心臟與心理問題共病多見
目前，心血管疾病患者合并心理問題的現(xiàn)象在臨床非常常見。最新資料表明，門診患者中共病的發(fā)生率約為20%~30%，住院患者中更高，尤其在心臟起搏器植入的患者中，共病的發(fā)生率可達(dá)40%~60%。在心理異常的患者中，初發(fā)和再發(fā)心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯升高，與已經(jīng)明確的冠心病危險(xiǎn)因素相當(dāng)。除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心血管疾病并發(fā)心理疾患的患者相關(guān)癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件發(fā)生率明顯增高。其機(jī)制可能與自主神經(jīng)活性改變引起血液的高凝狀態(tài)及炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。同時(shí)，此類患者更容易具有不良醫(yī)學(xué)行為，易激惹或是敵意較強(qiáng)，單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生能夠及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，并進(jìn)行心理方面的干預(yù)。
抑郁與心血管疾病共病的病理生理學(xué)機(jī)制
研究證實(shí)，抑郁和心血管疾病之間可能存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加，這些改變均可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定和心肌缺血的加重。
心血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)局部心肌缺血、壞死，一旦與不良情緒結(jié)合將導(dǎo)致致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。
心理因素和軀體因素均會(huì)引發(fā)緊張反應(yīng)，增加機(jī)體發(fā)生心律失常的可能性。緊張反應(yīng)和抑郁的共同之處在于兩者均使血壓升高，心率加快，應(yīng)激能力增強(qiáng)。不同之處在于抑郁患者不能適應(yīng)機(jī)體的調(diào)節(jié)反應(yīng)，致使原本正常的應(yīng)激反應(yīng)逐步演變?yōu)椴±頎顟B(tài)，從而導(dǎo)致短期存在的現(xiàn)象變持久。如HPA的持續(xù)興奮和交感神經(jīng)的亢進(jìn)。值得重視的是，盡管生活事件與抑郁密切相關(guān)，仍有部分抑郁患者并無明顯的生活事件，這就是抑郁的“內(nèi)源性”。
現(xiàn)認(rèn)為自主神經(jīng)興奮性改變是導(dǎo)致抑郁共病心血管疾病死亡的可能機(jī)制之一。心率變異性是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的敏感指標(biāo)。其外圍控制是通過副交感神經(jīng)的膽堿能迷走神經(jīng)，中樞控制是通過下丘腦和邊緣系統(tǒng)等。因此中樞系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺也參與心率變異性的調(diào)節(jié)。
心率變異性降低的患者心律失常及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。但如將其作為單一指標(biāo)考慮，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值不大。如將其和其它危險(xiǎn)因素如心室射血分?jǐn)?shù)、心律失常發(fā)生情況等共同考慮，則陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高。其中高頻率心率變異性減少被認(rèn)為是副交感神經(jīng)張力降低的反應(yīng)，這部分患者更容易發(fā)生室性心律失常。而當(dāng)發(fā)生抑郁時(shí)，高頻心率變異性明顯減少，由此可解釋共病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的現(xiàn)象。
抑郁障礙的識(shí)別
在綜合醫(yī)院門診中，應(yīng)注意評(píng)估患者的心理狀態(tài)，在處理軀體疾病的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意區(qū)分患者癥狀的軀體成分和心理成分?；颊呤欠翊嬖陔y以解釋的軀體癥狀？現(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來解釋，應(yīng)注意患者的情感，是否表現(xiàn)為情感的悲傷，是否存在不安、壓抑或驚恐，甚至激越的情況，主動(dòng)詢問患者是否常常覺得悶悶不樂甚至痛苦不堪？如果回答是或可疑時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問內(nèi)心感受和主觀感覺。同時(shí)注意患者的睡眠情況，有無入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征性表現(xiàn)。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問患者有無消極念頭和自殺想法，這對(duì)抑郁癥的診斷和治療非常重要。
