2 節(jié)律控制策略
目前，節(jié)律控制策略主要是以藥物轉(zhuǎn)律(服用抗心律失常藥物使心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律)為基礎(chǔ)，結(jié)合電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融或外科等治療。其主要的優(yōu)勢是：①能明顯減輕或消除患者心悸等癥狀;②能恢復(fù)心房有效功能;③能停止抗凝治療，甚至抗心律失常藥物治療。
藥物復(fù)律主要用于新近發(fā)生，特別是48小時內(nèi)的陣發(fā)性房顫或時間不超過半年的持續(xù)性房顫。Wijffels[5]認為對于首發(fā)房顫患者、房顫原因可逆轉(zhuǎn)(如甲亢、手術(shù)后房顫)或長期維持竇律機會較多(如青年人、無高血壓、無左心房擴大、房顫時間短)等情況控制心律仍為首選。第Ⅰ和第Ⅲ類抗心律失常藥可以有效復(fù)律，地高辛、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑對轉(zhuǎn)復(fù)房顫無效[6]。在選擇復(fù)律藥物時應(yīng)考慮有無器質(zhì)性心臟病，因為Ⅰ類抗心律失常藥可以增加室性心律失常，Ⅰc類藥物因其負性肌力作用不宜用于左心功能不全患者，胺碘酮則相對安全。藥物選擇還應(yīng)考慮房顫的持續(xù)時間，Ⅰc類藥物對新發(fā)房顫效果較好，Ⅲ類藥物對新近發(fā)生房顫效果低于Ⅰc類藥。常用Ⅰc類藥物包括普羅帕酮、普魯卡因酰胺和氟卡尼，有報道普羅帕酮頓服450～600 mg對新近發(fā)生不伴器質(zhì)性心臟病的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率為56%～83% ，但患者需住院在心電監(jiān)護下進行復(fù)律。常用Ⅲ類藥物包括胺碘酮、索他洛爾、衣布利特等。胺碘酮通?？诜梅?/span>0.2 g，3 次/天，1～2周;然后0.2 g，2次/天，1～2周;維持量0.2 g，1次/天。應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律時，患者也需住院并給予心電監(jiān)護，同時要監(jiān)測Q—T間期。大型臨床試驗AFFIKM研究顯示，隨訪Ⅰa后80%胺碘酮治療的患者仍維持竇律，與索他洛爾和Ⅰ類藥物比較，胺碘酮維持竇律最好。索他洛爾與胺碘酮房顫效果研究(sotalol amiodaroneatrial fibrillations eficacy trial，SAFE)[7]隨訪1 000天后胺碘酮治療組37%維持竇律，索他洛爾只有20%。對于無顯著心臟結(jié)構(gòu)異常(特別是心肌肥厚和心臟擴大)的患者，如果一種抗心律失常藥物治療無效，可以選擇胺碘酮，亦可選擇導(dǎo)管消融治療;而對于合并心臟結(jié)構(gòu)異常或者心力衰竭患者，只能用胺碘酮。β-受體阻滯劑對運動時發(fā)生房顫、腎上腺素能介導(dǎo)的房顫有效。孤立性房顫可先用β-受體阻滯劑，或選用普羅帕酮、氟卡尼和胺碘酮等藥物。
同步直流電轉(zhuǎn)律是終止房顫安全有效的方法，據(jù)文獻報道電轉(zhuǎn)復(fù)律所用電量為100～150 WS不等， 且與V1導(dǎo)聯(lián)F波振幅大小呈負相關(guān)， 與患者體重及胸壁厚度無關(guān)。電復(fù)律一年后復(fù)發(fā)房顫約占50%， 對于持續(xù)時間短，心房無明顯擴大，且無禁忌證的房顫患者均適用。 房顫并發(fā)低血壓頑固心絞痛， 嚴重心力衰竭，預(yù)激綜合征可考慮首選復(fù)律。電復(fù)律禁忌證：①房顫持續(xù)時間超過1年者。②心房明顯增大，心胸比率 > 0.55者。③房顫伴完全性心室傳導(dǎo)沮滯。④病竇綜合征;洋地黃中毒引起的房顫。。⑤3個月內(nèi)有血栓性栓塞。⑥70歲以上或者沒有癥狀者。⑦二尖瓣嚴重狹窄尚未進入手術(shù)。⑧經(jīng)多次轉(zhuǎn)復(fù)不能維持竇性心律。⑨伴有亞急性感染性心內(nèi)膜炎。⑩突發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作。伴有嚴重缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂， 特別是低血鉀尚未糾正及發(fā)生房顫前沒有穩(wěn)定的竇性心律者。但是電復(fù)律不能從根本上消除心律失常誘發(fā)因素，因此僅作為心律失常治療的輔助治療方法。
