2015 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）近期公布了2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》。河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授介紹說，與2011 年指南相比，新版指南中有以下6個方面最值得關(guān)注。
1 推薦使用高敏肌鈣蛋白用于早期診斷
新版指南進一步肯定了生物標(biāo)記物在NSTE-ACS的診斷、危險分層與指導(dǎo)治療方面的重要地位，推薦為所有疑診NSTE-ACS 的患者檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），認(rèn)為這一指標(biāo)比肌酸激酶及其同工酶具有更高的敏感性和特異性。
但新指南指出，這一參數(shù)的可靠性有賴于精確的檢測方法。
郭藝芳指出，目前臨床應(yīng)用較多的床旁即時檢測技術(shù)的敏感性和準(zhǔn)確性均較低，其檢測結(jié)果的臨床價值不能視同為hs-cTn。在我國，這一問題尤其值得關(guān)注。因此，ESC 新版指南中關(guān)于hs-cTn 檢測的推薦建議短期內(nèi)無法在我國（特別是基層醫(yī)院）普遍實行。
2 經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈介入治療獲得最高級別推薦
指南建議有經(jīng)驗的術(shù)者，應(yīng)優(yōu)先選擇橈動脈入路，但在一些特殊情況下仍需采用股動脈入路，例如需行主動脈內(nèi)球囊反搏者、結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療或進行外周動脈診斷與治療操作者。
郭藝芳指出，在我國，橈動脈入路的應(yīng)用也日益普遍，但也需要避免不分具體情況強行推廣這一方法的現(xiàn)象。與股動脈入路相比，橈動脈入路需要更多的經(jīng)驗積累與更高的操作技術(shù)水平，在缺乏足夠經(jīng)驗的醫(yī)院和醫(yī)生，不應(yīng)盲目開展。
3 關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療期限
ESC 新版指南推薦，一般患者在介入治療術(shù)后應(yīng)該接受為期1 年的雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合P2Y12 抑制劑）；若患者存在出血的高風(fēng)險因素，其療程可縮短至3~6 個月；若患者不存在出血高危因素、且血栓事件風(fēng)險較高，其療程可延長至30 個月。從本質(zhì)上講，這一新建議與上一版指南并無原則上改變，只是更加明確的強調(diào)了個體化的治療原則。
4 關(guān)于啟動P2Y12 抑制劑治療的最佳時機
上一版指南中曾建議，一經(jīng)確診NSTE-ACS 即應(yīng)予以P2Y12 抑制劑治療，但新版指南對此作了更改，提出只有在NSTE-ACS 患者接受血運重建治療后方可啟動P2Y12抑制劑治療。
郭藝芳認(rèn)為這一推薦建議的更改對臨床實踐具有重要指導(dǎo)價值。他指出，近年來，一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用P2Y12抑制劑預(yù)處理。歐洲指南的更新應(yīng)引起我們深入思考，對于臨床研究證據(jù)尚不充分的治療方法不宜盲目推廣。
在我國臨床工作中，可參照新指南關(guān)于NSTE-ACS 患者的抗血小板治療的建議。
5 關(guān)于心律監(jiān)測
與上一版指南相比，新版指南更加強調(diào)了疑診NSTE-ACS 患者來院后的心律監(jiān)測。建議所有患者均應(yīng)接受持續(xù)性心律監(jiān)測，直至確立或排除NSTEMI 的診斷。
既往有心力衰竭病史、左心室射血分?jǐn)?shù)降低（<30%）或三支血管病變者更易發(fā)生致命性心律失常，需要重點監(jiān)測。若心電圖正常、肌鈣蛋白陰性且無進行性心肌缺血癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛患者一般不需要常規(guī)進行心律監(jiān)測。
郭藝芳指出，在我國一些醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)院，對于不穩(wěn)定性心絞痛患者的心律監(jiān)測存在過度應(yīng)用現(xiàn)象，有些醫(yī)院為所有NSTE-ACS 患者常規(guī)進行心律監(jiān)測，這種做法是不合理的。
6 口服抗凝藥物患者的抗血小板治療
新版指南的建議充分考慮了NSTE-ACS患者的出血與血栓風(fēng)險的平衡。新指南提出，對于存在口服OAC治療明確適應(yīng)證的患者（如CHA2DS2-VASc 評分≥ 2 分的房顫患者、近期發(fā)生靜脈血栓者、左心室血栓或置入機械瓣膜的患者應(yīng)在抗血小板藥物治療基礎(chǔ)上繼續(xù)接受OAC治療。在進行冠狀動脈造影檢查之前，不建議在OAC 治療基礎(chǔ)上為患者啟動雙聯(lián)抗血小板治療。
郭藝芳認(rèn)為，基于患者具體情況，在充分評估出血與血栓風(fēng)險的基礎(chǔ)上規(guī)范化應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物，對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。
來源：郭藝芳. 2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》要點解析. 中國循環(huán)雜志，2015,30: 26-28.
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