220．二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
二陽并病，指的是太陽陽明并病。太陽證罷，表證解了，才能攻里。大便難是里證的典型癥狀，熱逼迫津液外泄而汗出、熱擾心神則譫語，從癥狀來看，潮熱、手足漐漐汗出、大便難、譫語，屬于陽明腑實重癥。癥狀急迫，所以用大承氣湯攻下，下之則愈。
240．病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀。就是汗出熱退，像瘧疾一樣，過段時間再次發(fā)熱。在麻黃桂枝各半湯條文中，也有類似描述“如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……一日二三度發(fā)”。
本條如瘧狀的煩熱，如果發(fā)熱是日晡發(fā)熱，定時發(fā)熱，且有汗出，汗出則表解，煩熱已經(jīng)不是表證，而是里熱的煩熱、汗出、如瘧狀發(fā)作有時、日晡發(fā)熱，所以是陽明病。此時脈實，說明邪實而正不虛，還應(yīng)該見到大便難的情況，才能確定是陽明腑實證，給予下法，與大承氣湯。
若脈浮虛，浮為病在表，虛為津液不足，因為反復(fù)汗出損傷津液，此時可以用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，解表發(fā)汗而不傷津液。也體現(xiàn)了脈診的重要性。
212．傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。
若吐若下后不解，也傷人體津液。胃腸津液虛，出現(xiàn)了不大便五六日，上至十余日。臨床上大便難，有便質(zhì)難，如大便鞕、燥屎，有時間上的難，如不大便五六日，甚至?xí)r間更長，上至十余日。單純的大便鞕或不大便五六日，并不能確定屬于陽明病，因為太陰病，也可以出現(xiàn)大便鞕或不大便五六日。所以必須四診合參。
本條不大便五六日、日晡所發(fā)潮熱、不惡寒、譫語（獨語如見鬼狀），發(fā)熱不惡寒除外了表證，不大便確定病位在里，結(jié)合大便難、日晡潮熱、譫語，確定屬于陽明腑實證。
心主神明，熱邪擾心可出現(xiàn)神志異常。本條的獨語如見鬼狀就是熱邪所致的神昏譫語。若熱邪擾心劇烈，則發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。此時脈弦者生，澀者死。脈弦說明氣血尚不虛，弦相對有力，脈澀說明氣血虛弱，病重而正虛，說明難治，故曰脈弦者生、澀者死。
微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。前面是若劇者……，這里是微者，就是神昏癥狀相對輕，不是脈微。只要在不大便五六日的基礎(chǔ)上，有潮熱、譫語，確定屬于陽明腑實重癥，故直接給予大承氣湯。若一服利，則止后服。若不利，則連服。
251．得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。
得病二三日，無太陽柴胡證，除外了太陽、柴胡證，說明不在表，不在半表半里，說明病位在里。此時的癥狀是煩躁、心下鞕，鞕說明手下有鞕感有抵抗感，如果心下濡，是軟的，不是實邪，心下鞕或按之心下痛，說明有實邪。
陽明腑實證的時候會出現(xiàn)不能食，本條雖然能食，但從煩躁、心下鞕，依然判斷存在陽明腑實證，但癥狀不急迫，沒有譫語、潮熱、手足濈然汗出，故給予小承氣湯，少少與，微和之，令小安。也是強調(diào)微微下之，避免大下傷津液傷陽氣。
判斷里實的一個標(biāo)志，就是大便是否鞕，初頭鞕、后必溏，大便不鞕，說明里不實，就不能攻下，因為只有實證才能攻下。若不是腑實證，攻之必溏。如何判斷大便鞕？小便是一個關(guān)鍵。須小便利，屎定鞕。在抵擋湯方證有這樣的話，“小便不利者，為無血也。小便自利……血證諦也”。有小便不利的時候，首先考慮小便也就是水飲的問題。若小便自利，排除了水飲的問題，才能考慮瘀血或腑實。因為陽明腑實證的時候，病在大腸，不在小腸，所以雖然小便短赤，但不會不利。通過小便利可以反推大便是否鞕。如第203條的“今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！?，也說明，小便量多，則大便鞕。
