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降壓水平與卒中復(fù)發(fā)
河北省人民醫(yī)院   郭藝芳　 2012-5-2

高血壓是卒中的獨(dú)立危險因素，降壓治療是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要措施。對于卒中患者，國內(nèi)外許多指南均認(rèn)為目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。然而這些建議主要依據(jù)的是流行病學(xué)資料，并無證據(jù)顯示將卒中患者收縮壓降低至130mmHg以下可以更為有效的降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。PATS、PROGRESS、ACCESS、PROFESS等幾項(xiàng)關(guān)于降壓治療與卒中復(fù)發(fā)的重要研究，降壓治療組患者至隨訪結(jié)束時平均收縮壓分別達(dá)到143mmHg、132mmHg、150mmHg、136mmHg，均未降低到指南中所要求的130/80mmHg以下。因而，關(guān)于卒中患者血壓管理的最佳目標(biāo)值尚有待于進(jìn)一步論證。

1. 卒中急性期的降壓治療

腦卒中急性期常伴不同程度的血壓升高。流行病學(xué)研究顯示，腦卒中急性期血壓升高與患者近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)。由于相關(guān)研究證據(jù)的缺乏，尚不清楚在腦卒中急性期實(shí)施積極的降壓治療能否使患者獲益，因此如何合理的處理卒中急性期的高血壓一直是心內(nèi)科與神經(jīng)科醫(yī)生所廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。SCAST研究對此進(jìn)行了探討，結(jié)論認(rèn)為應(yīng)用坎地沙坦為伴高血壓的急性卒中患者進(jìn)行降壓治療并不能使其獲益。該研究采用隨機(jī)化安慰劑對照雙盲研究設(shè)計，共入選來自9個北歐國家146家醫(yī)療中心的2029例受試者，所有患者均符合：1）年齡>18歲；2）收縮壓≥140 mmHg；3）癥狀發(fā)作30小時之內(nèi)。將患者隨機(jī)納入坎地沙坦組（1017例）與安慰劑組（1012例），坎地沙坦初始劑量為4mg/d，并于治療第3天至第7天逐漸增加至16mg/d。本研究預(yù)設(shè)兩個主要復(fù)合終點(diǎn)：1）6個月內(nèi)發(fā)生血管性死亡、心肌梗死或卒中；2）6個月時的腦功能結(jié)局（應(yīng)用RANKIN量表評估）。共2004例患者完成隨訪，其中坎地沙坦組1000例，安慰劑組1004例。開始研究的7天內(nèi)，坎地沙坦組患者血壓（147/82 mmHg）顯著低于安慰劑組（152/84 mmHg）（p<0.0001）。在6個月隨訪期內(nèi)，兩組間主要復(fù)合血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異（坎地沙坦組120次事件，安慰劑組111次事件；p=0.52）。腦功能結(jié)局分析顯示，坎地沙坦治療組患者腦功能更差（p=0.048）。兩組間所有預(yù)設(shè)的二級終點(diǎn)（包括全因死亡、血管性死亡、缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死、卒中進(jìn)展、癥狀性低血壓、以及腎功能衰竭）發(fā)生率無顯著差異，腦功能結(jié)局亦無顯著差異。隨訪過程中，9例坎地沙坦組患者、5例安慰劑組患者發(fā)生癥狀性低血壓，兩組分別有18例與13例患者發(fā)生腎功能衰竭。本研究結(jié)果提示，伴高血壓的急性卒中患者應(yīng)用坎地沙坦降壓治療可能不能獲益，甚至可能對其產(chǎn)生不利影響。如前所述，對于伴高血壓的急性卒中患者是否應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療尚存爭議。根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外相關(guān)指南，一般認(rèn)為除非急性缺血性卒中患者血壓高于200-220 mmHg、出血性卒中患者血壓高于180 mmHg時，不宜啟動降壓藥物治療。在獲取更多可靠證據(jù)之前，不應(yīng)過于積極地干預(yù)急性卒中患者所并存的高血壓。

2. 陳舊性卒中的降壓治療

初次卒中后患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增高，而血壓水平則是影響卒中復(fù)發(fā)的主要危險因素之一。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均建議通過嚴(yán)格控制血壓降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而迄今為止，卒中后患者的最佳血壓水平尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為，在血壓水平與卒中發(fā)病風(fēng)險之間存在著J形曲線關(guān)系，血壓水平過高或過低均可增加不良腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險。深入探討卒中后患者的最佳血壓水平具有重要臨床意義。以PROFESS研究受試者為基礎(chǔ)進(jìn)行的事后分析表明，當(dāng)收縮壓介于120 mmHg至140 mmHg之間時患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低。而血壓＞140mmhg和＜120mmhg均可增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

PROFESS試驗(yàn)為隨機(jī)、雙盲、平行組、多中心、雙模擬、安慰劑對照研究，共入選20330例卒中后患者，卒中發(fā)病至入選時間平均15天。采用2x2析因設(shè)計，分別比較抗血小板藥物Aggrenox（200mg雙嘧達(dá)莫與25mg阿司匹林的復(fù)合制劑）或者氯吡格雷，以及替米沙坦或安慰劑治療對患者預(yù)后的影響。另外，對于血壓升高的患者，可以根據(jù)患者具體情況予以降壓藥物治療（如利尿劑、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑）。在事后分析中，根據(jù)研究結(jié)束時患者收縮壓水平將其分為＜120mmHg組、120-130mmHg組、130-140mmHg組、140-150mmHg組以及＞150mmHg組。研究的主要終點(diǎn)為任何類型的首次卒中復(fù)發(fā)；次要終點(diǎn)為由卒中、心肌梗死、和血管性死亡所組成的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，<120 mmHg組的卒中復(fù)發(fā)率是8.0％（95％可信區(qū)間[CI] 6.8％-9.2％)，120-129mmHg組為7.2％（95％CI 6.4％-8.0％），130-139mmHg組為6.8％（95％CI 6.1％-7.4％），140-149mmHg組為8.7％（95％CI 7.9％-9.5％），≥150mmHg組為14.1％（95％CI 13.0％-15.2％）。與130-139mmHg組相比，<120mmHg組（校正風(fēng)險比[AHR]為1.29，95％CI 1.07-1.56）、140-149mmHg組（AHR 1.23，95％CI 1.07-1.41）、≥150mmHg組（AHR為2.08，95％CI 1.83-2.37）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均較高。與130-139mmHg組相比，<120mmHg組（AHR 1.31，95％CI 1.13-1.52）、120-129mmHg組（AHR為1.16，95％CI 1.03-1.31）、140-149mmHg組（AHR為1.24，95％CI 1.11-1.39）、≥150mmHg組（AHR為1.94，95％CI 1.74-2.16）次要終點(diǎn)事件發(fā)生率較高。本研究提示，非心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者中，收縮壓<120mmHg與>140 mmHg時卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高。

對于高血壓患者而言，積極有效的降壓治療可以顯著降低卒中發(fā)病率。但一定水平的血壓是維持腦組織血液灌注的重要保障，因此對于已經(jīng)發(fā)生卒中的患者，降壓治療要掌握適度的原則，過于激進(jìn)的降壓治療可能不會使患者更多獲益，甚至可對其產(chǎn)生不利影響。除非血壓嚴(yán)重升高，不應(yīng)為卒中急性期患者進(jìn)行降壓治療；對于非急性期卒中患者，將<130/80 mmHg作為降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，將其血壓控制在<140/90 mmHg可能是更為合理的選擇。