Chicago, the USA
兩種新藥物，Entresto（奧帕曲拉）和Corlanor（伊伐布雷定）被FDA批準(zhǔn)在射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）治療中使用；為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（HFH），遠(yuǎn)程監(jiān)控肺淤血的策略如植入CardioMEMS設(shè)備得以應(yīng)用，以及用于晚期心衰患者的心室輔助裝置（VADs）也變得更小、更持久，共同拉開了心衰管理的新篇章，以應(yīng)對心衰患者住院的挑戰(zhàn)，降低了不斷擴(kuò)大的心衰人群的死亡率。
兩種新藥獲FDA批準(zhǔn)用于心衰治療
▲ 美國心臟病學(xué)會(huì)副會(huì)長Mary Norine Walsh博士（左）JACC Heart Failure主編Christopher O' Conner博士（右）
第一種藥物是首個(gè)經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于心衰治療的復(fù)方藥Entresto（sacubitril沙庫必曲和valsartan纈沙坦）。美國心臟病學(xué)會(huì)副會(huì)長Mary Norine Walsh博士評價(jià)說，Entresto是近年心衰藥物研發(fā)中最大的收獲。PARADIGM-HF隊(duì)列研究顯示，憑借著改善HF患者治療的潛力，Entresto可有效降低心血管疾病的死亡率和HFH；2015年6月的一項(xiàng)關(guān)鍵性研究則顯示，對于診斷中位生存期只有5年的患者，Entresto可延長約1.5年。
在基礎(chǔ)治療過程中，當(dāng)醫(yī)師考慮將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑轉(zhuǎn)為血管緊張素受體／腦啡肽酶抑制劑復(fù)合物時(shí)，需要關(guān)注Entresto的副作用，特別是血管性水腫。價(jià)格是另一個(gè)需要關(guān)注的因素，患者和支付人可能放棄昂貴的專利藥，選改便宜的非專利藥。
第二種藥物是Corlanor，于2015年4月經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于竇性心律且心率>70 bpm的HFrEF患者，不僅可減慢心率，還少有其他心血管效應(yīng)。SHIFT研究顯示，使用Corlanor可有效降低HFH多因素終點(diǎn)事件和心血管死亡率，對于不能耐受β-受體阻滯藥的患者，Corlanor也提供了新的治療選擇。
JACC Heart Failure主編Christopher O' Conner博士說到：“面對HFrEF的高發(fā)病率、高死亡率，以及帶給醫(yī)療保健系統(tǒng)沉重負(fù)擔(dān)，新藥物的出現(xiàn)是至關(guān)重要的進(jìn)展?！睂⑿呐K康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心，則是另一個(gè)重要進(jìn)展。O' Connor博士發(fā)起的HF-ACTION研究證實(shí)，心臟康復(fù)治療可降低HFH、提高HFrEF患者生的活質(zhì)量，且在ACC/AHA的HF指南中歸為Ⅰa類推薦。
微型化VADs和微創(chuàng)術(shù)前景無限
VADs的微型化對終末期心衰患者也是一大進(jìn)展，可作為類似心臟移植的永久替代物。隨著更多VADs被批準(zhǔn)替代治療，植入微型VADs的患者將越來越多。最終，也許十年，足夠小的VADs，包括其能源都能完全植入像心臟再同步裝置一樣，這將使更多的患者獲益，Walsh院士表示?，F(xiàn)階段，外科植入VADs創(chuàng)傷較小，微創(chuàng)手術(shù)也在試驗(yàn)中，比如HVAD LATERAL研究中的外側(cè)微創(chuàng)開胸術(shù)。
Sean Patrick Pinney博士評價(jià)到，首個(gè)被批準(zhǔn)的左心室VAD 是HeartMateⅡ，已能明顯提高了原本生存幾率很低的患者的中期生存時(shí)間（4年）和生活質(zhì)量。在近期的歐洲的研究中，與HeartMateⅡ注冊研究的歷史對照發(fā)現(xiàn)，使用新一代HeartMate3的50名患者中，有92％增加了6個(gè)月的生存期，其生活質(zhì)量和功能狀態(tài)都有所提高。在美國進(jìn)行的首個(gè)關(guān)于HeartMate3的MOMENTUM3研究，預(yù)計(jì)2017年公布研究結(jié)果。同樣等待公布結(jié)果的還有ENDURACE補(bǔ)充試驗(yàn)，關(guān)于HeartWare裝置是否可批準(zhǔn)用于終末替代治療，之前完成的ENDURENCE試驗(yàn)已證實(shí)HeartWare用于終點(diǎn)治療不遜于任何已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)的裝置。
MACRA將給HF治療帶來直接影響
關(guān)于終末期HF患者姑息治療的PAL-HF疾病管理研究也將在不久發(fā)表，該研究不考慮死亡風(fēng)險(xiǎn)，主要目的是發(fā)現(xiàn)提高生活質(zhì)量的策略。NEAT研究顯示，硝酸鹽禁用于HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留）的心衰患者，因?yàn)橄跛猁}降低體力活動(dòng)且副作用更大。PARAGON-HF研究正在檢測Entresto在HFpEF中的作用，預(yù)期在2019年結(jié)束。Pinney博士表示，一項(xiàng)瑞典的注冊研究和TOPCAT研究顯示，神經(jīng)激素激動(dòng)劑也可能導(dǎo)致HFpEF的結(jié)果。
改善心衰治療需要更有效的基于家庭的疾病管理策略，以及可植入和無創(chuàng)監(jiān)測肺淤血設(shè)備提供自動(dòng)化處理的數(shù)據(jù)。CHAMPION研究中顯示，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的CardioMEMS肺動(dòng)脈壓監(jiān)視器在6個(gè)月內(nèi)降低了HFH和再住院風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)揮這些設(shè)備的潛力需要穩(wěn)健的HF疾病管理計(jì)劃，臨床醫(yī)師花一定的時(shí)間分析監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和制定治療決策決定。
Walsh博士表示，MACRA（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）非常重要，有益于患者、醫(yī)師和醫(yī)保系統(tǒng)，對HF的治療將帶來直接影響。在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，基于醫(yī)師指導(dǎo)和護(hù)士管理的衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，將更有效地改善心衰治療。
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