一、老年單純收縮期高血壓的治療難題
與混合的收縮／舒張期高血壓不同，單純收縮期高血壓（ISH ）是老年人的主要類型。高收縮壓(SBP)是由衰老過程中出現(xiàn)的動(dòng)脈僵硬引起的。收縮期心臟射血時(shí)由于大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低使SBP增高；又由于主動(dòng)脈回縮能力下降，導(dǎo)致DBP下降。血管順應(yīng)性減低，會(huì)使收縮壓升高12％到18％，舒張壓降低12％到24％。這就不難理解，為什么隨著年齡的增長(zhǎng)，SBP會(huì)越來越高而DBP會(huì)越來越低，而脈壓增大是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素之一。
老年ISH的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：脈壓差增大、腎臟對(duì)水鹽（容量）調(diào)節(jié)能力下降、動(dòng)脈壓力感受器敏感性減退，血壓變異性增大，并有可能促發(fā)/加重體位性血壓波動(dòng)。因此其血壓的管理有其特點(diǎn)，特別是收縮壓高而舒張壓低者的降壓治療需要探索。在處理老年ISH時(shí)，需充分重視ISH的病理生理機(jī)制，遵循個(gè)體化原則，注重降壓幅度與安全性。相信大家會(huì)對(duì)來自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的何兆初教授的“DBP60 mmHg左右的老年高血壓治療”的報(bào)告十分感興趣。
二、老年高血壓治療需要評(píng)估虛弱狀態(tài)
至今為止，大多數(shù)有關(guān)高血壓危險(xiǎn)和高血壓治療獲益的證據(jù)，是來自較年輕人群和經(jīng)選擇的、相對(duì)健壯的老年個(gè)體。在有多種并存疾病、高齡、虛弱的個(gè)體中，并未觀察到SBP高與發(fā)病率及死亡率之間的相關(guān)性。大多數(shù)國(guó)際指南推薦對(duì)年齡＞80歲、SBP＞160mmHg的人群?jiǎn)?dòng)降壓藥物治療，對(duì)于身體比較健壯的患者，降壓目標(biāo)為SBP＜150mmHg。這些推薦意見背后的證據(jù)水平低。特別成問題的是缺乏可用于指導(dǎo)虛弱患者降壓治療的證據(jù)。近期的一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，血壓與死亡率間的相關(guān)性與虛弱標(biāo)志物步行速度有關(guān)：在步行速度較慢老年人中，SBP與死亡率無關(guān)。
令人吃驚的是，在SBP低于130mmHg的體弱老年人群中，許多患者仍在應(yīng)用多種抗高血壓藥物，盡管缺乏證據(jù)的支持。目前尚無對(duì)體弱老年人進(jìn)行高血壓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。來自PARTAGE試驗(yàn)(機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的超高齡人群中血壓和動(dòng)脈僵硬度的預(yù)測(cè)價(jià)值) 的數(shù)據(jù)是一項(xiàng)重要的貢獻(xiàn)，表明正在應(yīng)用≥2種抗高血壓藥物治療高血壓的≥80歲的體弱老年人中，收縮壓不應(yīng)該＜130mmHg。因?yàn)榕c接受0或1種抗高血壓藥物、SBP低于130mmHg的體弱老年患者相比，接受2種或以上抗高血壓藥物、SBP低于130mmHg患者的死亡率顯著增加(19.7％比32.2％，校正的HR為1.78，95％CI為1.34～2.37，P＜0.001)。
因此，對(duì)于功能狀態(tài)正在衰退的患者，需要對(duì)是否降壓治療進(jìn)行再評(píng)估。在制定降壓治療方案時(shí)需要考慮患者的疾病嚴(yán)重程度、并存疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能和虛弱程度（可通過6分鐘步行試驗(yàn)和握力試驗(yàn)評(píng)估）。很慶幸在本次研討會(huì)上能夠聆聽劉豐教授所作的“老年高血壓的年齡劃分和虛弱狀態(tài)劃分對(duì)對(duì)診治的影響”的報(bào)告。
三、關(guān)注老年高血壓患者發(fā)生的低血壓
由于壓力感受器反應(yīng)減慢，直立性低血壓（OH）是老年人群十分常見的現(xiàn)象，在65歲以上人群患病率可達(dá)20％，75歲以上人群可達(dá)30％。在使用常規(guī)劑量的血管擴(kuò)張藥情況下，老年人更易發(fā)生OH。由于有OH者的腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率及死亡率是同齡無OH者的2-3倍，應(yīng)當(dāng)引起更多的關(guān)注。
在老年患者開始治療或調(diào)整用藥后，應(yīng)注意立位血壓的測(cè)量，并需要家庭自測(cè)血壓加以確認(rèn)，以排除產(chǎn)生白大衣效應(yīng)的焦慮反應(yīng)，這樣做有助于避免OH。有OH的老年患者，降壓藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物較好。
餐后低血壓（PPH）在老年人很常見且常被低估。 PPH 患病率在國(guó)外普通社區(qū)人群中為2.6％, 在居家護(hù)理的老年人中為24％～36 ％，在我國(guó)住院老年患者中為74.7％，特別是并存帕金森、糖尿病或腎衰者。高血壓合并PPH的老年患者經(jīng)腦的MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞的比率為83％，而在不伴PPH者中僅為44％。PPH還是老年人暈厥和跌倒的常見原因。診斷PPH的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，主要是餐后發(fā)生低血壓的時(shí)間段不一致，有指餐后75－90分鐘內(nèi)，也有定位2 h內(nèi)。目前臨床研究中越來越多的使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)判斷PPH。
一般認(rèn)為老年高血壓患者的PPH一旦診斷，首先要盡量改善基礎(chǔ)疾病的治療并盡快糾正可能的誘因。無癥狀者可以用非藥物治療，有癥狀者常常需要加藥物治療。相信來自暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院的錢孝賢教授的報(bào)告：“老年高血壓直立性低血壓、餐后低血壓的診斷和治療”必將提高我們的認(rèn)識(shí)水平和處理能力。
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