近日，美國德克薩斯州大學醫(yī)學部麻醉科教授Rakesh B等針對妊娠期高血壓危象作了綜述，文章發(fā)表在Clinical Obstetrics & Gynecology雜志上。
妊娠期高血壓是圍產(chǎn)期主要的發(fā)病及死亡原因。最近美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理，他們建議，要快速診斷，入院，密切監(jiān)測及治療，以降低產(chǎn)婦的死亡率及全身性并發(fā)癥。
拉貝洛爾、肼屈嗪及硝苯地平可用于一線治療，或是用于穩(wěn)定類似患者的病情。產(chǎn)科處理娩出胎兒是必要的治療手段，而這必須是建立在高血壓危險病因?qū)W及孕齡大小的基礎(chǔ)上。
近日，美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理，并且，他們簡化了妊娠期高血壓疾病的分類：子癇前期、慢性高血壓、慢性高血壓合并子癇前期及妊娠期高血壓。
1.1 定義
高血壓危象是指孕婦懷孕期間，或者子癇前期或子癇患者的產(chǎn)后，發(fā)生重度高血壓（收縮壓＞160 mmHg或者舒張壓＞110 mmHg）急性發(fā)作，持續(xù)時間超過15分鐘。子癇前期是動態(tài)進展的全身性疾病，是圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病及死亡的主要原因。
過去對子癇前期的定義是伴有蛋白尿的新進性高血壓。但蛋白尿多為晚期體征，易造成延誤診斷。新指南中不再要求蛋白尿作為診斷子癇前期的必要條件。
同時，該專責小組建議，當患者為輕度高血壓，或者是收縮壓低于160或舒張壓不到110的子癇前期患者，無需實行降壓治療，因為降壓治療對降低胎兒的風險及對孕婦的保護性意義不大。
而對于重度妊娠期高血壓及重度子癇前期患者，其治療旨在降低發(fā)生充血性心衰、肺水腫及腦血管意外及死亡的風險。
1.2 并發(fā)癥
高血壓達到一定程度，可導致中風、肺水腫及心肌梗死等并發(fā)癥。但對于血壓水平達到何種程度就會出現(xiàn)這些并發(fā)癥，這仍未得到確證。
妊娠期高血壓危象，其診斷及治療均不同于非妊娠期高血壓危象，因而兩者并發(fā)癥的發(fā)生率也不相同。對于妊娠期重度高血壓，需進行密切觀察，并根據(jù)孕齡大小情況選擇合適的處理手段。
1.3 產(chǎn)婦評估
孕婦一旦出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)迅速判斷并全面評估全身系統(tǒng)情況，包括胸疼及心血管疾病癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；全面的藥物服用史，包括過去藥物服用情況及目前服用何種藥物。
體格檢查集中在感覺神經(jīng)終末器官上。抽血檢查以評估病人的狀態(tài)及對子癇前期的輔助診斷，包括必要的血細胞分類計數(shù)、生化代謝方面及尿液檢查等。對于有胸痛、氣促者，需行胸片及心電圖檢查，以排除心肌損傷及肺水腫。
一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷的癥狀，應(yīng)實行藥物治療并入院監(jiān)測。根據(jù)孕周及高血壓危象癥狀，孕婦可能需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室以進一步治療。
發(fā)生高血壓危象期間，如果胎兒情況允許繼續(xù)妊娠，那么在孕婦情況逐漸穩(wěn)定過程中，連續(xù)的胎心監(jiān)測必不可少。
同時，頻繁監(jiān)測孕婦的脈搏及血壓情況。根據(jù)孕婦癥狀的嚴重情況，必要時可考慮動脈導管血壓監(jiān)測。
所有的這些處理，其最初目標是穩(wěn)定并改善孕婦的情況，根據(jù)先前的癥狀及孕周，評定產(chǎn)科處理方案。同時，必須避免反應(yīng)性或急性低血壓的發(fā)生，因為低血壓將影響子宮的血流及胎兒血供情況。
出現(xiàn)高血壓急癥期間，很大可能會發(fā)生繼續(xù)腎損傷。在子癇前期患者當中，腎小球受損最先表現(xiàn)為蛋白尿，而這也加速了疾病的惡化。這些患者因腎小球功能不全，出現(xiàn)腎濾過率降低，進而發(fā)生腎機能不全，從而加重了肺水腫發(fā)生的風險。
