心臟起搏器植入術(shù)是目前治療緩慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基礎(chǔ)上發(fā)展的體內(nèi)除顫儀和雙心室再同步心臟起搏器對治療惡性室性心律失常和心力衰竭也表現(xiàn)出了良好的效果。但作為一種侵入性的治療，不管在術(shù)前還是術(shù)后，由于患者對這一治療技術(shù)認(rèn)識上的偏差可能會產(chǎn)生不良的情緒反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致心理障礙而影響心臟起搏器療效的轉(zhuǎn)歸，正確識別和處理心臟起搏器手術(shù)前后的心理問題或障礙，對預(yù)防心臟起搏器植入患者心理障礙，改善治療效果具有積極的意義。
一、心臟起搏器手術(shù)心理障礙現(xiàn)狀
人們在日常生活中因各種原因產(chǎn)生的短暫緊張、焦慮、一時的情緒低落或煩惱等各種情緒反應(yīng)，是人對環(huán)境的適應(yīng)性應(yīng)激，尚不會對他們的學(xué)習(xí)、工作、家庭生活產(chǎn)生明顯影響，社會功能保持良好。臨床上也沒有明顯軀體不適癥狀及構(gòu)成可辨認(rèn)的綜合征，這是心理健康出現(xiàn)問題的“正?！比?。這些心理問題及情緒反應(yīng)可通過自我調(diào)節(jié)或通過一般的談話疏導(dǎo)可以自行緩解。而心理障礙是指當(dāng)周圍的各種因素使這種應(yīng)激變得過分強(qiáng)烈和持久時，人們的緊張、焦慮、恐懼及抑郁等不良情緒反應(yīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，持續(xù)一定時間，引起患者各種軀體不適癥狀，這些臨床癥候群可明顯影響或損害患者的健康及社會功能，且這種不良情緒障礙不能自行緩解，單靠患者自身通常也不能加以克服。臨床上有可資鑒別的臨床綜合征，如焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙、神經(jīng)癥、疑病癥等?；颊哂鞋F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ衅惹星筢t(yī)的愿望。
心臟起搏器一旦安置就必須終身攜帶，這時心臟起博器即成為保障其生命安全的重要工具，又作為一個應(yīng)激源存在。如果患者沒有正確、及時了解心臟起搏器的有關(guān)知識，甚至對心臟起搏器有不正確的認(rèn)識，就會造成患者的心理問題甚至心理障礙。我國目前社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率約4％，心臟起搏器患者心理障礙的遠(yuǎn)期發(fā)生率約10％～20％，遠(yuǎn)高于普通人群的心理障礙發(fā)病率。表現(xiàn)形式以焦慮抑郁、疑病為主，它的發(fā)生與患者體質(zhì)、精神和環(huán)境等因素有關(guān)，術(shù)前對疾病和／或手術(shù)恐懼害怕、焦慮不安者，術(shù)后發(fā)生率高且癥狀相對較重，同時也與術(shù)前心理干預(yù)有關(guān)。
心臟起搏器雖然能幫助患者消除原來心動過緩的癥狀，但如果患者出現(xiàn)心理障礙，則會產(chǎn)生新的不適癥狀影響心臟起搏器的轉(zhuǎn)歸和患者的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)師不能僅僅認(rèn)為心臟起搏器挽救生命是重要的，而對之后產(chǎn)生的心理障礙因不會直接導(dǎo)致患者死亡而采取輕視態(tài)度。許多患者會因心理障礙而再次忍受病痛折磨，個別患者會不顧生命再次面臨危險而強(qiáng)烈要求取出心臟起搏器，或選擇自殺。同時，患者常因感到達(dá)不到預(yù)想中的健康狀態(tài)而對手術(shù)產(chǎn)生懷疑，造成醫(yī)患之間的矛盾。目前，在面對心臟起搏器患者的心理障礙問題時，因非精神心理專科醫(yī)師對其知識掌握有限而往往不能理解患者的表現(xiàn)。因而，在臨床上心臟起搏器患者的心理障礙常常被低估，造成漏診誤治現(xiàn)象并不少見。討論手術(shù)引起的精神障礙主要表現(xiàn)為焦慮與抑郁，心臟起搏器患者存在的焦慮、軀體化、恐怖、抑郁、人際關(guān)系等明顯心理問題，通過心理干預(yù)能明顯緩解患者的焦慮、抑郁狀況。
