流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)高尿酸血癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。我國(guó)存在著大量合并多種心血管危險(xiǎn)因素或缺血性心臟病的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，對(duì)此類(lèi)患者是否有必要進(jìn)行治療，治療標(biāo)準(zhǔn)如何確定是目前有待解決的問(wèn)題。
一、高尿酸血癥的危害
高尿酸血癥不僅可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，還可累及人體的多個(gè)系統(tǒng)，如沉積于腎臟，引起痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石；刺激血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，加重冠心病和高血壓的病情進(jìn)展；損傷胰腺β細(xì)胞，誘發(fā)或加重糖尿病。
同時(shí)，高尿酸血癥還是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如20世紀(jì)90年代后的多個(gè)心血管流行病學(xué)研究一致證實(shí)，高血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸水平每增加59.5μmol/l，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加25％。一項(xiàng)薈萃分析顯示，血尿酸升高可導(dǎo)致冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高9%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)上升16%。
二、高尿酸血癥的分層治療理念
2002年日本痛風(fēng)核酸代謝協(xié)會(huì)在全球首次提出，對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥（主要指無(wú)痛風(fēng)發(fā)作）的患者，應(yīng)根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素或并存的心血管疾病給予分層治療（如下圖所示）。這一理念得到了廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)同。
三、高尿酸血癥的藥物治療
對(duì)于高尿酸血癥的患者首先強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變，包括健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。
但人體的尿酸80%在體內(nèi)生成，僅有20%來(lái)源于飲食，因此，嚴(yán)格的飲食控制最多也只能將血尿酸降低70～90μmol/L，藥物干預(yù)治療必不可少。
（一）藥物起始治療及治療目標(biāo)
如上圖所示，當(dāng)血尿酸≥9mg/dl時(shí)，所有患者均必須開(kāi)始藥物治療。對(duì)于存在心血管危險(xiǎn)因素（慢性腎臟病、糖尿病、代謝綜合征）或心血管疾病或代謝性疾病者，若血尿酸≥8mg/dl，同樣需要立即給予降尿酸的藥物治療。6mg/dl和7mg/dl分別是女性和男性血尿酸的正常臨界值；當(dāng)男性血尿酸≥7mg/dl、女性血尿酸≥6mg/dl，此時(shí)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變，除非存在合并癥，否則暫時(shí)不考慮藥物治療。6mg/dl同時(shí)也是降尿酸的一個(gè)治療基本目標(biāo)，5mg/dl是治療的最終目標(biāo)，當(dāng)達(dá)到此水平時(shí)，可使沉積于器官中的尿酸鹽結(jié)晶發(fā)生溶解。
需要強(qiáng)調(diào)的是，降尿酸治療是終身的，間歇治療或停止治療都會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，相關(guān)疾病的發(fā)病率增高，因此，應(yīng)使血尿酸維持在達(dá)標(biāo)的穩(wěn)定狀態(tài)。尤其是對(duì)于高尿酸血癥合并心腦血管危險(xiǎn)因素或腎臟疾病的患者，應(yīng)從8mg/dl開(kāi)始藥物治療，并長(zhǎng)期維持在6mg/dl以下。
（二）臨床用藥
1.苯溴馬隆
可促進(jìn)尿酸排泄，起效時(shí)間快，且療效肯定，不良反應(yīng)相對(duì)較少。但尿酸性結(jié)石的患者禁用，重度腎功能不全者需減量。
2.別嘌呤醇
屬于黃嘌呤氧化醇抑制劑，可抑制尿酸的合成。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為皮疹、肝功能損害、骨髓抑制。腎功能不全者需減量。
四、高尿酸血癥的常見(jiàn)治療誤區(qū)
誤區(qū)1：根據(jù)使用的藥物，決定是否需要堿化尿液。
正解：在降尿酸過(guò)程中，無(wú)論用促進(jìn)排泄還是抑制生成的藥物，初期均需要給予堿化尿液，這與疾病本身有關(guān)，而與使用的藥物無(wú)明顯相關(guān)性。堿化尿液（將尿pH值維持在6.2～6.9范圍內(nèi)）有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解和從尿液的排出。
碳酸氫鈉（小蘇打）是既便宜又有效的堿化尿液的藥物，每次1～2g，每日3次，可防止和減少尿酸鹽結(jié)晶在腎臟的沉積。此外，也可使用枸櫞酸鉀鈉合劑（即SHOHL溶液，含枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g）加蒸餾水至1000ml，每次10～30ml，每日3次。
誤區(qū)2：腎功能評(píng)估中僅需要監(jiān)測(cè)肌酐水平。
正解：隨著病情的惡化，腎小球?yàn)V過(guò)率呈線性下降，可直接、客觀地反映腎功能水平。而血肌酐與腎功能的關(guān)系呈指數(shù)曲線，在血肌酐達(dá)到正常值上限之前，其實(shí)患者的腎功能已經(jīng)出現(xiàn)損害，一旦超出正常值上限，才迅速升高。臨床中推薦使用eGFR作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，而不能僅依賴(lài)肌酐水平。
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以上內(nèi)容根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院李航教授《高尿酸血癥的治療》專(zhuān)家講座整理
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編輯 岑聰┆美編 柴明霞┆制版 郭文強(qiáng)
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