焦慮與心血管疾病
焦慮障礙亦是臨床常見的心理障礙之一，有時(shí)與抑郁相互混雜而難以區(qū)分，二者均可表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、失眠和擔(dān)憂等。焦慮障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮。其他還包括恐怖障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫性障礙等。
焦慮障礙更容易被忽視，大部分患者得不到有效的診斷治療。這部分患者社會(huì)功能受損，生活質(zhì)量降低，臨床預(yù)后惡化。調(diào)查顯示60%的重度抑郁患者合并焦慮障礙，致殘率大大高于單一發(fā)病者。另外有研究顯示，對(duì)于已行冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，其社會(huì)功能喪失的程度首先與抑郁和焦慮程度相關(guān)，很多患者癥狀與冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目并不一致。焦慮與心血管疾病之間的關(guān)系一直以來未得到足夠重視，多數(shù)研究集中在二尖瓣脫垂和不典型胸痛上。有研究顯示在基層醫(yī)療門診中，焦慮障礙在心力衰竭和心肌梗死后患者中的發(fā)病率為18%。流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮障礙增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，即便是患者僅存在單一的恐怖障礙如恐高、恐擁擠、恐外出等。二者存在線性關(guān)系，即程度越重，風(fēng)險(xiǎn)越大。
焦慮障礙的識(shí)別
焦慮障礙與抑郁不同，前者表現(xiàn)為更強(qiáng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而后者則表現(xiàn)為自我評(píng)價(jià)過低。焦慮性障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙。
1.驚恐障礙的識(shí)別
驚恐障礙是以驚恐發(fā)作為原發(fā)的和主要臨床相的一種神經(jīng)癥類型。驚恐發(fā)作也可作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。在系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)心臟病的不典型胸痛患者中，約有40%~60%為驚恐障礙。
驚恐障礙主要有三方面癥狀：（1）心臟癥狀：包括胸痛、心動(dòng)過速、心悸；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：包括呼吸困難、窒息感；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括頭痛、頭昏、暈眩、暈厥，出汗，發(fā)抖。主要以反復(fù)驚恐發(fā)作為特征，表現(xiàn)為極度的焦慮，在10~20分鐘內(nèi)達(dá)高峰，可有呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，伴有人格解體、失現(xiàn)實(shí)感和瀕死體驗(yàn)等。可為自發(fā)或在特殊場(chǎng)景下誘發(fā)，患者有回避行為。多為慢性、易復(fù)發(fā)，女性多于男性。
2.廣泛性焦慮障礙的識(shí)別
廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，占焦慮癥的57%。患者表現(xiàn)為缺乏刺激或是與外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂，病程多在6個(gè)月以上。典型癥狀有緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力集中困難等。主要臨床表現(xiàn)為：
（l） 心理障礙表現(xiàn)為客觀上并不存在某種威脅或危險(xiǎn)和壞的結(jié)局，而患者總是擔(dān)心、緊張和害怕。盡管知道這是一種主觀的過慮，但患者無法自控。此外，尚有易激怒、對(duì)聲音過敏、注意力不集中、記憶力不好，由于焦慮常伴有運(yùn)動(dòng)性不安，如來回踱步或不能靜坐。常見患者疑懼、兩眉緊蹙、兩手顫抖、面色蒼白或出汗等。
（2）軀體癥狀以交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸緊、呼吸困難或呼吸急促、心悸、胸痛、心動(dòng)過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時(shí)不適或無月經(jīng)，此外有昏暈、出汗、面色潮紅等。
