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《金匱要略》筆記55|水氣病脈證并治第十四:氣分/血分/陰實的處方思路
師曰:寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足;趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,即手足逆冷;手足逆冷,則營衛(wèi)不利;營衛(wèi)不利,則腹?jié)M脅鳴,相逐氣轉(zhuǎn),膀胱營衛(wèi)俱勞,陽氣不通,即身冷,陰氣不通,即骨疼。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁。陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散,實則矢氣,虛則遺溺,名日氣分。

本段在歷史上始終是個謎團,很多經(jīng)方家在解釋,這段整個講的是氣分病。

寸口脈”即陽脈,“遲而澀”表示心臟力量比較衰弱了。“遲則為寒,澀為血不足”,代表進入少陰證,陰寒比較盛,血也不夠。

《內(nèi)經(jīng)》講,不知陰陽不能當(dāng)醫(yī)生,陰陽怎么看?腹為陰,胸為陽,肚臍是陰陽交會點,以肚臍為始點寫個“8”字,寫的方向便是陽氣和陰氣運行的方向,即腹部陰氣運轉(zhuǎn)的方向是順時針的,順著大腸升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的方向(亦是大便行走的方向);胸部陽氣運轉(zhuǎn)的方向是逆時針的,從陰到陽,便是陰陽的“大氣一轉(zhuǎn)”。

正常人陰陽氣按照這了“8”字轉(zhuǎn)的時候,陽中就會有陰,陰中就會有陽?,陰陽非常協(xié)調(diào),故頭面是陽,但摸到是冷的,下面是陰,但摸到是熱的,所以正常人上面冷下面熱。若上熱下寒就不正常了,這時就該動手調(diào)理了,千萬不要等到腫很大了還不自知,還覺得沒什么,那是因為年輕氣盛,等到哪天陽衰了就知道了。陰陽氣在轉(zhuǎn)時分兩癥:氣分和血分,這里講的是氣分。

當(dāng)胃、胸腔都是寒的時候,上下皆寒,飲水、食物入胃,胃無法消化,腸胃就是氣分,氣分的力量不夠,喝進去的水無法氣化,小腸亦如此。當(dāng)水無法化為氣進入五臟時,冷水就梗在胃的周圍,胸腔肋骨到腹腔形成一個大圓盤(以肚臍為中心),寒造成水無法氣化,肚子變得很大,“名曰氣分”,是因為陽不足才造成的,陽不足造成陰積。

手足逆冷”,手腳的溫度跟胃有關(guān),手腳熱代表腸胃熱,手腳冷腸胃冷,尤其是腳,因為胃經(jīng)循行至腳。

上焦定義為氣,下焦定義為血,“營衛(wèi)不利”時,“腹?jié)M脅鳴”,肋骨處有水聲,中膈堵到,“8”字無法轉(zhuǎn)動起來,變成陰在下面轉(zhuǎn),陽在上面轉(zhuǎn),各自轉(zhuǎn)各自的?!?strong>陽前通則惡寒”,上焦寒故感覺身冷,“陰前通則痹不仁”,脾主少腹,下焦也是寒的,脾又主肌肉,故腹寒時肌肉會麻痹。陰陽一定要“相得”,才能“8”字循環(huán),寒氣才能散掉?!?strong>實則矢氣”,實癥放屁多,因為小腸陰氣很盛無法化升為陽,食物堵在里面,堵久后產(chǎn)生沼氣?!?strong>虛則遺溺”,因為寒,小便無法氣化出來,而是漏出來的。

“氣分”講的是氣走的方向,原因是陽不足造成的陰實,故處方開升陽的藥。

氣分,心下堅大如盤,邊如旋盤,桂甘姜棗麻辛附子湯主之。

桂甘姜棗麻辛附子湯方

桂枝 生姜各三兩 細辛 甘草 麻黃各二兩 附子一枚炮 大棗十二枚

上七味,以水七升,先煮麻黃去上沫,納諸藥,煮取二升,分溫三服,當(dāng)汗出,如蟲行皮中,即愈。

氣分,寒濕梗在心下,腸胃里的津液營養(yǎng)無法送到五臟,統(tǒng)統(tǒng)梗在這里,故“心下堅大如盤,邊如旋盤”。

桂枝湯拿掉白芍,因為白芍是陰藥,氣分病是陰太盛,桂枝硬把心火導(dǎo)入小腸。內(nèi)臟寒太盛時就是麻黃附子細辛湯證,這是少陰證,專門去下焦的寒實,吃下后一劑知,肚子里的水就去掉了,“8”字就轉(zhuǎn)起來了,陰陽大氣一轉(zhuǎn),陰陽會協(xié)調(diào),皮膚肌肉都有陰陽,故感覺“蟲行皮中”,身體內(nèi)到處有陰陽。