妊娠期高血壓危象可導致子宮動脈血流的中斷，影響胎盤的發(fā)育及灌注，從而導致胎兒的發(fā)育受限、羊水過少等。這類患者也存在發(fā)生子癇的風險。并且，她們發(fā)生顱內(nèi)出血、中風及皮質(zhì)下出血的機率更高。
妊娠期高血壓危象患者應(yīng)進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，優(yōu)勢半腦的臨床檢驗一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果，即時神經(jīng)影像檢查，如計算機斷層掃描必不可少，以觀察是否存在潛在的顱內(nèi)出血。懷疑可逆性后部腦病綜合征（PRES）時應(yīng)行MRI檢查。
綜述所述，高血壓危癥患者應(yīng)盡快穩(wěn)定孕婦情況，對于門診病人，一旦確診，應(yīng)立即入院治療，監(jiān)測胎兒情況。當孕婦的血壓降低、情況穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)孕周及高血壓急癥病因，考慮是否需要終止妊娠。
對于孕周超過34周，孕婦情況穩(wěn)定下，可考慮終止妊娠。而對于小于34周的孕婦，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入母嬰重癥監(jiān)護單元治療。
1.4 治療方案
高血壓危象一旦確診，入院后應(yīng)立即靜脈滴注拉貝洛爾、肼屈嗪，口服硝苯地平。如果允許繼續(xù)妊娠，則必須監(jiān)測胎兒情況。密切監(jiān)測血壓（每5 min一次或者更為頻繁）直至孕婦情況穩(wěn)定。
對于情況嚴重、需要連續(xù)輸液用藥的患者，尤其是體形過胖，無法進行臂式血壓檢查的患者，建立動脈導管以連續(xù)監(jiān)測血壓情況。
理論上來說，硫酸鎂與鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平、尼卡地平）聯(lián)用可能導致呼吸停止，但仍未有足夠的證據(jù)證明這一點。
1.5 高血壓危象的藥物治療
高血壓危象患者的治療目標是快速降壓，以降低發(fā)生充血性心衰、心肌缺血、腎損傷及缺血性或出血性中風的風險。當前，到底血壓降至何種水平才算為安全范圍，這仍未有定論。
但對于妊娠人群，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg以下。一線藥物包括有肼屈嗪、拉貝洛爾及口服硝苯地平。二線藥物包括尼卡地平、硝酸甘油及硝普鈉。
1.6 胎兒評估
對于出現(xiàn)妊娠期高血壓危象患者，孕周是決定治療及監(jiān)測策略的關(guān)鍵因素。如果胎兒有存活條件，那么在孕婦治療期間，必須連續(xù)監(jiān)測胎兒情況。
對于這類患者，一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷，如肺水腫、腎衰竭、胎盤早剝、重度血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血等，無論孕周大小，應(yīng)立即終止妊娠。
如果沒有出現(xiàn)終末器官損傷，應(yīng)根據(jù)孕周大小來制定處理方案。孕周≥34周，應(yīng)在避免母胎情況惡化下，盡量維持至足月；對于＜34周，除非情況惡化，否則應(yīng)以期待療法維持至34周，或者以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。
慢性高血壓患者一旦出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)立即入院接受治療，避免神經(jīng)終末器官損傷情況發(fā)生。
入院后密切監(jiān)測母胎情況，監(jiān)測胎兒生長情況，行多普勒檢測以評估胎兒狀態(tài)等檢查是非常必要的。對于孕周小于34周的患者，應(yīng)以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。
這類患者如還合并子癇前期，則必須預(yù)防分娩時及產(chǎn)后驚厥抽搐的發(fā)生。產(chǎn)科處理應(yīng)根據(jù)孕周進行，與高血壓危象合并子癇前期情況類似。
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