作者:張嘉瑩(河南省人民醫(yī)院) 臧小彪(河南省人民醫(yī)院)
心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）對心衰患者的療效得到肯定。它可以改善心衰病人的生活質(zhì)量、癥狀并能減少心衰相關(guān)再住院率及死亡率。然而，經(jīng)傳統(tǒng)方法植入的CRT近1/3出現(xiàn)無應(yīng)答。通過嚴(yán)格控制適應(yīng)癥或者術(shù)后優(yōu)化提高應(yīng)答率效果差強(qiáng)人意。新的起搏策略層出不窮，多部位起搏（multisite pacing，MPP）很好的改善了再同步化效果，近年來得到廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)MPP通過增加一個(gè)左室或右室電極來實(shí)現(xiàn)；近來出現(xiàn)的四極電極也是一種新的MPP途徑；經(jīng)外科途徑放置心外膜左室電極同樣增加了起搏位點(diǎn)。本文將進(jìn)行分類論述。
一、左室多部位起搏
左室多部位起搏即雙左室電極 右室電極起搏（Tri-V），在常規(guī)放置好第一根左室電極后，選擇與之距離較遠(yuǎn)的冠狀靜脈分支放置第二根左室電極，之后通過Y形接口將兩根電極連接在CRT系統(tǒng)。關(guān)于雙左室Tri-V有很多研究，這些研究揭示了它的臨床價(jià)值。
Pappone]首次在臨床應(yīng)用了左室多部位起搏。研究入選14名QRS＞150ms及左束支阻滯的心衰患者，將左室電極放置在后基底部及側(cè)壁，通過調(diào)整不同的起搏模式比較Tri-V和雙室起搏的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Tri-V左室內(nèi)壓變化最大速率（dp/dtmax）較后基底部或側(cè)壁起搏更為改善，且QRS時(shí)限縮短22％。而Peschar等[3]研究心臟不同部位起搏對實(shí)驗(yàn)犬心功能的影響發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合左右室起搏效果并不及左室室間隔或心尖部起搏效果。也有研究指出，經(jīng)過單左室電極最優(yōu)化放置及優(yōu)化AV間期后，Tri-V并未顯示優(yōu)勢。晚近的一些臨床研究更加細(xì)致深入，這些研究顯示了Tri-V改善了心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心功能并且應(yīng)答率較為理想。TRUST CRT研究入選來自多中心的100名患者。該研究發(fā)現(xiàn)Tri-V組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)CRT組時(shí)間長約30分鐘，且術(shù)中曝光量也增加，在一些心臟增大或肺動(dòng)脈高壓患者中尤為明顯。Tri-V手術(shù)成功率雖然高達(dá)95％，但植入兩根左室電極過程大多需要輔助技術(shù)來順利完成。經(jīng)過1年的隨訪，30％的傳統(tǒng)CRT組患者及12.5％Tri-V患者心功能為NYHA III或IV級，Tri-V組閾值較高但阻抗較低。兩組嚴(yán)重并發(fā)癥及CRT相關(guān)不良事件相似?？梢娭羞h(yuǎn)期隨訪Tri-V并未顯示明顯的電生理學(xué)優(yōu)勢。值得一提的是雖然Tri-V增加了電極，但脫位率并不增加，作者推論可能與心臟轉(zhuǎn)位，或者兩根電極相互支撐相關(guān)。
雙左室Tri-V模式中兩根電極刺激左室不同部位可產(chǎn)生更生理性的前向去極化波。兩個(gè)距離較遠(yuǎn)的左室起搏電極也可以避免左束支傳導(dǎo)阻滯的不同步傳導(dǎo)。然而，關(guān)于MPP的研究結(jié)論不一，這從另一方面說明了左室電極最佳位置尚不明確。Tri-V關(guān)鍵技術(shù)是兩根左室電極的放置，但兩根電極如何放置更多只是停留在經(jīng)驗(yàn)水平。多數(shù)研究將第二根左室電極放置在最大分支靜脈或下壁/前側(cè)壁靜脈。選取最遠(yuǎn)距離的位置固然可取，但很難實(shí)施，且效果未必最佳。而且，兩根電極往往感知較差，原因可能是前向除極波朝向電極產(chǎn)生向上的向量，而第二根電極可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)向向量，進(jìn)而導(dǎo)致心室總電位振幅下降?；蛟S根據(jù)心肌激動(dòng)順序來選擇電極位置更能達(dá)到最優(yōu)化治療。
