范祥源住院醫(yī)師
杭州經(jīng)方醫(yī)療投資管理有限公司謙川中醫(yī)診所
因為最近群里有不少網(wǎng)友都提到了金匱腎氣丸這個藥，都是推薦給想治療腎陽虛或者腎虛的朋友，恰好這個方，也是一個經(jīng)方，可以說是經(jīng)方里面最有名的一個方了，桂枝湯白虎湯可能外行人不知道，但是一說起金匱腎氣丸或者它的變方六味地黃丸，那可是大名鼎鼎了。
這就是經(jīng)方界的網(wǎng)紅——腎氣丸
但是在我們經(jīng)方醫(yī)生看來，金匱腎氣丸即不是補腎佳品，更不是補腎陽之藥。
金匱腎氣丸來源
金匱腎氣丸出自醫(yī)圣張仲景的著作殘卷，就是我們今天看到的《金匱要略》一書。在書中，不叫金匱腎氣丸，叫做腎氣丸，或者八味丸，或者崔氏八味丸。因為出自《金匱要略》一書，所以被稱之為金匱腎氣丸，以和其他醫(yī)家的各種腎氣丸做區(qū)別。所以八味丸也好，腎氣丸也好，金匱腎氣丸也好，經(jīng)常指的都是《金匱要略》（后面簡稱《金匱》）里的腎氣丸。
腎氣丸方
干地黃（八兩） 山茱萸 薯蕷（各四兩） 澤瀉 茯苓 牡丹皮（各三兩） 桂枝 附子（炮，各一兩）
就是這個處方。
那么金匱腎氣丸為什么又叫崔氏八味丸呢？是因為在《金匱要略·中風歷節(jié)病》篇中，這個方佚失了。《金匱》是個殘卷，宋朝的校正醫(yī)書局在校對《金匱》時候，參照當時經(jīng)方的傳承和仲景的理法，補入了這個方。腎氣丸在《金匱》其他篇章有，但是在這一篇的這個條文丟了，后人補上了，當時這個方從一個經(jīng)方名家崔知悌的書中抄錄而來，所以又叫做崔氏八味丸，實際還是張仲景的方。
所以我們就搞清楚了，這個崔氏八味丸，就是崔氏學張仲景來的，然后后人又根據(jù)崔氏的記載，把《金匱要略·中風歷節(jié)病》篇里的內(nèi)容補齊了。所以崔氏八味丸，腎氣丸，八味腎氣丸，都是《金匱要略》中對一個方的稱呼。
那么很多人說張仲景的腎氣丸是補腎的良藥，尤其是補腎陽的良藥，無論是一些中醫(yī)科普文章還是廣告，都大肆如此宣傳。
比如這個：
還有這個
為什么說腎氣丸不能補腎陽，腎陽虛更不能吃腎氣丸？我來給大家從條文、病機、用藥上一一分析。
先說腎陽虛的表現(xiàn)，陽氣是溫煦的、溫通的。所以陽虛則寒，腎陽虛首先表現(xiàn)的是虛和寒。具體癥狀很多，我們只要把握這一個點，就是虛、寒。首先虛寒才可能是腎陽虛。
條文
我們再來看醫(yī)圣張仲景自己怎么用這個腎氣丸的
1、崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁；（這是《中風厲節(jié)》里補入的）
2、問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。
3、虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之；
4、夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之；
5、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
這5條，大家看看，有沒有里虛寒。
這幾條簡單解釋一下
第一個，崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁；
