AHA/ACC近期發(fā)布了美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）與美國心肺血液研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的《2013 ACC/AHA治療血膽固醇降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南》（以下簡稱新指南）于近期公布，指南英文全文在線發(fā)表于11月12日的《循環(huán)》（<i>Circulation</i>）雜志和《美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志》（<i>JACC</i>）。新指南的最大變化為取消低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-C）的推薦目標(biāo)，即對(duì)合并有心血管疾病的患者不再推薦LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的達(dá)標(biāo)值和理想值。
本期《門診》雜志特別選譯了指南的重點(diǎn)部分，并采訪了多位專家，請(qǐng)他們就新指南的爭議進(jìn)行解讀。
2.2 四類主要他汀獲益人群[1]
專家找到了廣泛的證據(jù)支持在許多更高風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防和所有二級(jí)預(yù)防，且無NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)心衰和未接受血透的患者中使用他汀預(yù)防ASCVD。在審核的隨機(jī)對(duì)照研究中，起始中等強(qiáng)度治療（降低LDL-C大約30％～50％），或高強(qiáng)度他汀治療（降低LDL-C大于等于50％）是減少ASCVD事件的關(guān)鍵因素。在基線LDL-C≥70 mg/dL的人群中他汀治療可降低ASCVD事件。在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低結(jié)果一致，在不同患者亞組中也表現(xiàn)一致。ASCVD事件的絕對(duì)降低與基線絕對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)成正比。因此，推薦在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的患者中使用他汀治療，該治療很可能導(dǎo)致ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低，但同時(shí)也有可能發(fā)生不良反應(yīng)。
基于大量并且一致的證據(jù)，專家們確認(rèn)了4組主要的他汀獲益人群，在這部分人群中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低來的比治療導(dǎo)致的不良事件更加重要。這4組人群包括：1. 臨床上診斷為ASCVD的患者；2. LDL-C≥190 mg/dL的患者；3.LDL-C水平在70～189 mg/dL，無臨床ASCVD的40～75歲的糖尿病患者；4. 無臨床ASCVD或糖尿病，但LDL-C水平在70～189 mg/dL且經(jīng)評(píng)估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大于等于7.5％。
臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病被定義為他汀二級(jí)預(yù)防隨機(jī)對(duì)照研究中的入選標(biāo)準(zhǔn)（急性冠脈綜合征，MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛，冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建，卒中，TIA，或者動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病）。在無臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C在70～189 mg/dL范圍內(nèi)的患者中的一級(jí)預(yù)防中，應(yīng)該使用10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（非致命MI,CHD死亡，致命及非致命卒中）來指導(dǎo)如何起始他汀治療。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該使用混合隊(duì)列公式（Pooles Cohort Equations）來進(jìn)行估算。在糖尿病患者（1型和2型）的一級(jí)ASCVD預(yù)防中，也應(yīng)該使用10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)來指導(dǎo)他汀治療劑量。有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或者LDL≥190 mg/dL的患者已確定為他汀獲益人群，無需對(duì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)作評(píng)估。
3.1.1 重要問題1：將LDL-C和Non-HDL-C作為ASCVD二級(jí)預(yù)防治療目標(biāo)的證據(jù)是什么？
專家組回顧了19隨機(jī)對(duì)照研究。雖然根據(jù)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照研究的觀察性結(jié)果的推斷出可將LDL-C和非HDL-C作為治療目標(biāo)，但沒有采用特定治療方案或滴定劑量證實(shí)在ASCVD成人中應(yīng)采用哪種特定LDL-C作為治療目標(biāo)的數(shù)據(jù)。大多數(shù)研究證實(shí)降膽固醇在ASCVD患者中改善臨床終點(diǎn)的有效性，研究中都采用固定劑量他汀治療來降低LDL-C水平。4S研究中，37％患者中辛伐他汀的劑量由20 mg/d升至40 mg/d，總膽固醇水平<200 mg/d。目前尚無任何隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估以LDL-C<100 mg/dL或<70 mg/dL為治療目標(biāo)的滴定劑量，也沒有對(duì)LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行比較。沒有他汀臨床研究報(bào)告治療中非HDL-C水平。
3.1.2 重要問題2：LDL-和Non-HDL-C作為ASCVD的一級(jí)預(yù)防治療目標(biāo)的證據(jù)？
專家組回顧了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。4項(xiàng)研究證實(shí)了在ASCVD患者中使用固定劑量他汀降低LDL-C水平時(shí)，膽固醇降低可有效改善臨床終點(diǎn)。在AFCAPS-TEXCAPS研究中，50％受試者的洛伐他汀劑量由20 mg/d升高至40 mg/d以達(dá)到LDL-C<110 mg/dL。在MEGA研究中，普伐他汀由10 mg劑量遞增至20 mg以達(dá)到總膽固醇<220 mg/dL。專家組沒有找到任何一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了在治療組中所有受試者以LDL-C<100 mg/dL或<70 mg/dL為治療目標(biāo)進(jìn)行劑量滴定。也沒有任何臨床研究將2個(gè)LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行比較。也沒有研究報(bào)告了治療過程中Non-HDL-C水平。
3.1.3 重要問題3：在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，一般亞組和特定亞組中的調(diào)脂藥物，對(duì)于脂質(zhì)水平調(diào)節(jié)的效果以及安全性如何？
受試人群包括了未診斷為CHD或CVD的一級(jí)預(yù)防成人患者。預(yù)防藥物治療包括單藥治療或者聯(lián)合用藥，用于調(diào)膽固醇的藥物包括他汀，貝特類，煙酸（包括速釋，緩釋劑型），膽酸排出劑，依澤替米貝，Omega-3脂肪酸。沒有關(guān)于植物甾醇，甾醇酯，甾烷醇, 甾烷酯的ASCVD臨床研究。僅有一項(xiàng)以使用血脂康的ASCVD試驗(yàn)，但該研究數(shù)據(jù)在審核證據(jù)期間未能獲得，所以沒有做出有關(guān)該藥物使用的推薦。該建議融合了CQ1，CQ2和CQ3中的問題及臨床研究證據(jù)，以指導(dǎo)ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的使用降膽固醇藥物。
參考文獻(xiàn)
[1] Stone NJ, Robinson J etc. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association T ask Force on Practice Guidelines. 2013. J Am Coll Cardiol. Nov 7. doi:pii: S0735-1097(13)06028-2.10.1016/j.jacc.2013.11.002.
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