二、左室心外膜途徑多部位起搏
Ploux報(bào)道了一例ICD植入術(shù)后感染的心衰病人。該病人經(jīng)造影證實(shí)左鎖骨下靜脈狹窄，并于右側(cè)植入ICD。順利拔出ICD后，經(jīng)開胸途徑植入心外膜電極。由于右室電極沒有理想感知，而將三根電極放在左室的后壁、側(cè)壁、前壁。這樣可以使三根電極最大程度分開，且起搏后左室相對無最晚激動(dòng)部位。經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)左室激動(dòng)時(shí)間為86ms，經(jīng)過10月的隨訪發(fā)現(xiàn)心衰癥狀及心功能改善，左室舒末容積降低17％。當(dāng)冠狀竇靜脈途徑受限時(shí)，將起搏電極通過外科途徑直接連接于心肌也是一種不錯(cuò)的選擇，但很少有研究涉及。
三、右室多部位起搏
Yoshida等報(bào)道了一例植入傳統(tǒng)CRT無應(yīng)答患者，于右室流出道放置第二根右室電極后得到改善。通過植入另一根右室電極實(shí)際上實(shí)現(xiàn)了“Tri-V”。經(jīng)過術(shù)后及3個(gè)月的觀察隨訪，一些參數(shù)如QRS波、Ts-SD、dp/dtmax、心臟輸出（CO）等都提示了更好的再同步化，并且心功能進(jìn)展到NYHAII級。之后于21名重度心衰患者中得出類似結(jié)論（圖1）。近期，有研究進(jìn)一步評估了32名重度心衰行Tri-V植入患者急性期血流動(dòng)力學(xué)變化。常規(guī)放置左室和右室電極之后，在右室流出道放置第三根電極。作者通過對比Bi-V和Tri-V急性期血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)從Bi-V到Tri-V，31％患者dp/dtmax增幅大于10％，反應(yīng)舒張功能的左室松弛時(shí)間同樣得到改善，而且基礎(chǔ)左室舒末容積可預(yù)測Tri-V是否應(yīng)答。在32例雙右室Tri-V患者中沒有發(fā)生并發(fā)癥。
圖1. 右前斜（A）和左前斜（B）體位下右室三部位起搏電極放置[11]。LV：左室；RVA：右室心尖部；RVOT：右室流出道。
與Bi-V相比，雙左室Tri-V的左室激動(dòng)模式更接近于正常心臟，尤其對于左室前游離壁而言。雙右室Tri-V與之相比有自己的特點(diǎn)。理論上來講，更多的起搏位點(diǎn)效果更佳，但有研究發(fā)現(xiàn)雙左室起搏及Bi-V并不顯示相關(guān)指標(biāo)的明顯改善。AV傳導(dǎo)延遲時(shí)可能通過與左室電極起搏產(chǎn)生融合進(jìn)而影響到心室傳導(dǎo)，這種隱匿的傳導(dǎo)可能會(huì)影響到雙左室Tri-V或Bi-V的再同步性。當(dāng)心率增加，AV傳導(dǎo)相對更加延遲，將會(huì)導(dǎo)致左室同步障礙。而雙右室Tri-V不受心率波動(dòng)的影響，因此對于避免這種隱匿性傳導(dǎo)效果更佳。另外，雙左室Tri-V需要在冠狀竇植入兩根電極，手術(shù)難度較大，而雙右室Tri-V的電極更容易放置到最佳位置，并發(fā)癥少。右室多部位起搏的研究畢竟較少，且缺乏大樣本量、長時(shí)間隨訪的臨床研究。再者其無應(yīng)答率也較低，因此這種方式可能更適合于左室擴(kuò)大的重度心衰病人。臨床上一些冠狀竇解剖位置變異或者狹窄的病人，左室電極難以成功植入，這類病人同樣可以考慮雙右室Tri-V模式。
四、傳統(tǒng)多部位起搏面臨的問題
