頸椎曲度
傳統(tǒng)上傾向于認為人體脊柱有4個彎曲，其中包括胸椎與骶椎向前的原始彎曲和頸椎與腰椎向后的第二彎曲，第二彎曲是后天形成的，其中頸曲始于嬰兒出生后抬頭并在其坐直時逐漸加大，第二彎曲的一個重要功能是可以使脊柱韌帶吸收部分垂直壓縮力從而為脊柱提供減震作用。
頸椎是可以活動的，而且這種活動并不以損失穩(wěn)定性為代價。根據(jù)形態(tài)學和生理學特點，頸椎以第二頸椎為界分為上頸椎和下頸椎，并由此形成了起于枕骨止于樞椎的原始上頸椎彎曲和從樞椎一直延續(xù)到第二胸椎的下頸椎第二長彎曲，上頸椎原始彎曲與下頸椎第二彎曲方向相反，形成了上下頸椎在矢狀位上可以獨立進行旋轉(zhuǎn)活動的解剖生理學基礎(chǔ)，上頸椎活動主要與眼睛的位置和視線有關(guān)，控制人體站立時頭部處于中立位，因此上頸椎肌肉具有豐富的神經(jīng)支配，從而使得肌肉的活動具有高度的精確性。
上頸椎和下頸椎屈伸運動方向往往是相反的。下頜內(nèi)收時，上頸椎向后平移從而使上頸椎屈曲，下頸椎同時后伸；下頜上揚時，上頸椎向前平移從而使上頸椎后伸，下頸椎同時前屈。后者這種特殊姿勢在臨床上更為常見，主要見于長時間低頭伏案姿勢不良及頸部退變患者。對于下頸椎前屈時上頸椎后伸的上下頸椎反向運動有兩種解釋，一種從解剖生理上分析認為，胸鎖乳突肌被動功能不全收縮不充分時，其長度可能不足以使全頸椎完全屈曲，因此導致在下頸椎屈曲時上頸椎發(fā)生后伸；頸椎后側(cè)韌帶長度不足以確保所有棘突以及枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)之間完成最大限度的分離，那么在頸椎前屈時，枕骨基底部與寰椎后弓之間的間距反而就會比頸椎中立位時變??；椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)也可能會影響頸椎的前屈，脊髓和硬膜貫穿頸椎全長，并附著于第2和第3頸椎椎體，脊髓和硬膜的長度不足或運動受限可能會對上下頸椎的完全屈曲產(chǎn)生影響，上頸椎可能通過被動協(xié)調(diào)機制在下頸椎前屈運動后期后伸以減輕對脊髓的牽拉。一種從功能上解釋認為，當下頸椎前屈時，為了上頸椎必須通過后伸以保證雙眼視線處于水平位或者說為了保證整個人體處于平衡狀態(tài)（盡管這種平衡是不正常的），筆者更傾向于后一種解釋。
頸椎肌肉
頸椎是人體脊柱中活動最多的部位，相應的頸椎周圍的肌肉在控制頭顱在頸部的位置并維持身體姿勢中起著重要的作用。頸椎后方肌肉收縮使頸椎正常前凸增加，從而使脊柱曲度增加。頸前深部肌肉收縮和穩(wěn)定頸部，從而維持姿勢和控制局部活動。胸鎖乳突肌等頸部淺表肌肉在旋轉(zhuǎn)中起重要作用，而頭長肌和頸長肌等深部肌肉作用較小，但可持續(xù)發(fā)揮作用以維持姿勢。
使上頸椎前屈的肌肉
頸長肌上斜束，頭長肌，頭前直肌
頸長肌是頸前肌中最深的肌肉，位于頸椎和上胸椎前方及側(cè)方，包括三組纖維：下斜束發(fā)自第1-3胸椎前方，向上、向前至第5-6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；垂直束發(fā)自上3個胸椎和下3個頸椎椎體前方，止于第2-4頸椎椎體前方；上斜束發(fā)自第3-5頸椎橫突前結(jié)節(jié)，向上、向前止于寰椎前弓的前結(jié)節(jié)。頸長肌位于頸椎屈伸活動中心的前方，其主要功能是使頸椎屈曲并增加頸椎的壓力，在揮鞭損傷導致頸椎過度后伸時頸長肌極易損傷，頸長肌和頭長肌還緊鄰椎動脈和經(jīng)交感神經(jīng)鏈這兩個重要結(jié)構(gòu)。
頭長肌為長肌，起自第3-6頸椎橫突前結(jié)節(jié)下方，向上、向內(nèi)止于枕骨基底。
頭前直肌為短肌，位于頸長肌深面，起自寰椎側(cè)塊前方和橫突，向上、向內(nèi)止于枕骨基底，其主要功能為枕骨活動的本體感受器。
