo)致比其他藥物更低的血壓，比氨氯地平組心力衰竭事件少，合并心血管事件、中風(fēng)和心力衰竭事件比賴諾普利組少。
最近，收縮壓干預(yù)試驗(yàn)隨機(jī)分配9361例收縮壓為130至180mmHg且有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，將收縮壓目標(biāo)值控制在≤120mmHg或≤140mmHg。由于在實(shí)驗(yàn)的主要結(jié)果（心肌梗死、其他急性冠狀動(dòng)脈綜合征、中風(fēng)、心力衰竭或心血管原因死亡）（危險(xiǎn)比為0.75；95% CI，0.64－0.89）、全因死亡率（0.73，95%CI，0.60－0.90）已獲得較低目標(biāo)值的好處，實(shí)驗(yàn)在3.3年后提前終止。強(qiáng)化治療組患者需要額外的藥物（2.8種藥物，相比標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物則為1.8種）。
控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的措施（ACCORD）試驗(yàn)，設(shè)計(jì)與SPRINT幾乎相同，但有4733例2型糖尿病患者參與，其初級(jí)結(jié)果是以較低的血壓為目標(biāo)沒(méi)有顯著的益處，盡管較低血壓組的腦卒中發(fā)病率較低。造成此陰性結(jié)果的原因可能是ACCORD試驗(yàn)的效能不夠，較高血壓目標(biāo)組的一些事件發(fā)生少于預(yù)測(cè)。
藥物選擇
首次用藥可以從以下四類藥物中選擇一種：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARBS）、鈣通道阻滯劑和噻唑類利尿劑；每一種都已經(jīng)被證明可以減少心血管事件（表2）?；颊叩纳罘绞?、并存疾病和臨床特點(diǎn)都應(yīng)在選擇藥物時(shí)加以考慮。例如，對(duì)于高鈉攝入的患者（如常吃加工過(guò)的食品），利尿劑治療可能降低血壓更顯著，而那些限制鈉攝入的患者對(duì)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)可能有更好的反應(yīng)。這種方法已經(jīng)被擴(kuò)展為利用患者的年齡和種族作為血壓反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素，盡管未有確定的結(jié)論，也有人使用腎素譜來(lái)選擇藥物。
≥65歲的患者使用噻嗪類藥物治療時(shí)，尤其是女性或有低鈉血癥或血鈉為正常低限的患者；在噻嗪類利尿劑開(kāi)始使用或增加劑量1至2周期間應(yīng)檢查血鈉水平。如果發(fā)生低鈉血癥，可選擇另一類的藥物。如果需要使用利尿劑，可以使用長(zhǎng)效袢利尿劑。
對(duì)于大多數(shù)患者， ACE抑制劑是有效的且副作用是可以接受的，盡管有高達(dá)20%的患者發(fā)生咳嗽。血管性水腫是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，但白人的發(fā)生率是黑人的二到四倍（估計(jì)黑人是3.9例/1000人年，白人是0.8例）。如果出現(xiàn)血管水腫，通常用ARB替換。噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑比ACE抑制劑更有效地治療阿爾茨海默病的高血壓患者。然而，鈣通道阻滯劑與其他副作用有關(guān)，主要是二氫吡啶類藥物（硝苯地平、氨氯地平等）的水腫，非二氫吡啶類藥物（維拉帕米和地爾硫）的便秘。在大多數(shù)情況下，如果血壓控制不良，這些藥物是附加用藥。
某些并存疾病的高血壓患者可能受益于特定的藥物（表2）。例如，β-受體阻滯緩釋制劑應(yīng)用在充血性心力衰竭、心肌梗死后、心律失常、偏頭痛預(yù)防的患者時(shí)也有降壓的作用。大多數(shù)慢性腎病伴蛋白尿的患者應(yīng)使用ACE抑制劑或ARB，并轉(zhuǎn)診給腎病?？漆t(yī)師治療晚期慢性腎臟疾?。?b階段或更高）。
如果所選擇的第一種藥物具有不可接受的副作用，則應(yīng)該中斷使用，并更換另一類藥物。如果選擇的藥物副作用可接受但療效不佳，則可以增加劑量或增加具有補(bǔ)充作用機(jī)制的第二種藥物。在最近的薈萃分析中，至少其中一種低劑量藥物的雙重用藥，與高劑量單用一種藥物相比，其療效相似但不良反應(yīng)更少。聯(lián)合用藥可以減少服藥負(fù)擔(dān)并縮短達(dá)到目標(biāo)血壓所需的時(shí)間；然而，只有在已證實(shí)患者可接受一種藥物的副作用后，才謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，因?yàn)樗幬锏母弊饔每赡軙?huì)導(dǎo)致兩種藥物都不作為治療用藥。