心下堅大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之。

枳術(shù)湯方

枳實七枚 白術(shù)二兩

上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中,即當(dāng)散也。

當(dāng)水無法氣化時有一種特殊的情形:身體其他都沒問題,就是胃的下方有水,也會造成“堅大如盤”,原因是脾濕太盛造成陰陽氣不通。

白術(shù)去脾濕,枳實去胃里的濁水。大柴胡湯、四逆散、小承氣、大承氣、調(diào)胃承氣湯里都有枳實,當(dāng)胃冷消化不好時會產(chǎn)生很多濁水,這個濁水是食物壞死后留下的,枳實能夠?qū)iT清除這個濁水。

同樣“心下堅大如盤”,枳術(shù)湯證胃很不舒服,桂甘姜棗麻辛附子湯證則沒有胃不舒服。

現(xiàn)在重新來看下面這段,這段講的是血分,應(yīng)該接在這里。

心水者,其身重少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。肝水者,其腹大不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛,時時津液微生,小便續(xù)通。肺水者,其身腫,小便難,時時鴨溏。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難。腎水者,其腹大臍腫,腰痛不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

如前所述,陰陽氣的旋轉(zhuǎn)以肚臍為中心,臍下是陰,臍上是陽。前面講的氣分,簡單講就是腸胃,那內(nèi)臟呢?是血分。氣分是寒實,血分是陰實,如何治療陰實?陰實為什么會造成嚴重的腹水?這一條辨就是要告訴這些,前面只是簡單講一下,有個初步印象,因為還未涉及到湯方,這里詳解。

1、心水者:一個人不管什么病,只要情緒很煩躁,都是心臟的問題,因為心藏神,神不守,人就焦慮、煩躁。如何知道心臟有積水?心臟造成陰陽氣(“8”字)不通時,水會停在心臟下方,心臟下方是脾臟,水慢慢滲透進脾臟,脾管全身肌肉,故“身重”。中膈有水時,吸入的氣只能到兩肋,無法下去到腎,氣會回逆,故“少氣”,心與小腸相表里,中膈有水時,心火無法下到小腸,小腸火不夠,下焦的水無法氣化,水是最重的,積累在陰囊,故“其人陰腫”,陰囊腫大。我們從外癥“不得臥,煩而躁”便知心臟有水。

處方思路茯苓(利三焦心包的水),桂枝(強心陽,把心火導(dǎo)入小腸),防己(通利三焦,對癥陰腫),杏仁(補足肺里津液,因為心火下不去反逆,會把肺里津液燒光,肺里變得干燥),白術(shù)(去濕,對癥身重),黃耆(補氣,對癥少氣)。

2、肝水者:腹大的人如何知道他是肝臟積水?有幾個癥狀:躺在床上不能自己翻身;脅下痛,常常有口水出來,小便滴滴答答排不盡。

當(dāng)遇到血分病,肝家有陰實,可能是肝硬化,也可能是肝癌,營養(yǎng)被實堵到無法進入肝臟,當(dāng)肝實越來越嚴重時會頂?shù)狡⑴K(木克土)。小腸消化食物后,要將營養(yǎng)交給脾(脾主少腹),但脾受肝的影響,變成陰實,不受納小腸交來的營養(yǎng),這些水只好回頭累積在腹腔里,這就是腹水的原因。肝脾剛好在脅下,故“脅下腹痛”。肝只影響到脾,還影響不了腎,腎的津液還會上來到嘴里,還有點口水,小便也還有點。

處方思路救脾。若脾臟能受納營養(yǎng),便立于不敗之地。什么是脾?甘(甜)味入脾,用甘淡滲利的方式來強脾,治肝先實脾,小健中湯能實脾,但實的是虛寒的,而非陰實的。用甘淡滲利的藥去通利脾臟就可以把水排出來。分消湯、補氣建中湯便是此思路,但記得不用甘草,甘草蓄水。已經(jīng)是陰(臟)實了,若再去做切片、栓塞會更實,加重問題。

3、肺水者:如何知道肺有水?也是不得臥,如何與心水區(qū)分?肺家有陰實(長東西),大腸的水上升到肺里時被堵到,無法上去,便慢慢累積在肺的下方,肺主皮毛,肺主氣,水無法氣化,會“身腫”。正常人大腸的水氣化后上升到肺(金生水),肺水滋潤皮膚,新水代替舊水(肺主皮毛),肺里的水再進入腎(金生水),再經(jīng)輸尿管入膀胱,膀胱再做第二次氣化,氣化后小便才有噴射的力量,而好的水則進入肝臟(水生木),再入膽成膽汁,膽汁再進入小腸(木生火)大腸循環(huán),幫助消化(火生土)?,F(xiàn)在大腸的水不斷上去停在肺下方下不來,故“小便難”。肺跟大肺相表里,大腸的水不斷上去的壓力會回來,小腸的火無法把大腸里的水完全氣化掉,故“鴨溏”。

處方思路:十棗湯

4、脾水者:如何跟肝水、腎水區(qū)分?脾主少腹,中醫(yī)的脾包括胰,脾主四肢肌肉,故“腹大,四肢苦重”,氣被脾實堵到也無法下降,也會“少氣”,呼吸短,脾主濕,少腹?jié)袷?,?strong>小便難”。