使下頸椎前屈的肌肉
頸長肌下斜束和垂直束，胸鎖乳突肌，前斜角肌
胸鎖乳突肌胸骨頭附著于胸骨柄上方，鎖骨頭附著鎖骨內(nèi)1/3上方，前者向上向后走行，后者在胸骨頭后方幾乎垂直向上走行，共同通過一個小肌腱附著于顳骨乳突外側(cè)面（鎖骨頭纖維）和枕骨上項線外側(cè)半（胸骨頭纖維）。胸鎖乳突肌斜束上方位于屈伸中心的后方，下方位于屈伸中心的前方，因此胸鎖乳突肌可使上頸椎后伸，并使下頸椎前屈。在揮鞭損傷導致頸椎過度后伸時常常造成胸鎖乳突肌下端損傷。在慢性頭頸痛的患者，頸深屈肌活動起始和耐力不足，胸鎖乳突肌作用增加，同與其伴行的斜方肌一起，在前外側(cè)支撐頭頸部共同維持頭頸部姿勢。
前斜角肌起自頸3-6橫突前結(jié)節(jié)，垂直向下止于第1肋骨斜角肌結(jié)節(jié)，與鎖骨下動脈溝相鄰。前斜角肌和中斜角肌以及第1肋形成斜角肌三角，C5-T1神經(jīng)根腹側(cè)支和鎖骨下動脈通過這一三角，頸肋、筋膜束、肌肉附著點變異均可壓迫或刺激三角內(nèi)的血管神經(jīng)，從而引起上肢癥狀，性質(zhì)與神經(jīng)根刺激和受壓表現(xiàn)相似。斜角肌和肩胛提肌由于其走行方向的特點，形成一對相反的剪切力，在前后方向上牽拉頸椎，因而增加頸椎的穩(wěn)定性。
使上頸椎后伸的肌肉
頭后大直肌，頭后小直肌，頭上斜肌，頭夾肌
頭夾肌位于胸鎖乳突肌和斜方肌深面，遠端附著于項韌帶下半部分、C7棘突和上4個胸椎，肌纖維向上、向外走行止于上項線外1/3和顳骨乳突。
使下頸椎后伸的肌肉
肩胛提肌，頸夾肌，上斜方肌，豎脊肌
肩胛提肌位于胸鎖乳突肌上部和斜方肌下部的深面，近端附著于第1-4頸椎橫突后結(jié)節(jié)，肌纖維向下、向外止于肩胛骨內(nèi)上角。重力作用與前凸的頸椎以及姿勢不當導致頭顱位于頸椎前方均可增加頸部剪力，肩胛提肌可動態(tài)對抗這種剪力。
頸夾肌遠端附著于T3-6棘突，肌纖維向上、向外止于上3個頸椎的橫突后結(jié)節(jié)。
斜方肌是頸胸椎棘突最表淺的肌肉，上斜方肌起自上項線內(nèi)1/3、枕外隆凸和項韌帶及C7，肌纖維向下、向外止于鎖骨外1/3。上斜方肌對靜態(tài)負荷的耐力較差，而長期低頭伏案工作者斜方肌長期處于靜態(tài)負荷狀態(tài)，因而這些人常見上斜方肌部纖維痙攣、緊張或存在痛點。上肢活動時，頭長肌和頸長肌輔助固定頭頸部以防止產(chǎn)生后伸的力矩，當頸前肌收縮功能降低（如揮鞭傷），頭長肌和頸長肌不能固定頸部，斜方肌收縮時枕部不能維持固定的位置，患者抬高上肢時斜方肌不能充分收縮以外旋肩胛骨而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。
頸交叉
當頸椎不能維持其正常的曲度而出現(xiàn)上頸椎過伸曲度增大，下頸椎曲度減小甚至反弓時。上頸椎后伸肌群（頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭夾?。┖拖骂i椎前屈肌群（頸長肌下斜束和垂直束、胸鎖乳突肌、前斜角?。┚o張而縮短，上頸椎前屈肌群（頸長肌上斜束、頭長肌、頭前直?。┖拖骂i椎后伸肌群（肩胛提肌、頸夾肌、上斜方肌、豎脊肌）弱化而拉長。舌骨肌雖不參與維持頸椎的屈伸運動，但因其位于頸前部，與頸部屈肌平行走向，舌骨肌群在舌骨上下被區(qū)隔為舌骨上肌群和舌骨下肌群，當上頸段過伸下頸段變直或反弓時，下頜明顯是伸展上翹的，因此舌骨肌群也會發(fā)生相應的改變，即舌骨上肌群（包括二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌）弱化而拉長，舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨?。┚o張而縮短。我們將頸椎上下曲度的相反改變及頸椎前后上下不同肌群的不同變化統(tǒng)稱為頸交叉，因其而導致的一系列癥狀而將其命名為頸交叉綜合征。
