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在2016年心力衰竭國際學院濟南站活動中，來自山東大學齊魯醫(yī)院的張薇教授帶來了題為“正性肌力藥物臨床應用現(xiàn)狀”的精彩報告

正性肌力藥物臨床應用現(xiàn)狀

急性心衰的流行病學

[1]

近年來發(fā)表的重要心衰指南
◆歐洲心臟病學會急性和慢性心衰的診斷和治療指南2012、2016
◆美國心臟病學會及美國心臟病學院基金聯(lián)合推出ACCF/AHA心衰治療指南2013 、2016
◆歐洲心臟學會心力衰竭委員會、歐洲急診治療學會和流行病學急診治療學會聯(lián)合制定的急性心衰院前和院內(nèi)早期管理共識2015
◆中華醫(yī)學會公布的中國心力衰竭診斷和治療指南2014

急性心衰處理流程
[1]

正性肌力藥的適應癥及其評估

[2]
◆I級推薦：心源性休克的患者暫時經(jīng)靜脈給予正性肌力藥維持體循環(huán)灌注和保護終末器官的功能，以便過渡到接受明確的治療（例如：冠脈血運重建，機械循環(huán)支持和心臟移植），或為糾正誘發(fā)心臟的病因贏得時間

◆IIa級推薦：心衰進展期的患者經(jīng)指南導向的藥物治療和裝置治療仍然無改善，擬行機械循環(huán)支持和心臟移植，持續(xù)給予正性肌力藥，作為過渡治療

◆IIb級推薦：嚴重收縮性心衰患者存在低血壓和低心排量，為了維持體循環(huán)灌注，保護終末器官功能，短期持續(xù)靜脈注射正性肌力藥也是合理的

◆IIb級推薦：頑固性心衰患者盡管接受優(yōu)化的指南導向的藥物治療和裝置治療，病情仍進展，無法接受機械循環(huán)支持或心臟移植，長期持續(xù)靜脈注射正性肌力藥可以考慮作為替代療法

正性肌力藥物在收縮性心衰治療中的應用
[3]

正性肌力藥物
[3]

Ca2 內(nèi)流增加的結(jié)局

急性心衰的治療

各國指南一致指出，急性心衰的搶救與治療首先要達到改善癥狀、穩(wěn)定血液動力學狀況的即刻目標

理想的正性肌力藥

左西孟旦（悅文）

（國外商品名：Simdax）

左西孟旦的循證證據(jù)
左西孟旦在歐美國家應用十余年，能改善失代償性急性心衰癥狀及血液動力學，不增加死亡率。作為第一個被指南推薦的鈣離子增敏劑，是心衰藥物治療中的一個重要選擇

左西孟旦的臨床應用

◆急性失代償性心衰
◆慢性進展性心衰
◆心源性休克
◆膿毒性休克
◆右心衰竭
◆心臟和非心臟手術(shù)

左西孟旦的專家共識
◆左西孟旦分子機制和臨床意義專家共識
◆ 心臟外科圍術(shù)期左西孟旦應用專家共識
◆ 間斷重復使用左西孟旦專家共識
◆左西孟旦腎臟保護作用專家共識
◆ 急性心衰合并ACS左西孟旦應用專家共識

中國心力衰竭診斷和治療指南2014

左西孟旦分子機制和臨床意義

左西孟旦分子機制和臨床意義專家共識 2012

（來自歐洲多個國家的24專家制定）

強心

左西孟旦機制--Ca2 增敏

正常心肌收縮和舒張的分子基礎(chǔ)
收縮蛋白：肌球蛋白和肌動蛋白
調(diào)節(jié)蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌鈣蛋白（ Tnc：與鈣離子結(jié)合； TnI：抑制肌動-肌球蛋白；TnT：起鏈接作用)

左西孟旦機制--Ca2 增敏作用

擴血管

開放血管平滑肌細胞膜ATP敏感性的K通道

◆左西孟旦開放血管平滑肌細胞膜KATP通道開放，K 外流↑，使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)
◆細胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道（T型）難以激活，細胞外Ca2 內(nèi)流減少，血管平滑肌松弛

細胞膜上的 KATP
◆血管平滑肌細胞膜KATP通道開放，K 外流↑，使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)
◆細胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道（T型）難以激活，細胞外Ca2 內(nèi)流減少（T型鈣通道在動作電位-40mv時開放，在2-5ms內(nèi)達高峰，失活時間為10-20ms）
◆最終使細胞內(nèi)Ca2 濃度降低，致使血管平滑肌松弛

KATP開放劑具有擴張微血管的獨特作用
T型鈣通道主要分布在微血管，左西孟旦擴張心外膜冠狀動脈的同時也擴張心肌內(nèi)阻力血管，增加冠脈血流量，降低冠脈循環(huán)阻力，這是KATP開放的獨特作用

左西孟旦對人冠狀動脈、左室壁張力和心肌氧攝取的作用

RUSSLAN研究
[4]
◆評價左西孟旦治療急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和療效，多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究
◆540例患者急性心肌梗死5日內(nèi)伴有左室功能不全的患者隨機分為左西孟旦組402例（4種不同劑量左西孟旦0.1-0.4μg/kg/min），安慰組102例
◆一級終點：低血壓或心肌缺血事件
◆二級終點：心衰惡化死亡風險，全因死亡（14天死亡和回顧性分析180天死亡）

結(jié)果：左西孟旦降低短期死亡或惡化率
[4]

左西孟旦顯著降低患者14天死亡率且獲益可持續(xù)到180天
[4]