目前基于常規(guī)抗心律失常藥物基礎(chǔ)上的治療策略，其效果不能令人滿意，隨著導(dǎo)管消融治療技術(shù)的不斷完善，對于癥狀明顯和藥物治療無效的患者，導(dǎo)管消融治療有重要價值。 Pappone的研究隨訪2.4年表明，房顫消融心律失常的發(fā)生率更低，伴有卒中數(shù)量減少和生存率增加。多中心房顫射頻消融研究(radiofrequency ablation of atrial fibrillation trial，RAAFT)表明，未治療的房顫患者隨機分為消融或抗心律失常藥物組，隨訪12個月，消融組的癥狀更少，住院次數(shù)更低。導(dǎo)管射頻消融可以從根本上消除房顫的誘因，達到藥物和電復(fù)律無法達到的“治本”的效果。而且導(dǎo)管消融較外科具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)證可以分為理想適應(yīng)證和一般適應(yīng)證兩種。理想適應(yīng)證導(dǎo)管根治術(shù)的單次消融成功率在80%左右， 兩次以上消融后可以達到90%;一般適應(yīng)證的成功率較此均分別低約20個百分點。理想適應(yīng)證主要是發(fā)作頻繁(> 2次/月)的陣發(fā)性房顫，心房不大或者輕度增大。是否合并器質(zhì)性心臟病對于消融治療的效果沒有明顯影響。一般適應(yīng)證主要包括兩類：一類是持續(xù)性或者永久性房顫， 也就是通常所說的慢性房顫;另一類是心房明顯增大(45 mm)的陣發(fā)性房顫。雖無癥狀，但有血栓栓塞危險因素的房顫患者亦應(yīng)選擇導(dǎo)管消融。目前在國外發(fā)達的醫(yī)療中心，導(dǎo)管消融適用于絕大多數(shù)房顫患者。2003年美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)/美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)/歐洲心臟病協(xié)會(European Society of Cardiology，ESC)臨床指南中指出以下情況屬射頻消融Ⅰ類指征：復(fù)發(fā)房撲，不能耐受房撲，服用Ⅰc類抗心律失常藥或胺碘酮治療房顫后出現(xiàn)的房撲。房撲的消融成功率通常較高，尤其是右房環(huán)繞三尖瓣峽部的房撲[8～9]。近年來隨著導(dǎo)管技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)成功率得到明顯提高，手術(shù)并發(fā)癥得到有效控制。并且導(dǎo)管消融治療房顫研究 (catheter ablation for the cure of atrial fibrillation，CACAF)[10]觀察消融 + 抗心律失常藥物或單用抗心律失常藥物，隨訪1年，消融組心律失常的發(fā)生顯著減少。Oral等的隨機研究表明，長期房顫患者，服用胺碘酮3個月，隨機進行環(huán)肺靜脈消融或電復(fù)律，隨訪1年，二組維持竇律者分別為74%和58%。陣發(fā)性房顫消融(ablation for paroxysmal atrial fibrillation，APAF) 研究，隨訪1年，消融組93%維持竇律，抗心律失常藥物組僅35%維持竇律;消融組因心血管事件而住院的次數(shù)也顯著減少。因此，如果符合導(dǎo)管射頻消融適應(yīng)癥，建議行導(dǎo)管射頻消融治療。
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