頸后部肌肉在控制頭頸位置中起著重要的作用，其肌肉中的傳入纖維占80%（其他橫紋肌中的傳入纖維約50%），因此頸部肌肉對各種刺激更敏感。當長時間低頭伏案頸肌緊張等引起邊緣系統(tǒng)功能異常時將會導致這些肌肉痙攣，肌肉中本體感受輸入信息減少，脊髓背側(cè)角傷害性感受器的中間神經(jīng)元抑制減少，進而引起神經(jīng)敏化和慢性疼痛，從而出現(xiàn)很多癥狀，包括頸部、面部和頭部等均可出現(xiàn)癥狀，這也是緊張性頭痛的原因。頸深伸肌功能障礙還將導致頸椎支撐功能降低，與頸深屈肌功能障礙一樣，當其不能持續(xù)收縮以維持頭頸姿勢時，常常需要頸部淺表肌肉替代其功能，進而引發(fā)頸淺層肌肉的進一步損傷。因此，頸椎上方肌肉和深屈肌運動起始障礙和耐受力差是引起頸痛和頸源性頭痛的重要因素。今年來絕大多數(shù)基礎(chǔ)和臨床研究者頸后伸肌群進行了大量的研究，此文不再贅述，下面重點探討枕下肌群和舌骨肌群在頸交叉綜合征中的肌動力學變化及由此產(chǎn)生的病理影響。
枕下肌
枕下肌群位于枕下頸上深層，包括頭后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。枕下肌群雖然很小，卻與頸前深屈肌共同維持著上頸椎后縮的姿勢，有人認為這種后縮姿勢是大多數(shù)動物包括人類對恐懼反應的一個十分重要的姿勢。同時由于枕下肌群神經(jīng)支配高度密集，每個神經(jīng)元支配的肌肉非常少，為3-5根肌纖維（枕下肌每克肌肉組織中有36束肌梭，臀大肌每克中僅有0.7束肌梭），這些肌肉張力可迅速發(fā)生變化，從而可精確調(diào)整頭顱的位置。因枕下肌群組織中有大量的牽張感受器，當人們用眼睛和內(nèi)耳水平地引導頭部方向時，會對枕下肌群產(chǎn)生一定的張力（其實任何眼睛轉(zhuǎn)動都會在這些枕骨下肌群產(chǎn)生張力的變化），而大腦則自其無數(shù)的牽張感受器中讀取之，接著反射性地指示其余的脊背部肌肉，組織頸部以下的整個脊椎，因此枕下肌群又被認為是整個脊背部的功能中心，連接著從眼球動作到大腦到脊背部肌肉的信號傳入和輸出及動作協(xié)調(diào)性，可以說如何使用您的眼睛，特別是如何使用您的頸部，決定了背部肌肉的張力形式，在臨床中很多時候松解枕下肌群往往成為解決肩胛、腰背甚至臀部頑固問題的關(guān)鍵。頸椎功能障礙和頭痛患者中，枕下肌群最容易出現(xiàn)緊張而導致上頸椎處于后伸位，觸診枕后軟組織可觸發(fā)頭頸痛，還可發(fā)現(xiàn)這些軟組織出現(xiàn)增厚、緊張和廣泛壓痛改變，嚴重者枕下肌群可發(fā)生嚴重萎縮。
頭下斜肌是名不副實的，因為它并不直接連接到頭部，而是從樞椎的棘突到寰椎的橫突，平行于頭夾肌，有點像馬的韁繩，是脊椎旋轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)調(diào)節(jié)器，提供最深與最小的同側(cè)旋轉(zhuǎn)肌，產(chǎn)生最本能的“不”的動作，亦即在樞椎上寰椎和枕骨一起的旋轉(zhuǎn)。其他三條枕下肌群從枕骨下部向下走行。從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，頭后小直肌從枕骨連到寰椎后弓，只跨越寰枕關(guān)節(jié)，由于寰椎沒有明顯的棘突，所以頭后小直肌是以非常向前的方向朝前下方運行。接下來外側(cè)的頭后大直肌連接到樞椎棘突，但因為樞椎有一個很大的棘突，所以此肌肉幾乎是垂直上下地作用。這表明兩條肌肉在功能上的差別，頭后小直肌在本身的其他功能之中，傾向于在寰椎上將枕骨往前往下拉（枕部前突或枕骨在寰椎上向前移動），而頭后大直肌則在寰樞關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)上單純產(chǎn)生過度伸直的效果（頭后小直肌不能將寰椎向后拉，因為樞椎的齒狀突阻止了這個動作），即傾向于將顱骨向下和稍稍向后拉一點點。這三條肌肉的最外側(cè)為頭上斜肌，也是從枕骨的后外部向下、向前連接到寰椎的橫突上，其走向與頭后小直肌平行，也具有相同的作用，即在寰椎上將枕骨向下向前拉（如果其中一側(cè)肌肉較另一側(cè)緊時，會協(xié)助在寰枕關(guān)節(jié)中產(chǎn)生姿勢性旋轉(zhuǎn)）。
