——下文摘自《創(chuàng)傷骨科手術(shù)要點難點及對策》第11章
髕股關(guān)節(jié)疾患在臨床上非常多見，有統(tǒng)計認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀在膝關(guān)節(jié)疾病中占到20%～40％。ACSM將它稱為髕骨疼痛綜合征（PFPS）來統(tǒng)一表示具有髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀的很多疾患，臨床上的各種命名，包括髕骨關(guān)節(jié)紊亂、髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)病、髕股關(guān)節(jié)擠壓綜合征等都可以歸入此類。PFPS的癥狀有疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、滑膜皺襞綜合征、頰脂墊綜合征、髕腱炎、膝關(guān)節(jié)假性交鎖、髕骨軟骨化。對PFPS，起始的治療均為保守治療，包括休息、改變活動方式、非甾體藥物對癥治療，應(yīng)用髕骨保護支具，持續(xù)不緩解者方考慮手術(shù)。手術(shù)方式有多種，筆者所在科室應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)支持帶加強和關(guān)節(jié)囊緊縮治療PFPS，療效肯定，這里做一簡要介紹。
一、適應(yīng)癥
對于髕骨關(guān)節(jié)疾患經(jīng)過正規(guī)保守治療，仍持續(xù)存在癥狀者，可考慮手術(shù)治療。
二、禁忌癥
對手術(shù)有顧忌者，為了避免不必要的糾紛，不要輕易動員患者手術(shù)。因為少數(shù)患者術(shù)后癥狀改善并不理想，或達不到期望值。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
除關(guān)節(jié)鏡常用器械外，需準(zhǔn)備PDS絲線，50ml注射器（枕頭）、腰椎穿刺針、環(huán)形刮、推結(jié)器（圖 11-41）。
2.麻醉
連續(xù)硬膜外麻醉。
3.入路
常規(guī)入路，需提前用記號筆勾畫髕骨邊緣，并做手術(shù)設(shè)計（圖 11-42）。
四、操作過程
1. 前外側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡器械，依次探察關(guān)節(jié)腔，并行關(guān)節(jié)清理術(shù)。術(shù)中屈伸活動膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨是否騎跨在股骨上，若屈曲膝關(guān)節(jié)時，髕骨有25％～35％騎跨在股骨上，則需行外側(cè)支持帶松解手術(shù)。
2. 隨后用汽化刀在髕骨外側(cè)緣將髕骨外側(cè)支持帶切斷，對不伴有髕骨軌跡異常和不穩(wěn)的患者，外側(cè)支持帶松解效果較好，不必行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮回或重建等其他手術(shù)。同時，外側(cè)支持帶的感覺神經(jīng)被切斷，使關(guān)節(jié)疼痛也得到緩解。
3. 然后，用尖刀在髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨上極、中點和下極做小切口，將1-0PDS線穿50ml注射器針頭后分別貼髕骨內(nèi)側(cè)緣穿刺進入關(guān)節(jié)腔，將1-0PDS線引入關(guān)節(jié)內(nèi)，再將引入關(guān)節(jié)內(nèi)的線用抓鉗從前內(nèi)側(cè)入路引出，此線作為髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫線。用環(huán)形刮分別從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨上極、中點和下極的切口插入髕骨內(nèi)側(cè)支持帶皮下，再將1-0PDS線穿50ml注射器針頭從皮外對準(zhǔn)環(huán)形刮的環(huán)穿過后，在靠近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)髁附著處穿入，進入關(guān)節(jié)腔，用抓鉗將線從前內(nèi)側(cè)入口引出，此線作為引導(dǎo)線。分別在關(guān)節(jié)外將引出的縫線打結(jié)，將環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨上極、中點和下極的切口抽出，將引導(dǎo)線從上述切口引出，抽拉引導(dǎo)線，將內(nèi)側(cè)緊縮縫線從切口拉出，分別打緊上、中、下3個切口處的緊縮縫線。
4. 再次探察見髕骨位置正常，在0°、20°、60°和90°膝關(guān)節(jié)活動時軌跡正常。常規(guī)沖洗，置引流管，并用1號線縫合傷口，加壓包扎?；枷リP(guān)節(jié)支具外固定。
該手術(shù)中較難掌握的是打結(jié)方法及技巧，在此簡要說明。首先，我們采用的固定材料為1-0PDS線。由于其縫線質(zhì)軟，因此縫合時對組織損傷極小，同時也易于打結(jié)，且其生物相容性較好，組織反應(yīng)輕。初始強度大，在體內(nèi)的維持時間較長，6周時在體內(nèi)仍保留25%，此時軟組織已經(jīng)基本愈合。
我們采用的方法為雙線內(nèi)固定，因此打結(jié)及穿線的方法不同于普通打結(jié)方法。具體如下。