傳統(tǒng)MPP增加了手術(shù)時(shí)間及曝光量，并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)的增加。雖然一些大中心報(bào)道電極植入成功率很高、并發(fā)癥較少，但并不盡如此，閾值變化、電池消耗及囊袋感染等情況亟需中遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。MPP大多通過增加電極來實(shí)現(xiàn)，目前的CRT都是三個(gè)通道，因此它必須通過Y形連接器使兩根電極連接成一個(gè)接口，這樣一來將產(chǎn)生新的問題。首先，Y形連接器使電極阻抗下降，從而加劇電池的損耗。其次，大多數(shù)Y形連接器體積較大，這給CRT的植入帶來困難。再者，Y形連接器的使用使兩根電極無法獨(dú)立程控，將限制心室間期的優(yōu)化?；蛟S將來四腔起搏器的出現(xiàn)會(huì)解決這些問題。
當(dāng)然，傳統(tǒng)多部位起搏技術(shù)也有諸多亮點(diǎn)。多個(gè)電極增加了起搏可能性，對于一些心肌瘢痕區(qū)較多的病人再同步化效果明顯。再者，從電生理角度來考慮，更多的起搏位點(diǎn)將使心室激動(dòng)更快、更生理化。心衰病人存在潛在的心律失常危險(xiǎn)，增加一根心室電極，使起搏刺激難以進(jìn)入折返環(huán)，并且跨壁復(fù)極離散度減少，這些影響降低了室性心律失常的發(fā)生。
五、左室四極電極多部位起搏
5.1 四極電極結(jié)構(gòu)
近來，左室四極電極技術(shù)悄然興起，它將四個(gè)電極融入一根導(dǎo)線，達(dá)到多部位起搏效果。目前，臨床上應(yīng)用的四極電極主要是QuartetTM左室四極導(dǎo)線（Quartet model 1458Q, StJude Medical, Inc）。四個(gè)電極由頭端至近端分別為D1、M2、M3、P4，其他三個(gè)電極據(jù)D1的距離分別為20、30、47 mm，可覆蓋左室的大部分；它通過不同電極間的起搏可以產(chǎn)生10個(gè)起搏向量的不同配置（圖2）。
圖2. 左室四極電極放置及10種起搏向量。
5.2 四極電極優(yōu)勢及相關(guān)研究
左室四極電極很好的避免了傳統(tǒng)MPP電極存在的弊端，相關(guān)研究揭示了其在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢。四極電極最大的優(yōu)勢在于可有10種起搏向量，因此可以通過調(diào)節(jié)不同的起搏配置避免許多傳統(tǒng)起搏器面臨的問題，如閾值降低、膈神經(jīng)刺激（PNS）等。目前最常用的左室四極電極設(shè)計(jì)成“S”型，可通過植入心尖、起搏心底發(fā)揮作用，這樣頭端可以更好的固定于血管遠(yuǎn)端，而可以選擇近端或中部的電極來起搏，因此它的穩(wěn)定性大大增加。不僅如此，植入左室四極導(dǎo)線手術(shù)難度較傳統(tǒng)MPP降低，可明顯減少手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)后患者感染的發(fā)生率，同時(shí)減少術(shù)者和患者手術(shù)中射線攝入量。
因而四極電極增加CRT應(yīng)答率也是理所當(dāng)然的。Thibault等通過比較四極電極和Bi-V的急性期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，72％的病例左室dp/dtmax較Bi-V增加，同時(shí)遠(yuǎn)端和近端電極起搏是最常見的優(yōu)化配置。Rinaldi等進(jìn)一步評價(jià)了四極導(dǎo)線對急性期心臟機(jī)械不同步性的影響。經(jīng)過比較，平均心肌收縮峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）降低，63％的病人有至少一種配置可以改善不同步性，經(jīng)過最優(yōu)化左室四極起搏，平均長軸延遲收縮明顯下降。Pappone等[25]近期的一項(xiàng)研究連續(xù)入選54名適合CRT治療病例，通過四極導(dǎo)線上電極的變換來實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)CRT和多部位起搏模式。作者系統(tǒng)比較了急性期多種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，揭示了多部位起搏優(yōu)勢。