正性肌力藥是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力，主要用于治療心力衰竭的藥物。
正性肌力藥的分類(lèi)
常用的正性肌力藥按其成分和作用機(jī)制可大致分為以下幾類(lèi)
1. 洋地黃類(lèi)(digitalis)：常用的有地高辛、甲基地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，是目前應(yīng)用最為廣泛的正性肌力藥。
2. Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制劑
二氫吡啶類(lèi)：如米力農(nóng)、氨力農(nóng)、維司力農(nóng)等。
咪唑類(lèi)：如依諾昔酮等。
3. 兒茶酚胺類(lèi)：包括多巴胺、多巴酚丁胺等
4. 鈣增敏劑：包括左西孟旦、匹莫苯等。
洋地黃類(lèi)藥物
強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥即Na+/K+-ATP酶抑制劑，此類(lèi)藥物來(lái)源于植物，主要為洋地黃類(lèi)，包括洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。
主要通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+-ATP酶,使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低,Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高作用于收縮蛋白，從而增加心肌收縮力。
在一般治療劑量下，洋地黃類(lèi)通過(guò)直接抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和間接興奮迷走神經(jīng)的作用，降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)速度，減慢心室率。
在急性心衰，強(qiáng)心苷使心輸出量增加并降低充盈壓。在嚴(yán)重心力衰竭急性失代償發(fā)作的患者，強(qiáng)心苷可有效地防止急性失代償復(fù)發(fā)。
禁忌證
主要包括：
①預(yù)激綜合征伴房顫或房撲；
②竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；
③梗阻性肥厚型心肌??；
④單純二尖瓣狹窄引起的肺水腫（二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類(lèi)藥物無(wú)效。但對(duì)于伴心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類(lèi)減慢心室率，有利于緩解水腫）；
⑤急性心肌梗死早期(＜24h)，（對(duì)急性心肌梗死,在急性期24h內(nèi)使用洋地黃可產(chǎn)生致死性心律失常,故不宜用洋地黃類(lèi)藥物）；
⑥室速、室顫；
⑦與鈣注射劑合用；
⑧血K＜2.5mmol/L。
適應(yīng)證
用于NYHAI-V級(jí)心力衰竭患者，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。
不良反應(yīng)
主要包括：
①心律失常：如室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，房速伴AVB，室上性心律失常等；
②胃腸道癥狀：最常見(jiàn)，如畏食、惡心、嘔吐、腹瀉等，其中畏食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)；
③神經(jīng)精神癥狀：視覺(jué)異常、煩躁、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂。
用法
對(duì)于急性心衰，通常選用速效制劑，應(yīng)用毛花苷C靜脈給藥，首劑可給0.4～0.8mg，以20ml5%或25%的葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射。以后根據(jù)情況1～2h再注射半量。此類(lèi)藥物安全范圍小,治療劑量接近中毒劑量的60%, 因此用藥期間要監(jiān)測(cè)癥狀及血藥濃度。主要中毒癥狀包括胃腸道反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及各種心律失常。
終止室上速或控制快速房顫時(shí)心室率：0.4～0.8mg，以20ml5%或25%的葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射。以后根據(jù)情況必要時(shí)可再追加0.2-0.4mg，24h總量小于1.2mg。
洋地黃中毒的處理
立即停藥。
單發(fā)室性期前收縮、I度AVB停藥后常自動(dòng)消失;對(duì)快速型心律失常，低鉀血癥者靜脈補(bǔ)鉀，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用。
有傳導(dǎo)阻滯及緩慢型心律失常者用阿托品0.5～1mg靜脈注射。
Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制劑
其代表藥物有米力農(nóng)、氨力農(nóng)，作用機(jī)制是降低磷酸二酯酶活性使細(xì)胞內(nèi)cAMP降解受阻，cAMP濃度升高,進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。
臨床應(yīng)用的代表藥物有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。
這類(lèi)藥物有顯著的變力性，松弛性和外周血管舒張效應(yīng)，使心輸出量和每搏輸出量增加，并使肺動(dòng)脈楔壓及體循環(huán)血管和肺血管阻力的下降。其血流動(dòng)力學(xué)作用在單純的擴(kuò)血管作用(如硝普鈉)和明顯的正性肌力作用(如多巴酚丁胺)之間。其作用部位在β腎上腺素受體遠(yuǎn)端，故即使在使用β受體阻滯劑治療時(shí)仍保持其作用。
PDEI用于有外周血流灌注不足證據(jù)、伴有或不伴有對(duì)常規(guī)劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效的充血和肺水腫，和維持體循環(huán)血壓時(shí)。在接受β受體阻滯劑治療和/或有多巴酚丁胺不足反應(yīng)的患者，此類(lèi)藥物優(yōu)于多巴酚丁胺。米力農(nóng)，首劑25μg/kg, 10～20min 內(nèi)注射完，再以0.375～0.75μg/(kg·min)的劑量維持滴注。
副作用為外周靜脈過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓,主要見(jiàn)于低充盈壓的患者。
兒茶酚胺類(lèi)
代表藥物為多巴胺和多巴酚丁胺。
該類(lèi)藥物通過(guò)興奮心肌腎上腺素β受體，使心肌腺苷酸環(huán)化酶活性增加，腺苷酸環(huán)化酶使三磷腺苷(ATP)轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷腺苷(cAMP)，cAMP使肌漿網(wǎng)釋放鈣離子增加，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子量增加,從而發(fā)揮正性肌力作用。
1. 多巴胺
多巴胺是去甲腎上腺素的前體興奮a、β受體，既可引起血管的擴(kuò)張，又可引起管的收縮。作用時(shí)間短，需靜脈滴注維持。其主要作用取決于用藥劑量:
①小劑量［<2ug/（kg*min）興奮腎血管、腸系膜血管、腦血管及冠狀血管等多器官的多巴胺受體，引起血管的擴(kuò)張，尤其是腎臟入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，使腎血流量增多，明顯提高腎小濾過(guò)率，促進(jìn)排鈉，故有顯著的利尿作用，減輕心臟的前負(fù)荷；
②中劑量［2-10ug/（kg*min）］:直接興奮心肌的β1受體，增強(qiáng)心肌的收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌減退的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)；
③大劑量［＞10ug/（kg*min）］:激動(dòng)α受體，表現(xiàn)為增加外周阻力和心臟后負(fù)荷，主要是升壓作用。中劑量和大劑量的臨界點(diǎn)在不同文獻(xiàn)存在不同描述。
禁忌癥
嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用
適應(yīng)證
常用于各種休克，如感染性休克心源性休克、出血性休克等，也適用于重癥心衰的短期應(yīng)用。
不良反應(yīng)
常見(jiàn)的有胸痛、心悸、呼吸困難、心律失常（尤其在大劑量時(shí)）心動(dòng)過(guò)速；少見(jiàn)的有頭痛、惡心、嘔吐等。
用法
①一般情況：從小劑量1-5ug/（kg*min）開(kāi)始，根據(jù)病情逐步調(diào)節(jié)；
②抗休克：從5μg/（kg*min）開(kāi)始，逐漸增至5-10ug/（kg*min），最大劑量20μg/（kg*min）
2. 多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，主要作用于β受體，能直接激動(dòng)心臟β受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，對(duì)β2和α受體作用較弱，可提高收縮壓和降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），其正性肌力作用要比正性頻率作用明顯，較少引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)心率影響較?。桓纳谱笮氖夜δ芩ソ咝Ч麅?yōu)于多巴胺?？捎糜谛募」Ｋ啦l(fā)心力衰竭。
因該藥可加快房室傳導(dǎo)，使心室率增快，故不宜應(yīng)用于合并房顫者。
本藥抗休克作用較弱，與多巴胺合用可增強(qiáng)療效，本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。
禁忌：尚不明確。
梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。
下列情況應(yīng)慎用：
①心房顫動(dòng)，多巴酚丁胺能加快房室傳導(dǎo)，心室率加速，如須用本品，應(yīng)先給予洋地黃類(lèi)藥；
②高血壓可能加重；
③嚴(yán)重的機(jī)械梗阻，如重度主動(dòng)脈瓣狹窄，多巴酚丁膠可能無(wú)效；
④低血容量時(shí)應(yīng)用本品可加重，故用前須先加以糾正；
⑤心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。用藥期間應(yīng)定時(shí)或連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心排血量，必要或可能時(shí)監(jiān)肺測(cè)楔嵌壓。
適應(yīng)癥
用于器質(zhì)性心臟病時(shí)心肌收縮力下降引起的心力衰竭，包括心臟直視手術(shù)后所致的低排血量綜合征，作為短期支持治療。
用法
①常用劑量為2.5-10ug/（kg*min），
多巴酚丁胺用于增加心輸出量。通常從2～3μg/(kg·min)開(kāi)始輸注，無(wú)需給予負(fù)荷量。然后根據(jù)癥狀,利尿反應(yīng)或血流動(dòng)力學(xué)逐步調(diào)整輸注速度。其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是與劑量相關(guān)的,可增加到20μg/(kg·min)。
②一般持續(xù)用藥不超過(guò)3天，最多不超過(guò)1周。
多巴酚丁胺滴注時(shí)間延長(zhǎng)(24～48h)可引起耐藥性,并使血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)部分丟失。使用多巴酚丁胺可增加房性或室性心律失常的發(fā)生。此作用具有劑量相關(guān)性。因此應(yīng)用多巴酚丁胺時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),劑量不宜過(guò)大。
鈣增敏劑
鈣增敏劑有匹莫苯、左西孟旦等。
左西孟旦：本品是是新一代的鈣增敏劑,以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性,而產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，但并不影響心室舒張，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激；同時(shí)本品可通過(guò)使ATP敏感的K+通道（K-ATP）開(kāi)放而產(chǎn)生血管舒張作用，使得冠狀動(dòng)脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應(yīng)，在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和擴(kuò)血管作用可以使心肌收縮力增強(qiáng)，降低前后負(fù)荷，而不影響其舒張功能。
禁忌
1. 對(duì)左西孟旦或其它任何輔料過(guò)敏的患者；
2. 顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾??；
3. 嚴(yán)重的肝、腎（肌酸酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者；
4. 嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速患者；
5. 有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）病史的患者
適應(yīng)癥
用于有低心輸出量心衰癥狀伴無(wú)嚴(yán)重低血壓的心肌收縮功能障礙的患者；
適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類(lèi)）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。
用法
左西孟旦通常給藥劑量為首劑12-24μg/kg 靜推(超過(guò)10min), 隨后給予持續(xù)靜脈滴注,劑量為0.05～0.1μg/(kg·min)（注意收縮壓＜100mmHg時(shí)避免靜脈推注，直接靜脈滴注，避免低血壓）。
它的血流動(dòng)力學(xué)作用具有劑量依賴性,可逐漸滴定至最大劑量0.4～0.6μg/(kg·min)。大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)表明靜脈滴注持續(xù)6～24h, 但是在滴注結(jié)束后血流動(dòng)力學(xué)作用持續(xù)>48h。
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