冠心病介入治療中值得注意的問(wèn)題
阜外心血管病醫(yī)院 陳紀(jì)林
近二十年來(lái)冠心病介入治療（PCI）取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。器械的不斷更新和完善，大大提高了介入治療的成功率，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。迄今此項(xiàng)技術(shù)已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。我國(guó)冠心病介入治療起步已有15年，近些年來(lái)發(fā)展迅速，但是還有一些學(xué)術(shù)問(wèn)題值得討論。
1 完全血運(yùn)重建
在介入治療的早期階段，對(duì)于多支血管病變的患者，可采取分次PCI治療，即先行缺血或梗死相關(guān)血管PCI，數(shù)周或數(shù)月后再行非缺血相關(guān)血管的PCI。近些年來(lái)由于器械的不斷改進(jìn)和完善，PCI操作的復(fù)雜性降低，操作時(shí)間明顯縮短，故目前已不主張采用上述分次PCI治療的方法，介入治療力爭(zhēng)一次性完成全部血運(yùn)重建（指大血管的血運(yùn)重建）。操作順序?yàn)?/span> (1)如果存在完全閉塞病變應(yīng)先開(kāi)通閉塞的血管（特別是有側(cè)支血流的閉塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果無(wú)閉塞的血管則先作缺血相關(guān)血管的PCI，即主要冠狀動(dòng)脈中病變最重的血管，然后再作非缺血相關(guān)病變。
分次PCI治療僅限于以下情況：(1)急性心肌梗死急診PCI僅解決梗死相關(guān)血管的血運(yùn)重建。(2)對(duì)于高齡、特別是合并腎功能不全的多支血管病變患者，為了安全起見(jiàn)可考慮分次PCI治療。
2 部分血運(yùn)重建
當(dāng)PCI治療不能解決全部血運(yùn)重建，而外科冠脈搭橋術(shù)（CABG）可解決全部血運(yùn)重建情況下，原則上CABG應(yīng)為首選治療。部分血運(yùn)重建的PCI治療適用于以下臨床情況：
(1)急性冠脈綜合征的患者出現(xiàn)緊急情況需作急診PCI時(shí)（PCI治療適合于任何病變，例如冠狀動(dòng)脈主干瀕臨閉塞病變等，但急診PCI一般也只解決缺血相關(guān)血管的血運(yùn)重建）。
（2）當(dāng)存在1支或2支冠狀動(dòng)脈完全閉塞（慢性完全閉塞性病變），而又不準(zhǔn)備作該血管的PCI或PCI未成功時(shí)，是否作非閉塞血管的PCI，需視以下情況而定：若非閉塞血管為缺血相關(guān)血管，罪犯病變狹窄程度嚴(yán)重（＞80％），斑塊呈不穩(wěn)定狀態(tài)，PCI治療可減少此類(lèi)患者的心臟事件的發(fā)生率，但操作時(shí)需十分小心，盡可能縮短阻斷血流的時(shí)間；若非閉塞血管為非缺血相關(guān)血管，特別是斑塊形態(tài)學(xué)穩(wěn)定，狹窄＜80％，不宜作PCI治療。因?yàn)橐坏┌l(fā)生支架術(shù)后再狹窄，可明顯增加心臟事件的發(fā)生率。
（3）缺血相關(guān)血管為嚴(yán)重彌漫性狹窄，不適合作介入治療時(shí)，應(yīng)選擇CABG。
（4）當(dāng)患者不能作CABG時(shí)，PCI則成為唯一的有創(chuàng)治療的選擇。即使PCI不能解決全部血運(yùn)重建，亦可行部分血運(yùn)重建的PCI，但原則上仍需首先做缺血相關(guān)血管的PCI。
3 臨界性狹窄病變
臨界性狹窄病變是指冠狀動(dòng)脈造影顯示大冠狀動(dòng)脈狹窄程度在＜80％和＞60％之間，這種病變是否值得做PCI，PCI是否可改變此類(lèi)患者的臨床癥狀和近、遠(yuǎn)期預(yù)后，目前尚無(wú)定論。臨界性病變是否需要作介入治療可借助血管內(nèi)超聲或壓力導(dǎo)線協(xié)助判斷。普遍性意見(jiàn)認(rèn)為：
（1）如果狹窄為穩(wěn)定性斑塊所致，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描無(wú)心肌缺血證據(jù)，此病變不宜做PCI。因PCI治療后20％～30％的再狹窄發(fā)生率明顯高于病變本身進(jìn)展所致的心臟事件發(fā)生率。
（2）若為不穩(wěn)定斑塊或斑塊已發(fā)生破裂，該病變又為缺血的靶血管，則PCI可明顯改善患者的臨床癥狀，對(duì)其近、遠(yuǎn)期預(yù)后也有較好的作用。
（3）對(duì)于那些造影顯示為不穩(wěn)定斑塊，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)缺血證據(jù)的臨界性病變是否行介入治療目前無(wú)一致性意見(jiàn)，此種情況下最好要結(jié)合血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果綜合判斷，若血管內(nèi)超聲顯示斑塊呈明顯偏心性，阻塞程度超過(guò)血管截面積的70％，則PCI在減少此類(lèi)患者心臟事件方面優(yōu)于內(nèi)科保守治療。
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