二、手術(shù)前后心理問題及障礙
植入心臟起搏器對患者而言是一項(xiàng)重大事件，患者由于承受疾病的痛苦及對心臟起搏器治療的不了解，害怕手術(shù)時的風(fēng)險及擔(dān)心手術(shù)后的并發(fā)癥，同時還要承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)壓力，這使患者在術(shù)前就容易表現(xiàn)出猶豫、恐懼、焦慮、煩躁易怒、失眠、不合作等癥狀。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在心臟起搏器手術(shù)前，72.6％的患者對心臟起搏器植入術(shù)不了解，81.7％的患者擔(dān)心手術(shù)中的并發(fā)癥，60.9％的患者擔(dān)心術(shù)后喪失勞動能力，65.8％的患者擔(dān)心加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些心理因素會使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，是導(dǎo)致患者拒絕手術(shù)或增加手術(shù)中疼痛等問題的重要原因。在手術(shù)后，有30％～61％的患者出現(xiàn)了植入心臟起搏器前沒有的癥狀，都認(rèn)為與心臟起搏器有關(guān)。問其原因，28.6％的患者懷疑手術(shù)沒有做好；17.8％的患者認(rèn)為心臟起搏器工作不正常；49.5％的患者經(jīng)常擔(dān)心心臟起搏器質(zhì)量問題；12.7％的患者擔(dān)心疾病發(fā)展心臟起搏器不夠安全。伴有手術(shù)后心理障礙的起博器植入患者，往往存在長期過分關(guān)注起博器，期望值過高，認(rèn)為心臟起搏器能幫助他解決所有問題。一旦有臨床其它不適癥狀或疾病，都會歸咎于心臟起搏器。這些術(shù)前術(shù)后的心理問題如不及時處理是導(dǎo)致患者心理障礙的重要原因，在手術(shù)后近期的心理障礙研究表明，有高達(dá)35％～42.7％的患者存在焦慮，38.7％～39.9％存在抑郁，它與心臟起搏器置入術(shù)后出現(xiàn)的各種各樣軀體癥狀有密切關(guān)系。
三、ICD安置后的心理障礙
心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能終止患者致命性室速和室顫。盡管ICD植入能明顯提高患者的生存率，對患者的生活質(zhì)量有一定改善，但植入術(shù)后由于患者對該疾病危險性認(rèn)識的增加，害怕死亡的再次降臨，以及放電除顫時的嚴(yán)重不適感，隨時處于擔(dān)心發(fā)作狀態(tài)。再加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高昂等原因，使ICD植入術(shù)患者伴有不可避免的精神壓力，它比常規(guī)心臟起搏器更容易產(chǎn)生抑郁及焦慮障礙。研究表明，有高達(dá)二分之一的ICD植入術(shù)后患者由于上述原因出現(xiàn)明顯的抑郁焦慮情緒，有40％～63％的患者這種消極情緒的影響可持續(xù)一年以上，并且患者不能自行緩解這種緊張擔(dān)憂情緒，這種負(fù)面情緒會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙，這不僅會造成患者各種軀體不適癥狀，而且會增加患者原有的惡性心律失常發(fā)生，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，具有特殊的臨床意義，所以臨床醫(yī)師必須要對接受心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入術(shù)的患者進(jìn)行早期焦慮和抑郁的評價，其心理問題需要接受特別的關(guān)注和處理。