處方思路白術(shù)(去濕),茯苓(利尿),白芍(對癥少腹問題)

5、腎水者:也是肚子大,肚臍突出腫大,腎在腰部,故“腰痛”,腎本來是水,腎有問題時小便就排不出去,無便意。腎經(jīng)到腳,腳會“逆冷”。頭面的水來自腎臟,從兩個地方進入:A、命門火把腎水氣化上沖腦部,經(jīng)過脖子冷卻后入腦,脖子是冷卻系統(tǒng),風(fēng)池風(fēng)府風(fēng)門都在此,天冷的時候人會縮脖子,一縮脖子冷卻系統(tǒng)變短,熱氣會多上去一點,夏天伸長脖子就會涼快些,這些都是人的正常反應(yīng)。B、腎經(jīng)順沖脈入舌頭喉嚨下方。當(dāng)腎臟功能不行時,水停在下面無法上去,上面的水下來,新水無法上去,水源沒有,上面的水會不夠,故“面反瘦”,臉會瘦。

處方思路用石硫磺,非毒藥,而是熱毒,色黃入三焦,補腎,道家修煉用的“金液丹”所提煉的就是硫磺,是道家的長生不老藥。硫磺與命門火很有關(guān)系,當(dāng)遇到病人水腫時,處方里均可加石硫磺3錢(棉裹),硫磺可以利水。

經(jīng)方對于陰實證,除了開去實的藥外,如茜草、炙鱉甲(在泥土里無孔不入,治肝病)、瓦楞子(去痰積)、牡蠣,還要同時開去陰的藥,否則病不會好。去陰的藥就是陽藥,從《傷寒論》最初的桂枝到生附子到硫磺,均升陽去陰。去陰的藥加上去實的藥便是治療陰實的處方思路。

處方舉例:肝家陰實

生附子3錢,石硫磺3錢,桂枝3錢,炙鱉甲3錢,茜草3錢,川芎3錢,黃連2錢,黃芩2錢,梔子(或茵陳)3錢。

生附子石硫磺桂枝去陰,炙鱉甲茜草去實,茜草又名鹿銜草,能深入內(nèi)臟,活血化瘀,通經(jīng),用于女人月經(jīng)不通或子宮里有瘀血。川芎活血化瘀。配合瀉南補北,瀉南用黃連黃芩,梔子茵陳去黃,梔子去虛熱(短暫、間歇性的熱),茵陣去實熱(燥熱、不停的熱)。

用這個處方前,病人已經(jīng)有腹水時,先用甘淡滲利的藥把小便導(dǎo)出來。

如何知道處方有效?當(dāng)肝有陰實堵到時,不要去管腫瘤硬塊生在哪個部位,臍上陽氣運行時被陰實堵到就入不了陰,陽便回頭產(chǎn)生熱。初癥,即在西醫(yī)查出的前兩年,病人每晚1-3點醒來,3點以后才睡,是因為熱醒過來,里面已經(jīng)有一點堵到了,1-3點丑時是肝經(jīng)氣血流注的時間,3點以后走肺經(jīng),肺里沒有東西又睡過去了。初癥就動手,處方也不需要那么強。

倪師開肝陰實初癥處方

柴胡3錢,黃芩3錢,玉今5錢,龍膽草3錢,川芎3錢,丹皮3錢,白芍5錢,茵陳3錢,澤瀉5錢,枳實,大黃2-3錢,炙甘草、大棗十枚,生姜

柴胡,少陽藥,入肝膽,黃芩消炎去熱,玉今為苦寒藥,能去血中熱,亦用于女人逆經(jīng)(流鼻血,可用單味藥)。川芎丹皮活血化瘀,白芍入陰,活血化瘀。茵陳去黃,澤瀉讓黃從小便走。治肝必治大腸,肝病的人要通大便,絕對不可便秘,加枳實,這就是大柴胡湯加枳實白芍的原因,讓大便通出來,大黃去實。初癥時陰實尚未結(jié)得很實,也沒有腹水,當(dāng)然可以用炙甘草、大棗、生姜增強胃氣。

病在初癥時,攻養(yǎng)同用,處方里攻堅的藥和滋養(yǎng)的藥開在一起,一定要固好胃氣,這是治癥的原則,同時攻。吃下后一覺到天亮,無燥熱,代表陰實去掉了。病在初癥統(tǒng)統(tǒng)有治,但這一階段西醫(yī)還查不到。此方肝炎B肝C肝均可用,再在此方上做加減:比如上熱下寒口苦咽干,腳冰涼,再加石膏、知母、炮附子等等。惡心,確定是水引起的嘔加半夏,如何確定?摸關(guān)脈為弦脈即是,弦脈都是有水,再看舌頭,津液多不干燥。吳茱萸也能止嘔,用于胃寒(口不渴,喜熱飲)的嘔,常于生姜并用,吳茱萸去寒,生姜去水,并用去胃家寒水。

吃飯時先喝湯還是先吃飯?因人而異。胃家寒癥者先喝熱湯暖胃再吃飯,正常人先吃飯再喝湯幫助消化。

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