其中首次評估反應(yīng)整個(gè)心臟循環(huán)的指標(biāo)壓力容積環(huán)分析，進(jìn)一步證實(shí)了MPP對血流動(dòng)力學(xué)的益處。心室壓力容積環(huán)描述了心室活動(dòng)各時(shí)相中壓力和容積參數(shù)變化過程和相互關(guān)系，它通過圖解方式直觀的反應(yīng)心室活動(dòng)，包括心肌的收縮性和順應(yīng)性等。作者進(jìn)一步將病例分為不同的病因進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MPP對于缺血性心肌病病人受益更大，這與以往研究吻合，作者推論可能與起搏缺血心肌相鄰活體組織，與瘢痕區(qū)形成正常傳導(dǎo)通路有關(guān)。該研究不僅發(fā)現(xiàn)與之前相似的結(jié)論，并且證實(shí)MPP可以改善左室舒張功能。
5.3 四極電極缺點(diǎn)及需要解決的問題
四極電極仍有自己的缺點(diǎn)。四極電極技術(shù)較兩根左室電極放置相對容易，但與單根左室電極相比還是有難度的。四極電極形狀曲折，放置于特定的冠狀竇靜脈中較為困難。我們中心在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因冠狀竇靜脈解剖異常，四極電極有時(shí)并不易完全植入冠狀靜脈，因此將不能全部利用四極電極，這大大降低了它的效能。再者，曲折的電極導(dǎo)線如果不能穩(wěn)定固定，更易出現(xiàn)脫位。
四極電極的研究還有很多未盡之處。不同品牌的四極導(dǎo)線形狀不同，并且四個(gè)電極之間的距離不同。究竟該做成何種形狀更適合中國人的冠狀靜脈解剖？四個(gè)電極之間的距離究竟多大才能最大限度的多部位起搏，發(fā)揮最大優(yōu)化效能？這些四極電極自身的特性如何確定尚未有試驗(yàn)回答。目前關(guān)于四極電極的研究確實(shí)證實(shí)了其巨大的優(yōu)勢，但仍停留在初步階段。大多試驗(yàn)著重于四極自身的優(yōu)勢特點(diǎn)，真正評價(jià)應(yīng)答的試驗(yàn)仍然有限且多為急性期研究。很多關(guān)于四極電極的問題需要解決：四極電極中遠(yuǎn)期隨訪效果如何；其對死亡率、再住院率等影響如何；患者的成本效益是否較傳統(tǒng)CRT有優(yōu)勢；不同疾病，不同人群中，上述結(jié)果又是如何等等。四極電極被臨床接受還需更多的研究。
六、最優(yōu)化治療思考
MPP確實(shí)可以一定程度改善CRT無應(yīng)答，然而最新的指南對于MPP并沒有過多推薦。在新近的一項(xiàng)比較多種起搏模式的研究中，Shetty等入選15例病人比較雙室、左室Tri-V及四極電極起搏對急性期血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)影響。研究發(fā)現(xiàn)最優(yōu)位點(diǎn)雙室起搏效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CRT，但是不同途徑MPP卻并未顯示明顯優(yōu)勢。最優(yōu)化治療因人而異，并不能簡單歸納為電極的最優(yōu)位置，從失同步性的基質(zhì)入手可能才是最佳的手段。無創(chuàng)心內(nèi)電生理圖像是一種新的可通過融合高分辨率心電圖和心臟磁共振來計(jì)算激動(dòng)順序的技術(shù)，這種技術(shù)對確定CRT患者最晚激動(dòng)區(qū)域很有幫助，將來或許會(huì)應(yīng)用于指導(dǎo)左室電極的放置。
另一方面，最優(yōu)化治療還需很多途徑的努力。術(shù)后MPP起搏器最優(yōu)化程控經(jīng)驗(yàn)很少，目前的起搏器可以自動(dòng)測量每個(gè)電極右室-左室延遲，根據(jù)測試結(jié)果可以選擇最晚激動(dòng)電極做為起搏電極，但第二根電極選擇則不確定。另一有用功能是起搏器自動(dòng)閾值管理，通過調(diào)節(jié)電極參數(shù)降低電池?fù)p耗。對于不同疾病患者，詳細(xì)的術(shù)前評估包括心肌缺血情況等都能很好的指導(dǎo)電極放置及術(shù)后管理。
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