為了感受眼球運動與枕下肌群張力變化間的關(guān)系，可以將雙手放在頭的兩側(cè)，將食中指放在枕骨背側(cè)下方，輕柔的掠過頭后淺層肌肉，便可感覺到枕骨下方真正的深層肌肉，再閉上眼睛，并上下左右移動眼球，雙手掌覆蓋在耳旁，以確保頭是靜止的，即可感覺到拇指下微小肌肉的張力變化。即使保持頭不轉(zhuǎn)動，這些原始而主要的肌肉仍會回應眼球的運動，嘗試轉(zhuǎn)動眼球而不使這些肌肉運行，將會發(fā)現(xiàn)那幾乎是不可能的。正常人保持頭頸不動時枕下肌群能很好的協(xié)調(diào)眼球進行各個方向的運動，但頸椎功能障礙患者當眼球進行各個方向運動時頭頸總是不受控制的跟隨一起運動。
雖然對枕后肌群的治療是一個復雜的解旋過程，但我們可以基于其解剖基礎(chǔ)上加強觸診，讓患者仰臥在治療床上，首先用手掌托住其枕骨，將食指置于寰椎橫突和樞椎棘突之間（大多數(shù)患者就是位于斜方肌和胸鎖乳突肌之間），以拇指固定其顱骨，并讓患者頭部抵抗阻力轉(zhuǎn)動，即可觸到頭下斜肌。繼續(xù)用手掌托住其枕骨不變，手指置于枕骨下并屈曲手指末節(jié)使指尖指向自己而非天花板，緩慢游過斜方肌和半棘肌以到達這些深層的小肌肉，使自己的小指接觸床面，雙側(cè)無名指靠近枕骨中線，其他中指無名指和食指依次向外沿枕骨底部排列，并根據(jù)醫(yī)生的手和患者的頭的大小進行適當調(diào)整，以中指左右彈撥并與明顯突出的頭后大直肌相接觸，位于中指內(nèi)側(cè)的無名指則與頭后小直肌接觸，位于中指外側(cè)的食指則剛好位于頭上斜肌上。
雖然在大多數(shù)情況下，枕下肌群是一起作用的，但在微調(diào)頭頸關(guān)系時，為達到最佳效果，對不同肌肉進行不同的處理是有意義的，為了改變枕部于寰椎上維持向前位置之常見姿勢問題（枕部前突或上頸椎后伸），需要使食指和無名指下方的肌肉拉長與放松。為了對抗頸部姿勢的過度伸直，需要放松在中指下方稍微突出的頭后大直?。拔挥陬i部前方的長?。?。這兩種形態(tài)常彼此伴隨頭部極端向前的姿勢，他們也分別發(fā)生，所以這種區(qū)別變成是有用的。
舌骨肌
舌骨上肌群包括二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌和莖突舌骨肌，位于舌的下面，從下頜骨的邊緣到舌骨，共同組成了下頜骨下面的肌壁。盡管舌骨上肌群的每一塊肌肉都很小，但他們相互協(xié)作共同作用于舌骨和舌，對咀嚼、吞咽和說話等活動都至關(guān)重要。二腹肌前腹起自下頜骨二腹肌窩，后腹起自乳突（二腹肌與頭夾肌深面），以中間腱系于舌骨。下頜舌骨肌起自下頜舌骨線，止于舌骨體。頦舌骨肌起自頦棘，止于舌骨體。莖突舌骨肌起自莖突，止于舌骨小角。其共同作用是提升舌骨，降低下頜骨，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可能與頸椎功能紊亂導致舌骨上肌群不能有效降低下頜骨有關(guān)，其中二腹肌還與顳肌一起參與下頜骨的回縮。