主要在，什么是腳氣？這個腳氣不是我們現(xiàn)在說的腳氣，香港腳。腳氣病是外受風濕熱邪，古稱“風濕毒氣”，同時內(nèi)里有水飲濕氣導致的一種病患，古時候南方多見。癥狀上以小腿麻木痹痛，乏力浮腫，冷熱不調(diào)為主。孫思邈就描述過，說他在北方一年見不到一個，來了南方天天凈是腳氣病患者。
古時候的腳是膝蓋到腳踝，古代的足才是現(xiàn)在的腳，脛是小腿前側(cè)脛骨那一條，腳是整個小腿。
所以腳氣是這么一個病，大家看，這個病，是一個風寒濕熱邪氣和里虛夾雜的病。腳氣上入，就是這個麻木不仁的感覺從腳走到小肚子，小肚子也不舒服麻木的感覺，這是疾病由表入里的表現(xiàn)。這是風濕毒所致的病，顯然不是腎虛。也不是腎陽虛。
第二個，婦人，煩熱不得臥，這不是虛寒，這是熱，是虛熱的表現(xiàn)。
第二個第三個第四個都有小便不利，或者當利小便，這說明腎氣丸可以利小便。這一點大家一定記住。
腎氣丸是利小便的！
腎氣丸是利小便的！
腎氣丸是利小便的！
然而真正的腎陽虛不能利小便，利小便就是利津液，津液過多變成廢水水飲的時候才能利小便，果真腎陽虛，再利小便，只會更傷陽氣。所以這些都不是腎陽虛。
第四個短氣有微飲，這是水飲。這就是腎氣丸利小便所需要治療的對象。仲景曰：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。短氣有水飲，這是支飲的范疇。水飲，是邪氣實，不是腎氣虛，或者說不一定是腎氣虛。
第五個，小便多而消渴，這個消渴是虛熱，小便多是水飲多，這個消渴也不是腎陽虛的虛寒表現(xiàn)。
所以仲景的條文中，沒有治療明顯里虛寒癥的地方，因此腎氣丸不是一個補腎陽治虛寒的方劑。
組方
上面這是從張仲景的條文和記載疾病的病機來分析，下面我們再來看看方子的組成
金匱腎氣丸
干地黃（八兩） 山茱萸 薯蕷（各四兩） 澤瀉 茯苓 牡丹皮（各三兩） 桂枝 附子（炮，各一兩）
這個方子的主藥干地黃，就是生地，生地是苦、甘、寒的藥物，苦寒清熱，甘寒養(yǎng)津。所以生地是清熱補津血的藥物。教科書中叫做涼血補血。這里生地黃量用到最大，說明它對治的是主要病機——津血不足，虛熱。
這個組方中，還有澤瀉苦甘寒，丹皮辛寒，加起來寒涼藥有14兩，而且都是寒，還不是涼，是寒涼很明顯的。相比于山茱萸酸溫平，山藥、茯苓的平性，附子桂枝溫熱加起來不過2兩。
2兩和14兩的對比，整個處方的寒熱總體趨勢一目了然。
所以通過這個對比我們知道，金匱腎氣丸本身，是一個補津血清虛熱為基礎(chǔ)的方，同時還有澤瀉茯苓，有比較明顯的利水的作用。條文中也已經(jīng)表明，這個利水作用也很明顯。
那么桂枝附子在這里有什么用？
這里的桂枝和附子是來溫衛(wèi)氣為主的。衛(wèi)氣主防御主溫煦體表，也就是說由于體內(nèi)津血大虧，導致表上氣血不足，衛(wèi)氣不能溫煦的表現(xiàn)，所以需要一點點桂枝附子來溫表，為什么不能用多？用多了就妨礙本身的一個津虛有熱的病機，那是地黃主藥來治療的。因此只能少量用，有些醫(yī)生用這個方，桂枝用十幾克，附子用十幾克甚至幾十克，這就不是腎氣丸了。有的成了真武湯，有的成了附子湯，反正不是腎氣丸。
附子可以溫表，也可以溫里，一看用量二看配伍。在腎氣丸里，生地丹皮澤瀉都是苦寒治里的，這個附子能溫里？溫不起來的，協(xié)同桂枝就可以溫表。
所以，無論是從條文、病機還是方藥組成，金匱腎氣丸都不是一個補腎陽的藥。
經(jīng)方中的腎虛
甚至，我們知道，張仲景的經(jīng)方是沒有臟腑理論內(nèi)容的，張仲景不講臟腑，醫(yī)圣講陰陽講表里講寒熱，就是不講臟腑，因此我們學派的經(jīng)方臨床沒有腎虛的概念。你看傳承到崔知娣這里就叫八味丸，不叫腎氣丸。再比如腎著湯是甘草干姜茯苓白術(shù)湯，不是補腎的方。這個腎氣丸是一個沿用稱呼，不是說腎氣丸就是補腎調(diào)腎的。