其他考慮因素
對(duì)于許多無(wú)癥狀的患者，每天服用藥物治療通常是有挑戰(zhàn)性的，尤其是如果存在與藥物相關(guān)的副作用。最近的Sprint子研究顯示，強(qiáng)化治療和標(biāo)準(zhǔn)治療組在生命質(zhì)量評(píng)價(jià)方面沒(méi)有顯著差異。電子監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明隨著藥物的用量和總的藥物負(fù)擔(dān)增加，患者的依從性下降：每日一個(gè)劑量為79%，兩個(gè)劑量為69%，三個(gè)劑量為65%，四個(gè)劑量為51%。非藥物治療需要強(qiáng)有力的持續(xù)承諾才能有效。最后，最好的策略是結(jié)合生活方式和藥物治療，減少藥物和減低劑量來(lái)獲得更好的效果。建議調(diào)整藥物劑量，直到達(dá)到血壓控制目標(biāo)，并且間斷檢查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂或腎功能下降。應(yīng)鼓勵(lì)家庭血壓測(cè)量，盡管缺乏數(shù)據(jù)表明可以改善血壓控制。家用血壓計(jì)每年都要檢查其準(zhǔn)確度，并定期檢查使用的方法。在治療團(tuán)隊(duì)中加入護(hù)士或藥劑師可以更方便地在需要時(shí)及時(shí)添加新的藥物或調(diào)整劑量。
不確定方面
在優(yōu)選的血壓目標(biāo)和較低血壓目標(biāo)的益處和風(fēng)險(xiǎn)方面持續(xù)存在爭(zhēng)議。在Sprint研究中，對(duì)于收縮壓≤120 mmHg組的患者有61例患者須因防止一種額外的心血管事件而治療，有90例患者因須預(yù)防另一種死亡而治療超過(guò)3.26年。此種估計(jì)隨個(gè)體絕對(duì)的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平而不同。從緊血壓控制產(chǎn)生的費(fèi)用也需要考慮，在SPRINT研究中強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組也有嚴(yán)重不良事件（低血壓、電解質(zhì)異常、暈厥和急性腎損傷）且存在額外的藥物負(fù)擔(dān)。應(yīng)特別關(guān)注老年患者嚴(yán)格控制血壓的危害，盡管Sprint子研究中75歲及以上的患者，目標(biāo)收縮壓值≤120 mmHg具有顯著的益處，低血壓的絕對(duì)率和相對(duì)危險(xiǎn)性、暈厥和電解質(zhì)異常與整個(gè)SPRINT研究群體相似；這項(xiàng)子研究擴(kuò)展了早期研究中含老年人目標(biāo)收縮壓值≤150 mmHg顯示的益處，未能正確測(cè)量血壓可能會(huì)能到更高的“白大衣”血壓值，并限制目標(biāo)血壓的實(shí)現(xiàn)。
此外，缺乏證據(jù)表明從緊的血壓控制能阻止慢性腎臟疾病的進(jìn)展。腎素阻斷劑的研究已表明血管緊張素系統(tǒng)減緩糖尿病腎病的進(jìn)展，但在沒(méi)有蛋白尿的患者，這種藥物并沒(méi)有減緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展，這一發(fā)現(xiàn)表明此類患者需要新的治療方法。
指南
2013年，心臟、肺和血液國(guó)家研究所將高血壓指南的更新轉(zhuǎn)交給ACC和AHA。2017年ACC—AHA指南取代了2014年的指南，這是在Sprint研究發(fā)表之前完成的。本文中的建議總體上與2017 ACC—AHA指南是一致的。
總結(jié)與建議
本文開(kāi)始處的病例，患者可能有原發(fā)性高血壓，有家族史和相關(guān)的生活方式因素，包括體重增加和非甾體抗炎藥的使用。每天超過(guò)一杯的飲酒可能是一種影響因素。對(duì)于她的高血壓2期我會(huì)開(kāi)始單種類藥物治療，并鼓勵(lì)改變生活方式，包括限制鈉的攝入、減肥和停止正在服用的副作用的藥物；同時(shí)有必要注意血脂和血糖水平。噻嗪類利尿劑或ACE抑制劑適合初始治療，在3至4周內(nèi)進(jìn)行血壓跟蹤和電解質(zhì)復(fù)查?？赡苄枰?jiǎng)┝炕蛟黾宇~外的藥物。我建議在劑量調(diào)整期間，結(jié)合家庭血壓測(cè)量定期隨訪；在每次隨訪時(shí)應(yīng)評(píng)估生活方式因素和藥物依從性。一旦她的血壓達(dá)到目標(biāo)值（＜130/80 mm Hg），我建議隨后間隔6個(gè)月隨訪一次。
表2. 初始抗高血壓藥物的選擇和常用劑量