四、心臟起搏器綜合征與心理障礙
心臟起搏器綜合征是指植入心臟起搏器后，由于心室起搏或房室收縮不同步，引起血液動力學(xué)不正常產(chǎn)生的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。Mitsui等于1969年首次報道1例植入VVI心臟起搏器的患者心室起搏時有明顯不適癥狀，表現(xiàn)為頭暈、胸痛、氣短、面部潮紅、冷汗，他們稱這種情況為心臟起搏器綜合征。當(dāng)時作者認(rèn)為這些癥狀是由起搏頻率不正常引起，而并不知道與起搏方式有關(guān)。此后人們才逐步地認(rèn)識到是由于心室起搏時房室不同步血液動力學(xué)不正常引起。心臟起搏器綜合征發(fā)生率約5％～7％不等，只有血壓降低而無臨床癥狀的亞臨床型可達(dá)20％。近來用癥狀自評量表（SCL-90）以及抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）研究表明，心臟起搏器綜合征與心理障礙呈高度相關(guān)，它們的許多臨床癥狀互相重疊，如都常有頭暈、乏力、胸悶、心悸、呼吸困難、窒息感以及憂慮緊張等。從目前生物－心理－社會模式來看，許多心臟起搏器綜合征的臨床實(shí)質(zhì)可能就是心理障礙。但由于生物模式的影響，造成心血管醫(yī)師對心臟起搏器綜合征發(fā)生率被高估，心理障礙被低估，因而心臟起搏器術(shù)后的焦慮、抑郁癥狀常被忽視，易誤診為“心臟起搏器綜合征”而延誤治療。所以，一些心臟起搏器綜合征患者調(diào)整心臟起搏器參數(shù)后，臨床癥狀緩解并不理想，而進(jìn)行心理治療后臨床癥狀往往會得到很好的緩解。
五、心臟起搏器患者心理障礙的表現(xiàn)及診斷
心臟起搏器患者心理障礙主要以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)，在綜合性醫(yī)院中，對焦慮的診斷和治療非常富有挑戰(zhàn)性。因?yàn)榻箲]情緒非常普遍，它是人們在面臨困難或感到不利情況來臨而又覺得難以應(yīng)付時產(chǎn)生的一種內(nèi)心緊張不安、擔(dān)心和預(yù)感的壓抑體驗(yàn)。正常的焦慮狀態(tài)能提高人們在應(yīng)付困難時的能力，它常是有一定原因引起、可以被理解的、適度的和相對短暫的。而病態(tài)焦慮常是不能明確焦慮原因，或引起焦慮的原因與反應(yīng)不相稱；引起的緊張、壓抑程度超出了能夠承受的能力；且這種狀態(tài)不是呈短暫的適應(yīng)反應(yīng)，而是呈持續(xù)性的；病態(tài)焦慮更重要的表現(xiàn)是其焦慮情緒及行為造成患者軀體明顯不適癥狀，影響到了日常生活的應(yīng)對，如產(chǎn)生回避和退縮等。
焦慮癥是一種慢性心理障礙，60％伴有胸悶心悸等心血管癥狀。這些患者對自己的健康常過分關(guān)注，對身體細(xì)微的變化反應(yīng)敏感， 常常根據(jù)自己一知半解的醫(yī)學(xué)常識，做出不好的甚至是災(zāi)難性的解釋，以致有心神不寧，或坐臥不安、惶惶不可終日。其臨床表現(xiàn)有：1. 心理癥狀：容易擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預(yù)感等焦慮情感為主，可伴有警覺增高，易受驚嚇，對聲音過敏、注意不能集中、記憶力減退等；2. 軀體癥狀：易出汗、頭暈頭痛、血壓升高或高低不穩(wěn)定、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難需大嘆氣、腹脹，消化不良或腹瀉、尿頻或排尿困難、性功能障礙、因緊張而引起頸背部肌肉酸痛、乏力等；3. 運(yùn)動癥狀：常表現(xiàn)有雙手顫抖、嚴(yán)重者可有小動作增多、或靜坐不能及激越等。