舌骨下肌群包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，位于頸前部氣管的表淺部，4塊舌骨下肌均較細弱，具有拮抗舌骨上肌群的功能。表淺的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌分別位于氣管的兩側(cè)，雖然較難區(qū)分但易于捫及。這兩塊肌的深面為甲狀舌骨肌，正如它的名字，它起于甲狀軟骨止于舌骨。肩胛舌骨肌或許是體內(nèi)最奇特的肌肉。它有兩個細長的肌腹，起自舌骨，穿過胸鎖乳突肌和斜角肌的底面，最后附著于肩胛骨。除了下降舌骨，肩胛舌骨肌還具有收緊頸部筋膜和擴張頸內(nèi)靜脈的作用。由于其深度和修長的肌腹，肩胛舌骨肌難以捫及。
舌骨肌群處于頸前部的淺層，其中舌骨下肌群在臨床中尤為關(guān)鍵，舌骨上肌群則較少出現(xiàn)問題。當舌骨下肌的充分收縮穩(wěn)定了舌骨時，舌骨上肌可協(xié)助下頜骨下沉，從而張開嘴巴，舌骨上肌和舌骨下肌還參與了說話、舌頭移動和吞咽、在吞咽前控制食物團塊及在受到威脅時緊張頸前組織。頸交叉患者往往伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至咀嚼、吞咽、發(fā)音困難，這些癥狀除了與頸肌本身的病理改變有關(guān)外，還因頸椎中軸骨的運動功能導致舌骨肌群發(fā)生改變。
前屈的下頸椎和后伸的上頸椎形成典型的頸交叉而導致頭部前傾時，這種姿勢拉緊了對舌骨產(chǎn)生向后下方拉力的舌骨下肌群，如胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌等，該拉力通過舌骨上肌轉(zhuǎn)移到下頜骨上，例如二腹肌的前腹，最終導致下頜骨被拉向后縮和下壓的方向，并進而改變髁突在顳骨下頜窩的位置，后縮的髁突將會壓縮脆弱的顳下頜關(guān)節(jié)盤而導致炎癥和肌肉攣縮。因為肩胛舌骨肌附著在肩胛骨上，所以伴隨頸交叉而出現(xiàn)的不良肩胛帶的姿勢（即過度下壓、向下旋轉(zhuǎn)或者伸展的胸鎖關(guān)節(jié)）可能會對這塊肌肉施加額外的拉力，并且繼續(xù)拉伸下頜骨進一步加重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀。綜上所述，異常的頸交叉和肩胛胸姿勢影響下顎的姿勢，并最終增加顳下頜關(guān)節(jié)承受的壓力。因此全頸椎及肩胛胸椎姿勢的全面分析應成為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者評估的一個重要組成部分。當舌骨肌因頸椎的曲度變化而緊張時，限制了舌骨的上提和下降，間接限制了喉體的上下運動，致使病人難以完成連續(xù)的吞咽動作，而可能出現(xiàn)吞咽苦難的癥狀。其實對于一切具有頸交叉表現(xiàn)的患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、吞咽困難及發(fā)音改變時均可從舌骨肌群（特別是舌骨下肌群）進行診斷性治療。
臨床對于頸交叉綜合征的治療，不應只是專注于對下頸椎肌群的處理和下頸椎曲度的恢復，還應重視上頸椎肌群特別是枕下肌群和上頸椎曲度的恢復。應常規(guī)松解上頸段頸后肌群、枕下肌群、下頸段頸深屈肌群，同時強化上頸段頸深屈肌群、下頸段頸伸肌群。伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、吞咽、甚至發(fā)音困難者還要松解舌骨下肌群，兼顧強化舌骨上肌群。
本文成文首先感謝齊偉博士，是他首提“頸交叉”這一說法，引發(fā)了我較長時間的臨床觀察、思考和資料收集整理。還要感謝于敦才老師，他通過對舌骨下肌群的處理治療許多中風后吞咽、發(fā)音困難取得了顯著的臨床療效，激發(fā)了我對舌骨肌群在頸椎病中發(fā)生變化的長期關(guān)注?！督馄柿熊嚒穼φ硐录∪旱难芯渴俏易x過的最精彩的文獻，我無法拒絕大段引用。。。
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