左西孟旦用于急性心梗合并心源性休克優(yōu)于依諾昔酮
[5]

32例心源性休克患者，隨機分配至左西孟旦組（n=16）和依諾昔酮組（n=16）
左西孟旦組以12 g/kg注射10分鐘后, 繼以0.1ug/kg/min 注射50分鐘, 然后以 0.2ug/kg/min 注射剩余23小時
依諾昔酮組負荷劑量為0.5 mg/kg, 隨后以2–10 g/kg/min 持續(xù)注射

結(jié)果：左西孟旦顯著降低患者30天死亡率

急性心力衰竭合并急性冠脈綜合癥
左西孟旦應用專家共識
[6]

2016年，來自歐洲20個國家的32位專家（心臟病學、重癥醫(yī)學、內(nèi)科學和心血管藥理學）制定

心肌保護

線粒體膜KATP通道開放有心肌保護作用
心肌缺血預處理樣的保護作用
抑制心肌細胞凋亡

左西孟旦的藥物預適應對射血分數(shù)減低
擇期心外科手術(shù)患者的心臟保護作用

心臟外科圍術(shù)期左西孟旦應用專家共識
左西孟旦心臟保護作用的藥理學機制
[7]

左西孟旦的作用機制小結(jié)
[8]

正性肌力藥物和血管收縮藥物
對重癥患者死亡率的影響

研究背景

正性肌力藥物和血管收縮藥物常用于重癥患者，以糾正血流動力學惡化和提高器官灌注，雖然這些藥物可以有效改善心臟參數(shù)和血流動力學參數(shù)，但這些藥物具有重要的副作用，如心律失常，增加心肌耗氧量和心肌缺血，以及代謝改變，已有一些RCT研究、觀察性研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在心衰患者，正性肌力藥物盡管改善了血流動力學功能，但可能降低存活率，特別是對心臟外科手術(shù)的患者。為此，我們?nèi)考{入RCT研究，評價正性肌力藥物和血管收縮藥物治療對成人重癥患者死亡率的影響

研究人群

研究用藥（177項研究）

研究結(jié)果：對死亡率的影響

左西孟旦薈萃分析：對死亡率有效嗎？

[9]

研究概況
◆左西孟旦是一種有血管擴張作用的正性肌力藥物，已被廣泛用于急性失代償性心衰、進展性心衰、右心衰竭、心源性休克、膿毒性休克、心臟和非心臟手術(shù)等領(lǐng)域，基于不同的研究領(lǐng)域，目前已有來自15個國際研究小組的25個薈萃分析發(fā)表
◆本文回顧了所有已發(fā)表的薈萃分析，旨在探討左西孟旦治療是否能降低這些不同領(lǐng)域患者的死亡率

研究結(jié)果
◆所有的薈萃分析結(jié)果都顯示了左西孟旦對降低死亡率的有益作用，22/25項顯著降低死亡率，3/25項死亡率有減低趨勢
◆所有患者（5項薈萃分析，降低死亡率20%）
◆急性心衰（ 5項薈萃分析，降低死亡率）
◆慢性進展性心衰間斷重復應用（4項薈萃分析，顯著降低死亡率）
◆外科手術(shù)（10項薈萃分析，顯著降低死亡率）
◆膿毒癥（1項薈萃分析，顯著降低死亡率）

正在進行的研究
◆目前，仍有幾項左西孟旦的研究正在進行，心外科領(lǐng)域中有LICORN、 LEVO-CTS和LEVO-HSR研究(包括1500 受試者），預計在2016–2017年揭曉；心內(nèi)科領(lǐng)域中LION-HEART、LAICA和ELEVATE研究（包括250例受試者) 預計也在2016揭曉；一項涉及516例受試者的左西孟旦在膿毒癥患者的研究也在進行
◆這些包括2250患者的研究正在進行，將為左西孟旦臨床應用提供新證據(jù)

小結(jié)

◆急性心衰的發(fā)病率和死亡率逐年增高，而藥物治療進展緩慢
◆左西孟旦因其獨特的作用機制優(yōu)于傳統(tǒng)的正性肌力藥物
◆左西孟旦在急性心衰治療、慢性進展性心衰、外科圍術(shù)期治療和器官保護等方◆面積累了越來越多的循證證據(jù)，并有可能改善心衰患者的預后

參考文獻：
[1]中國心力衰竭診斷和治療指南2014
[2]2013ACCF/AHA美國心力衰竭管理指南
[3]Sohaib Tariq, et al. Int J Mol Sci. 2015, 16(12): 29060–2906
[4]Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432
[5]Crit. Care Med. 36 (8) (2008) 2257–2266
[6]Markku S, et al. InternationalJournalofCardiology. 2016, 218: 150–157
[7]Toller W, et al. International Journal of Cardiology. 2015, 184: 323-336
[8]European Heart Journal (2006) 27, 1908–1920
[9]Pollesello P, et al. International Journal of Cardiology. 2016, 209: 77–83

專家簡介：張薇

張薇，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。畢業(yè)于青海醫(yī)學院醫(yī)學系，1982年山東醫(yī)科大學碩士研究生畢業(yè)，2001年獲山東大學醫(yī)學博士學位。1987-1988年和2000-2001年先后兩次赴美國進修。享受政府特殊津貼，兼任中國醫(yī)藥信息學會心功能委員、中華醫(yī)學會心電生理起搏媧地委員、中國女醫(yī)師學會理事和中華醫(yī)學會山東省心血管分會副主任委員等。

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