抑郁是一種心境狀態(tài)，是以心境低落為主要特征，對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感。抑郁心境是人們一種常見的正常體驗(yàn)，但抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度加重，持續(xù)時間較久，同時還伴有一些其他特征性的癥狀（如睡眠障礙、疲勞感、食欲減退）等，則成為抑郁障礙。
“抑郁”這一術(shù)語包括許多情況。它可以被用來描述一種心境，一種癥狀，一組綜合征或是一個疾病實(shí)體。這里我們指的抑郁障礙是它的一組綜合征或是一個疾病實(shí)體。根據(jù)它的發(fā)病嚴(yán)重程度以及持續(xù)時間，可分為好幾種類型，從悶悶不樂的隱匿性抑郁癥到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵狀態(tài)的嚴(yán)重抑郁癥。就像心血管內(nèi)科的“病毒性心肌炎”有廣泛的不同的發(fā)作程度。通常其癥狀標(biāo)準(zhǔn)為：從心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)：1. 對日常活動喪失興趣，無愉快感；2. 精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；3. 精神運(yùn)動性遲滯或激越；4. 自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；5. 聯(lián)想困難，或自覺思考能力和集中注意力顯著下降；6. 覺得生活沒有意義，反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為；7. 失眠、或早醒，或睡眠過多；8. 食欲不振，或體重明顯減輕；9. 性欲明顯減退；10. 感到前途黯淡；11. 無價值感和內(nèi)疚感。
以上抑郁癥為中重度臨床表現(xiàn)，而臨床上，我們所看到的抑郁障礙通常程度較輕，主要以抑郁性神經(jīng)癥為表現(xiàn)形式，其癥狀標(biāo)準(zhǔn)為：以持久的心境低落為主要臨床相；至少伴有下述癥狀中的三項(xiàng)或其以上：1. 興趣減退但未完全喪失興趣；2. 對前途喪失信心但又不是悲觀絕望；3. 疲乏無力或精神不振；4. 自我評價下降但愿意接受鼓勵和贊揚(yáng)；5. 不愿主動與人接觸，但被動接觸良好，愿意接受同情和支持；6. 有想死的念頭但又顧慮重重；7. 自覺病情嚴(yán)重，但主動求治。本癥是一種以心境低落為主要臨床相的、病程遷延的神經(jīng)癥。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。抑郁一般是輕度的，但由于遷延不愈，患者感到內(nèi)心痛苦，常主動求治，日常生活不受顯著影響。
還有一種診斷稱之為隱匿性抑郁癥的抑郁障礙，又名抑郁等位癥，它是一種不典型的抑郁癥類別。表面是軀體障礙，實(shí)質(zhì)是抑郁。臨床主要表現(xiàn)有反復(fù)，持續(xù)出現(xiàn)的各種軀體不適和植物神經(jīng)癥狀， 如頭痛、失眠、頭暈、厭食、心悸、胸悶、氣短、上腹部不適、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、體重下降、睡眠障礙。而抑郁等情緒癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋，反而不明顯，患者往往將其不適歸之于心臟或其他疾病，多不找精神科醫(yī)師而輾轉(zhuǎn)于心血管內(nèi)科或其他?？魄笤\?；颊咄怀龅厣暝V抑郁的軀體癥狀，常否認(rèn)有抑郁情緒。軀體癥狀涉及多系統(tǒng)，有時不能具體準(zhǔn)確地表達(dá)，只是含混不清地說不舒服，或者因胸悶看心內(nèi)科，頭痛看神經(jīng)科，消化不良看消化科。但對這些患者進(jìn)行深入探查，仍能發(fā)現(xiàn)其心境不良、失去愉快感、消極觀念，多顧慮，對過去的愛好喪失興趣等情緒抑郁癥狀。并常發(fā)現(xiàn)有疑病先占觀念，如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。
診斷心臟起搏器患者心理障礙可從以下幾點(diǎn)考慮：