因此，小便利也是陽明腑實證的一個癥狀表現(xiàn)。
252．傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
目中不了了，睛不和，屬于神志異常的表現(xiàn)。此時無表里證，意思是其他癥狀都不明顯，只是大便難、身微熱者，如何辨證？雖然其他癥狀都不明顯，但存在大便難，考慮里證，雖然無大熱，但目中不了了、睛不和，屬于神志異常，病情較重，考慮陽明腑實證，熱擾神明所致，因癥狀急迫，故曰急下之，宜大承氣湯。
253．陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
陽明病，發(fā)熱，汗多者，也可見于白虎湯證，為何急下之？說明癥狀急迫，必然存在其他癥狀，如大便難的基礎(chǔ)上見到腹?jié)M痛、潮熱、神志異常的神昏譫語、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等癥狀。
254．發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。
發(fā)汗不解，說明不是表證。若表證，則發(fā)汗可解。腹?jié)M痛，病位在里，喜按為虛、拒按為實，這里是拒按的疼痛，伴有大便難，或伴有潮熱、譫語、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等癥狀。因腹?jié)M痛，癥狀急迫，可急下之。宜大承氣湯。
255．腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
上條腹?jié)M痛，本條腹?jié)M不減，減不足言，癥狀雖有不同，但病機都是陽明腑實證。只是一個腹?jié)M癥狀，不足以確定是大承氣湯證，必然伴有其它大承氣湯證的特點，如大便難，或伴有潮熱、譫語、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等癥狀。
320．少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。
321．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。
322．少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。
經(jīng)常稱320-321三條是少陰三急下證。首先需要明確，雖然冠名少陰病，并不是說大承氣湯可以治療少陰病。只是說明這三條初起癥狀有類似少陰病的表現(xiàn)，但不見得一定是少陰病。
為何急下？說明癥狀急迫，必須急下。大承氣湯是陽明腑實重癥，熱盛津傷，用大承氣湯急下釜底抽薪、急下以存陰，若緩下，則病情加重、津液進一步耗傷，有生命危險。
得之二三日，就出現(xiàn)了口燥咽干者，說明熱邪的程度比較重，需要積極治療?？谠镅矢芍皇钦f明熱盛津傷，大承氣湯證可以表現(xiàn)為口燥咽干，但口燥咽干不足以確定是大承氣湯證，必然伴有大便難或其他熱盛津傷的癥狀表現(xiàn)。
自利清水，色純青。也被后世稱為熱結(jié)旁流，陽明腑實證的典型表現(xiàn)是大便難，燥屎，但也有些特殊情況，如第374條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”。也是有下利，本條的自利清水，也是陽明腑實證、燥屎的一個不典型表現(xiàn)。病機是陽明腑實證，所以顏色雖然清水，但必然臭穢不堪，且伴有其它陽明腑實證的癥狀，如潮熱、譫語、手足濈然汗出、腹脹腹痛、拒按等。心下必痛，屬胃腸實邪，故按之疼痛，大柴胡湯在《金匱要略》也有“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”；大陷胸湯有“心下痛，按之石鞕者”的類似描述。說明心下痛是里實證的表現(xiàn)。
103．太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
165．傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。
135．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。