（3）運(yùn)動(dòng)癥狀與肌緊張有關(guān)。有緊張性頭痛，常表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感；肌肉緊張痛和強(qiáng)直，特別在背部和肩部；手有輕微震顫，精神緊張時(shí)更為明顯。另外存在不安、易疲乏及睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后易醒，常訴有惡夢(mèng)、夜驚，醒后很恐懼，不知為何害怕。
對(duì)于焦慮患者應(yīng)注意區(qū)分軀體疾病、原發(fā)性精神障礙或是反應(yīng)性焦慮。器質(zhì)性疾病所致的焦慮更多表現(xiàn)為軀體癥狀，患者很少回避情緒問題。與原發(fā)性焦慮障礙相比，器質(zhì)性焦慮患者多在35歲以后發(fā)病，無家族史，無童年焦慮經(jīng)歷，無生活事件誘發(fā)，抗驚恐藥物治療更差等。
反應(yīng)性焦慮是指患者對(duì)應(yīng)激事件3個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出特定的焦慮反應(yīng)，可導(dǎo)致社會(huì)功能障礙。時(shí)間持續(xù)在6個(gè)月以上可考慮慢性反應(yīng)性焦慮。治療包括盡可能改變環(huán)境對(duì)患者的影響，支持治療，抗焦慮藥物減輕癥狀。減輕焦慮癥狀利于防止癥狀加重和并發(fā)癥的出現(xiàn)。
與ICD植入相關(guān)的心理問題
近年來關(guān)于ICD植入后并發(fā)的精神心理問題備受關(guān)注，由此引發(fā)世界范圍內(nèi)關(guān)于ICD是優(yōu)化還是惡化生活質(zhì)量的討論。而由此開展的研究也很多，有薈萃分析顯示由ICD放電引發(fā)的精神心理問題主要包括抑郁和焦慮，后者多見驚恐發(fā)作和應(yīng)激后障礙，而且發(fā)生率與放電頻率相關(guān)。一旦并發(fā)精神心理問題后，心律失常發(fā)生頻率增加，從而進(jìn)入發(fā)病的惡性循環(huán)。由此提示在ICD植入前應(yīng)全面評(píng)估患者心理狀態(tài)、人格特點(diǎn)以及家族史。應(yīng)注意每位患者需植入ICD的原因不同，此前的疾病經(jīng)歷和疾病體驗(yàn)亦不相同，術(shù)前應(yīng)給予充分的患者教育，同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)提前防范，以降低共病的發(fā)生率。
精神心理疾病的治療
嚴(yán)重的精神心理疾病需要?？漆t(yī)生的治療，對(duì)于合并心血管疾病的患者，需要心血管醫(yī)生和精神心理醫(yī)生合作。心血管醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于抑郁焦慮的重視，鼓勵(lì)患者在疾病控制中發(fā)揮更大的作用，最大程度的防止軀體功能和社會(huì)功能的減低。
自上個(gè)世紀(jì)80年代以來，對(duì)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥的臨床作用有了清楚認(rèn)識(shí)。90年代，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）也在臨床逐漸應(yīng)用，成為替代苯二氮卓類藥物成為治療焦慮癥的首選。這些新的抗抑郁抗焦慮藥物具有副作用小、無潛在成癮性的優(yōu)點(diǎn)。
盡管SSRIs類藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于通過肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年患者中應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。還應(yīng)注意到該類藥起效慢，一般2周開始有效，部分患者因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。大多數(shù)情況下，SSRIs安全有效應(yīng)作為首選，并根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。而在藥物顯效前的6~8周，可應(yīng)用苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮）控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療（6~8周）。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生步態(tài)不穩(wěn)、記憶力受損，對(duì)并發(fā)的抑郁癥狀無效，容易產(chǎn)生生理和心理依賴。
總之，由于心血管疾病共病心理疾病患者特別是與心律失常共病的患者多就診于綜合醫(yī)院，目前迫切需要開展針對(duì)心血管醫(yī)生的相關(guān)精神心理方面的培訓(xùn)，加強(qiáng)與精神科醫(yī)生的合作，開辦“雙心門診”和“聯(lián)合會(huì)診”，做到能夠及時(shí)識(shí)別、恰當(dāng)處理，讓患者得到最有效、最全面、最綜合的治療。