以髕骨內(nèi)側(cè)緣中點切口處縫線打結(jié)為例，筆者首先采用將50ml注射器針頭穿1-0PDS線雙線后，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)緣中點穿刺進入關(guān)節(jié)腔，將1-0PDS線引入關(guān)節(jié)內(nèi)，再將引入關(guān)節(jié)內(nèi)的線用抓鉗從前內(nèi)側(cè)入路引出，此線作為髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫線。
用環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨中點切口插入髕骨內(nèi)側(cè)支持帶皮下，再將50ml注射器針頭穿1-0PDS線單線從皮外對準(zhǔn)環(huán)形刮的環(huán)穿過后在靠近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)髁附著處穿入，進入關(guān)節(jié)腔，用抓鉗將線從前內(nèi)側(cè)入口引出，此線作為引導(dǎo)線。
在關(guān)節(jié)外將引出的緊縮縫線與引導(dǎo)線打結(jié)，將環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨中點的切口抽出，將引導(dǎo)線從上述切口引出，抽拉引導(dǎo)線。將內(nèi)側(cè)緊縮縫線從切口拉出，解開引導(dǎo)線，將緊縮縫線閉環(huán)端用手法做成雙環(huán)，并把緊縮縫線雙頭端穿過做好的雙環(huán)，拉緊，并用推結(jié)器將雙線頭端相互打結(jié)固定。
髕骨內(nèi)側(cè)緣上極和下極切口處縫線打結(jié)同中點處打結(jié)。如圖11-43所示為鏡下及大體觀操作過程，圖11-44 示操作過程示意圖。
A、B. 腰椎穿刺針穿1-0PDS線雙線后，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)緣上極、中點、下極穿刺進入關(guān)節(jié)腔，將1-0PDS線引入關(guān)節(jié)內(nèi)，并用抓鉗從前內(nèi)側(cè)入路引出；
C、D. 用環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨旁切口插入髕骨內(nèi)側(cè)支持帶皮下，再將腰椎穿刺針針頭穿1-0PDS單線從皮外對準(zhǔn)環(huán)形刮的環(huán)穿過后在靠近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)髁附著處穿入；
E. 關(guān)節(jié)鏡下用抓鉗將單線從前內(nèi)側(cè)人口引出，作為引導(dǎo)線；
F、G. 在關(guān)節(jié)外將引出的緊縮縫線與引導(dǎo)線打結(jié)，抽出環(huán)形刮，將引導(dǎo)線另一端從髕骨旁切口引出，抽拉引導(dǎo)線，將緊縮縫線從髕骨旁切口拉出，再解開引導(dǎo)線；
H、I. 將縫線拉緊，打結(jié)，行內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)加強；
J. 用汽化刀在關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解術(shù)；
K～M. 用推結(jié)器打緊縫線；
N、O. 術(shù)后切口示意圖；
P. 術(shù)后鏡下觀察，屈膝20°～90°時，髕股關(guān)節(jié)對合良好，髕骨外移得以糾正，髕骨活動軌跡恢復(fù)正常
六、術(shù)后監(jiān)測與處理
術(shù)后給予常規(guī)髕骨保護支具外固定，患膝冰敷等對癥治療，術(shù)后第1天行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第2天拔出引流管后即行適當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，1周內(nèi)屈膝30°，3周內(nèi)達90°即可。如此可有效防止關(guān)節(jié)粘連僵直，又可避免因過度彎曲致使關(guān)節(jié)再次脫位的可能。
七、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，有報道關(guān)節(jié)積液和皮下血腫，但發(fā)生率很低也有持續(xù)較久的關(guān)節(jié)水腫、皮下血腫、滑膜炎、深部靜脈血栓、血栓性靜脈炎，反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，但很少見。
八、臨床效果評價
由于髕骨半脫位關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)支持帶加強和關(guān)節(jié)囊緊縮方法最近幾年才開展，目前尚缺乏中、遠(yuǎn)期療效觀察。但目前的資料均證實，該手術(shù)方法在近期、中期固定牢固，療效確切，不易發(fā)生再次脫位，手術(shù)操作方法簡單，切口小、術(shù)后患者恢復(fù)快。行雙線固定牢固，不易復(fù)發(fā)，療效可靠。
創(chuàng)傷骨科手術(shù)要點難點及對策
作者丨劉國輝
本書系《協(xié)和手術(shù)要點難點及對策叢書》之一，全書共12章。內(nèi)容包括創(chuàng)傷骨科各主要手術(shù)，基本按照適應(yīng)證，禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)要點、難點及對策，術(shù)后監(jiān)測與處理，術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理的順序予以介紹，最后對該手術(shù)的臨床效果給出評價。
臨床上，外科醫(yī)生的主要“武器”是手術(shù)，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)難點的解決，同樣的手術(shù)，難點處理好了就成功了大半。本書作者均有著豐富的手術(shù)經(jīng)驗，且來自于全國，所介紹的
聯(lián)系客服