口干燥為熱盛津傷，類似于第320條的口燥咽干。
第322條，六七日，腹脹，不大便者，也有太陰病的可能。在陽明病基礎(chǔ)上見到腹脹、不大便，才能確定是陽明腑實證。才能下之。
綜上，急下說明存在急下的指征，無非是癥狀急迫，存在有潮熱、神昏譫語、手足濈然汗出等?；蛘卟輧疵?，需要截斷扭轉(zhuǎn)，提前加以治療。
256．陽明少陽合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
枳實五枚，炙 厚樸半斤，去皮，炙 大黃四兩，酒洗 芒消三合
右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上火令一兩沸，分溫再服。一服得利，止后服。
把本條當(dāng)做一個醫(yī)案，核心的意思就是：下利、脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。陽明腑實證的典型表現(xiàn)是大便難，但也存在特殊情況，如自利清水色純清、下利。本條下利，無法確定是陽明腑實證，但下利是病位在里，可以確定里證，脈滑而數(shù)，是陽證的脈象，能夠確定是陽明病。之所以確定是宿食，還必然存在下利的同時，里急后重，或腹脹腹痛或拒按等情況，才能確定是陽明腑實證，才能下之，宜大承氣湯，還要確定是陽明腑實的重癥，如潮熱、譫語、手足濈然汗出、腹痛拒按等。
大承氣湯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)
大承氣湯方證是陽明腑實重癥。燥屎是病機。
1、大便難（表現(xiàn)為大便鞕、大便堅，或時間長，如不大便五六日）。
2、腹部癥狀，如腹痛、腹脹、疼痛拒按，不典型的有心下痛、心下鞕。
3、其他熱盛的表現(xiàn)。一般情況下陽明病的熱，為發(fā)熱、不惡寒、有汗出、口渴。但陽明腑實證的熱盛，所以熱的特點更重，表現(xiàn)為日晡發(fā)熱、潮熱，手足濈然汗出、神昏譫語、口燥咽干、不能食、小便利等。
4、舌脈：舌紅苔燥，不論黃白。脈沉取滑數(shù)有力。
陽明病基礎(chǔ)上，見到大便難，就可以確定是陽明腑實證，伴見有第2、3、4條癥狀，越多則越能說明是陽明腑實重癥，存在燥屎，急下之，即大承氣湯方證。
如《續(xù)名醫(yī)類案》陸祖愚治顧玉巖，年六十，患傷寒。服藥頭疼骨痛已除，身熱煩躁，兼發(fā)赤斑而狂。診之，六脈沉數(shù)有力，目瞪直視，噤不出聲，舌黑芒刺，四肢冰冷。詢其大便，二十日不行。謂年雖高，脈尚有神，力任無事。投以大承氣湯，目閉昏沉，咸謂決死。一二時頃，腹中鳴響，去燥屎若干，諸癥脫然，僅存一息，改用人參、麥冬、歸、芍、術(shù)，調(diào)理而安。
本案通過身熱煩躁、發(fā)赤斑而狂、六脈沉數(shù)有力、目瞪直視、噤不出聲、舌黑芒刺，確定陽證，詢其大便二十日不行。確定病位在里。里陽證是陽明病。通過大便難（大便二十日不行）、神昏（目瞪直視）、發(fā)赤斑而狂、四肢冰冷確定是陽明腑實重癥，大承氣湯攻下陽明腑實。雖然年高，但我們是辨證論治的，六脈沉數(shù)有力，正氣不虛，所以說脈尚有神，力任無事。這里存在四肢冰冷，因病情危重，也可以稱之為真熱假寒，陽盛格陰證，熱深厥亦深。
因此大承氣湯條文可以歸納為：陽明病的基礎(chǔ)上，見到大便難 （大便鞕或不大便五六日），屬于陽明腑實證，治法是下法，用大黃。如果出現(xiàn)了神昏譫語、潮熱、腹部疼痛等癥狀，說明里實，需要急下之，用大承氣湯。一服利，則止后服。如果不確定是大承氣湯，可以用小承氣湯去診斷性治療，服藥后出現(xiàn)了轉(zhuǎn)失氣、大便不下，才能用大承氣湯攻下，若不轉(zhuǎn)失氣、大便已下，里不實，不能大承氣湯攻下。
服藥方法
若一服利，則止后服。若不利，則連服。汗吐下三法祛邪的一個重要原則就是，達到祛邪但又不傷正，就是最合適的力度。表證的時候，反復(fù)強調(diào)若汗出表解，則不能再發(fā)汗，同時要根據(jù)表證的輕重選擇合適的解表發(fā)汗的方劑和藥物的劑量。里證的時候攻下同樣如此，用了大承氣湯，一服利，大便通暢，邪氣隨著大便排出體外，里實證解了，自然就不能再服了。再服就有過度攻下傷津液傷陽氣的可能。
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