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1. HFpEF發(fā)病現(xiàn)狀嚴(yán)峻

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是臨床各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在全部心力衰竭患者中，左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）約占50%左右，其平均發(fā)病年齡71歲。隨著社會(huì)老齡化程度加重，HFpEF比例將進(jìn)一步上升。HFpEF與性別存在相關(guān)性，發(fā)病人群中女性＞50%。

2014年中國心力衰竭診治指南提出，HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有典型心衰的癥狀和體征；（2）LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），且左室不大；（3）有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全；（4）超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。剛剛公布的2016年ESC心衰指南認(rèn)為，LVEF≥50%才能診斷HFpEF。

2. 分析高血壓導(dǎo)致HFpEF的主要機(jī)制

隨著高血壓患病率持續(xù)上升，高血壓已成為導(dǎo)致HFpEF的最主要病因，其他病因還包括糖尿病、冠心病、房顫和缺血性心臟病等。另外，肺部感染、腎功能不全、貧血、攝鹽量過多、高血壓惡化、醫(yī)源性容量負(fù)荷過重以及使用一些藥物（如非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑及噻唑烷二酮類）是誘發(fā)因素。研究顯示，高血壓人群中近50%存在不同程度的心衰。

HFpEF發(fā)病的主要機(jī)制為左室舒張功能不全，包括左室充盈減慢、舒張期僵硬度增加；心室-血管耦聯(lián)受損；心臟變時(shí)和儲(chǔ)備功能不全；心肌能量儲(chǔ)備減少；炎癥和內(nèi)皮功能受損等。

血壓增高可增加心臟工作負(fù)荷，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，使得心臟負(fù)性重塑，即左室肥厚。其次，高血壓加速動(dòng)脈硬化過程，是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓還增加血管抵抗和阻力，降低血管順應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮功能。隨著病情進(jìn)展及患者年齡增加，高血壓最終發(fā)展為心衰的比率逐年增高。

3. 控制高血壓，降低心衰風(fēng)險(xiǎn)

在Framingham心臟研究中[8]，60%~80%的心衰患者有高血壓病史，與對照組比較，血壓≥160/95 mmHg者發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，而血壓≥140/90 mmHg但＜160/95 mmHg患者或使用降壓藥物者，發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)僅增加2~3倍。

在高血壓的所有層次分級中，隨著血壓降低，發(fā)展為心衰的相對風(fēng)險(xiǎn)亦隨之降低。許多隨機(jī)試驗(yàn)證明，降壓可降低高血壓患者發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)，控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)約降低50%。

而且，高血壓被控制后可看到心衰顯著改善，減少受損心室的后負(fù)荷，使心排血量增加，減少心衰患者的心血管事件，降低病死率，改善預(yù)后。因此，降壓治療是預(yù)防心衰、治療伴急性和（或）慢性心衰患者的主要策略，HFpEF心衰患者需要更嚴(yán)格地控制血壓。

4. HFpEF患者需更嚴(yán)格降壓

以人群為基礎(chǔ)的研究表明，在很大的血壓范圍內(nèi)高血壓危險(xiǎn)呈線性。在綜合分析大量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)后，近年國際上提出不同心衰情況的目標(biāo)血壓值，HFpEF患者的目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，血壓應(yīng)降至＜130/80 mmHg。對HFpEF患者的研究，包括CHARM-Preserved、VALIDD、EXCEED、IPRESERVE等這些試驗(yàn)組中，使用降壓藥可改善高血壓和HFpEF患者的舒張功能，舒張功能的改善與血壓降低的程度密切相關(guān)。

2013年ACC/AHA指南推薦控制收縮壓和舒張壓、房顫的快心室率，肺淤血和四周浮腫者使用利尿劑。推薦ACEI、ARB、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑用于治療高血壓。2014年中國心衰診斷和治療指南指出，（1）積極控制血壓，目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即血壓＜130/80 mmHg，5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB；（2）應(yīng)用利尿劑，消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能；但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓。

總之，如何解決好血壓與心衰的關(guān)系，管理好HFpEF患者的血壓，具有十分重要的臨床意義。目前，研究表明，伴高血壓的HFpEF患者可通過降壓治療來改善心臟舒張功能，但HFpEF患者的血壓最佳控制目標(biāo)值仍需大量臨床試驗(yàn)去探索。