我說我們臨床沒有腎虛的概念，不是說臟腑理論和腎虛的概念不對，這是流派不同。仲景的經(jīng)方里沒有太多臟腑概念，也沒有基于臟腑理論的臨床運用。
那么雖然這個概念沒有，腎虛的一系列表現(xiàn)總是存在的吧？所以我們臨床看待時方的這種腎虛的一些表現(xiàn)是有不同看法的。
比如說腰痛，時方一見到腰痛就要上杜仲、續(xù)斷等補腎藥，見腰痛必腎虛。經(jīng)方不同，經(jīng)方見腰痛，這是一個體表的問題，然后再看，是單純的表的問題，還是有里的問題同時出現(xiàn)，所以經(jīng)方治療腰痛，會有很多解表的藥，比如黃芪、桂枝，甚至麻黃。
包括經(jīng)常被認為是腎虛的男性性功能障礙，我們也經(jīng)常用這些藥，這在時方看來是無法理解的，但是我們這么用，效果非常好。臨床經(jīng)常用芪芍桂酒湯治陽痿，黃煌老師說，麻黃附子細辛湯是經(jīng)方中的“偉哥”，這是經(jīng)方理念的不同。
所以為什么說經(jīng)方出奇效，不僅僅是效果奇，更是理法奇，與后世時方完全不同。
金匱腎氣丸的分析就到此為止了，大家看完知道，腎氣丸不是補腎的，也不是為了補腎去的，雖然有補益的作用，同時也有利水的效果，沒有水飲不能用，沒有津虛血少不能用，沒有虛熱水熱不能用。否則就是亂槍打鳥了，經(jīng)方講究800里外一槍命中。
市場產(chǎn)品
順便和大家說說這個市場的產(chǎn)品，這個又是大坑。市場常見的金匱腎氣丸是這個（就是前面專家舉例的時候用的產(chǎn)品照片）。
大家看成分表，和剛才發(fā)的金匱腎氣丸的組成對比
干地黃（八兩） 山茱萸 薯蕷（各四兩） 澤瀉 茯苓 牡丹皮（各三兩） 桂枝 附子（炮，各一兩）
看出啥來沒。
市場上的金匱腎氣丸又不是我們剛才說的來源于張仲景《金匱要略》的腎氣丸。而是來自《濟生方》的濟生腎氣丸。大家看配方，是不是多了牛膝和車前子兩位藥。清熱利水的作用更強，離補腎陽的功能更遠了。
牛膝清熱利水強筋骨，車前子清熱解毒利水。都是寒性的利水的藥，牛膝稍微補益。這是在腳氣病治療上加強版的腎氣丸。
所以金匱腎氣丸補腎陽嗎？怎么用都不補腎陽。
那么我們的金匱腎氣丸在哪里呢？
沒有了，真·沒有……
市場上還有個桂附地黃丸，組方和金匱腎氣丸一樣，但是要用的是熟地。熟地是甘溫的，這么一來桂附地黃丸離補腎陽就近一些，用大量甘溫的熟地補益津血，加上附子桂枝溫陽效果好一些。但是里面的澤瀉、丹皮還是寒性，說要補腎陽吧，澤瀉丹皮茯苓苦寒利水的也沒少，說要利水吧熟地滋膩的很，水飲利不動。
單純的補腎陽呢，右歸丸比較好。脾陽虛的肯定理中丸為主。
答疑
群友問：范老師，相比金匱腎氣丸味六地黃丸，無比山藥丸是不是好點？
答：無比山藥丸也是金匱腎氣丸改來的，但是改的人已經(jīng)不大知道這個方子干嘛的了，加了補腎的藥，利水的藥還是沒少，還加了赤石脂。有茯苓、澤瀉苦寒通利水道，又補腎藥和赤石脂的甘溫固澀。我跟你說，我要是人體下焦的津液我都能蒙圈。
群友問：有人說桂枝附子是用來化熟地的滋膩的。
答：生地，《神農(nóng)本草經(jīng)》除寒熱積聚，除痹。《名醫(yī)別錄》破惡血，溺血，利大小腸。
本身就是有通利之性的，不需要化，那是后世改成了熟地。其實后世來解熟地滋膩的都是脾胃藥，比如砂仁拌熟地。沒有用桂枝附子的。這個說法沒有可重復性。
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