1．認(rèn)知方面：過多關(guān)注心臟起搏器工作狀態(tài)，對自身一些輕微的癥狀表現(xiàn)出過度敏感，一有不適癥狀就懷疑心臟起搏器發(fā)生故障。
2．人格基礎(chǔ)：易敏感多疑、多思多慮、遇事常拿得起但放不下。
3．心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁激動；或情緒低落抑郁、嚴(yán)重可有無用感無望感，自我評價過低。
4．行為方面：睡眠障礙較為突出，包括失眠，早醒，多夢；精力減退，無明顯原因的疲乏；易受驚嚇、怕吵鬧、對聲音過敏；嚴(yán)重者對人對事情缺乏興趣，想哭或易哭泣。
5．智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不能集中、敘述表達(dá)不清晰。
6．軀體癥狀：（1）首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸、心跳加快，血壓不穩(wěn)定，易上下波動等。（2）其次可伴有其它多系統(tǒng)癥狀：植物神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊；泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數(shù)、性欲下降。（3）呼吸系統(tǒng)：窒息感，喜歡大嘆氣。（4）消化系統(tǒng)：食欲減退、無饑餓感、口干、便秘、易腹脹消化不良、可有體重減輕。
7．實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)所引起的臨床癥狀與檢查結(jié)果不符。
在診斷中，上述臨床表現(xiàn)可以組合出現(xiàn)。沒有抑郁焦慮主訴，并不能排除心理障礙的存在，需要注意的是，與大多數(shù)到綜合醫(yī)院就診的心理障礙患者一樣，心臟起搏器植入患者他們有心血管疾病的先占觀念，他們常常拒絕承認(rèn)或和醫(yī)師討論心理障礙問題。所以，在了解患者的病情時，不要直截了當(dāng)詢問患者的心情如何，這樣會引起患者的誤解和抵觸，而應(yīng)從患者的行為方面以及其它多系統(tǒng)癥狀方面了解病情，這與心理咨詢門診詢問診斷心理障礙的方式不同。另外，診斷心理障礙仍然需謹(jǐn)慎，在目前情況下作為非精神科醫(yī)師，給這類患者的診斷以焦慮抑郁狀態(tài)為宜，同時仍要十分注意心臟起搏器本身或由其他疾病帶來的問題，做出正確的病情估計和診斷。
編者按：從一個正常人的角色轉(zhuǎn)而成為一個患者角色，原有的心理平衡被打破，出現(xiàn)了一些新的心理變化，對于個人疾病的擔(dān)憂以及所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題都在威脅著患者的心理健康。這一轉(zhuǎn)變中很大程度上加大了患者進(jìn)一步產(chǎn)生心理問題的可能性。心臟起搏器是治療嚴(yán)重心律失常的有效方法，由于患者本身疾病的嚴(yán)重性和這種治療的侵入性，以及手術(shù)費(fèi)用的昂貴，其比一般患者更容易形成各種心理問題或心理障礙。但是由于臨床很多醫(yī)師僅僅認(rèn)識到心臟起搏器挽救生命的重要性，而對之后產(chǎn)生的心理障礙因不會直接導(dǎo)致患者死亡而采取輕視態(tài)度，從而發(fā)生相關(guān)的醫(yī)療糾紛，所以作為一名負(fù)責(zé)任的臨床醫(yī)師，在加強(qiáng)自己專業(yè)技能的同時還應(yīng)該更多的認(rèn)識到患者心理問題的重要性。本期《門診》雜志請來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的毛家亮教授為我們解答有關(guān)“心臟起搏器治療常見心理障礙識別”的問題，下期他將繼續(xù)為大家介紹更多有關(guān)如何預(yù)防及處理心臟起搏器治療常見心理障礙的問題，敬請期待。
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