近日，貴州省應急管理廳公布了畢節(jié)市金海湖新區(qū)“1·3”在建工地山體滑坡重大事故調(diào)查報告，一起來看一下~2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村在建的畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓邊坡支護工程在施工過程中，突然發(fā)生山體滑坡，造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。直接經(jīng)濟損失2856.06萬元。
發(fā)生滑坡的山體總體地勢為東高西低，山體最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差43米?；麦w原始斜坡為緩斜坡，起伏變化較小，地形坡度10~30度。因工程建設活動，斜坡區(qū)已被多次“切割”改造，現(xiàn)斜坡東側(cè)因畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院主院區(qū)建設切坡，形成高達40米左右的近直立高陡邊坡，坡面已經(jīng)進行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理，南側(cè)因雙山北路建設切坡形成高5~35米的高陡邊坡，坡度60度以上，已進行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理。山體西側(cè)因培訓綜合樓建設需要，正在進行切坡和邊坡支護工作，滑坡前斜坡坡面呈臺階狀，整體坡度10~30度，施工部位經(jīng)切坡后呈近直立邊坡。根據(jù)畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司2021年9月《畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓樓邊坡支護施工圖設計》（未審定），開展支護施工的邊坡位于擬建培訓綜合樓東側(cè)，長92.94米，最大高度18.7米，為巖質(zhì)邊坡，上覆少量耕表土和紅粘土，巖層強風化至中風化，巖體基本質(zhì)量等級為Ⅲ至Ⅳ類，采用錨桿噴漿掛網(wǎng)加格構的方式進行永久支護。事故發(fā)生時，邊坡支護第一階已開挖完成，支護結構尚未施工完畢，第二階正在開挖施工，尚未開挖到設計標高。圖1：滑坡區(qū)2021年12月衛(wèi)星圖像圖2：2022年1月3日滑坡前施工現(xiàn)場2021年8月，因培訓綜合樓建設需要開挖山體西側(cè)，開挖的山體邊坡及緊靠邊坡的培訓綜合樓基坑要進行支護治理，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司口頭委托畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司（為畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院建設項目地勘單位）進行邊坡支護施工專項設計。根據(jù)前期地勘資料，畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司設計了一套邊坡支護施工圖（坡度1：0.2），于2021年9月16日提供給畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司馬某龍（公司質(zhì)量安全部負責人、項目小組副組長），馬某龍簽署“請施工單位按此圖組織實施”；畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司王某義（公司項目工程部負責人、項目小組組長）簽署“按馬某龍意見辦理”，并由馬某龍?zhí)峁┙o施工單位項目部。2021年9月23日，貴州晟銘工程勞務有限公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂《畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓（含全科醫(yī)生培訓基地住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地）建設項目勞務分包合同》。承包范圍為“本工程的施工圖設計及變更文件范圍以內(nèi)，基礎墊層以上（包含基礎墊層）全部主體結構勞務施工”，合同總金額（含增值稅）1958.838萬元。2021年9月30日，施工單位開始開挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16時40許，正在開挖的山體突然發(fā)生滑移，土石方量約2.1萬立方米。10月3日起，施工方開始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完畢，施工方、建設方、監(jiān)理方、審計方共同對滑坡范圍進行收方。其間，畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司又重新做了一套邊坡支護圖紙（坡度1：0.5），公司總經(jīng)理劉某勇于10月28日通過微信發(fā)給馬某龍。馬某龍隨即于10月29日發(fā)給施工單位、監(jiān)理單位征求意見。11月8日，總監(jiān)理工程師葛某林主持召開建設單位、施工單位、監(jiān)理單位、邊坡勘察設計單位共同參加的第一次監(jiān)理例會，會議確定：按第二版施工圖進行施工。（注：第二版施工圖，即10月28日劉某勇通過微信發(fā)給馬某龍的圖紙）2021年11月16日，周某來以個人名義與貴州晟銘工程勞務公司簽訂《畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目邊坡支護工程勞務合作協(xié)議》（周某來已簽字，貴州晟銘工程勞務公司未簽字蓋章），承包范圍為“支護工程設計圖紙范圍內(nèi)的所有施工內(nèi)容”。隨后，周某來電話通知此前務工時認識的周某（又名：周某勇）組織人員進場施工。周某又電話聯(lián)系了此前務工時認識的翟某軍，讓翟某軍組織人員前來施工。11月26日，翟某軍組織親戚朋友共8人來到工地做零工，12月10日起，開始從事邊坡錨桿支護治理施工。其間，針對培訓綜合樓項目存在未辦理施工許可證、揚塵治理未完善的問題，畢節(jié)高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（畢節(jié)市金海湖新區(qū)）城鄉(xiāng)建設局于2021年11月17日發(fā)出《貴州省建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督停工整改通知書》（未編號），要求該項目暫時停止施工，進行整改，逾期不改，將作出行政處罰。11月24日，畢節(jié)高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（畢節(jié)市金海湖新區(qū)）城鄉(xiāng)建設局再次向項目部發(fā)出《停工通知書》（金建停字（2021）112302號），指出該項目未取得施工許可證，責令立即停止一切違法建設行為，三日內(nèi)到該局辦理施工許可手續(xù)。2021年11月28日，施工單位按照馬某龍發(fā)的電子施工圖，開始組織永久邊坡支護施工。至12月23日，第一級邊坡上部支護施工完成。12月24日，開始第一級邊坡下部支護施工。2022年1月3日，翟某軍帶領一個班組在第一級邊坡下部噴漿，羅某兵帶領另一個班組隨后開展格構梁施工。1臺挖掘機在臺階上清理浮土，1臺挖掘機和2臺破碎錘在靠近雙山北路一側(cè)的邊坡下方破碎和清理土石方，并通過汽車運走。至18時許，噴漿班組完成工作后離開；羅某兵等11人在施工員陶某偉的指揮下繼續(xù)開展格構梁施工；2臺挖掘機、2臺破碎錘繼續(xù)工作。18時48分，安全員歐某松發(fā)現(xiàn)雙山北路一側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象，便電話通知施工員陶某偉組織人員撤離，隨后歐某松在微信群里語音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語音回復已組織撤離，但現(xiàn)場人員并未及時向安全地帶撤離。2022年1月3日18時55分許，邊坡突然發(fā)生整體滑坡，滑坡量約3.5萬立方米，將現(xiàn)場17名施工人員埋壓（11名勞務人員、1名施工員、2名挖掘機駕駛員、2名破碎錘操作員、1名貨車駕駛員），造成14人死亡、3人受傷。專家組采用《滑坡防治工程勘查規(guī)范》（GB/T32864-2016）附錄1滑坡穩(wěn)定性評價和推力計算方法，利用勘察報告提供的巖體參數(shù)進行計算，滑坡區(qū)斜坡穩(wěn)定系數(shù)為0.92；按巖土參數(shù)反演分析，滑坡穩(wěn)定系數(shù)為0.857；按本次事故現(xiàn)場原狀滑帶土室內(nèi)測試成果計算，滑坡穩(wěn)定系數(shù)為0.799，3種方法計算結果均表明在2022年1月3日的切坡狀態(tài)下，斜坡穩(wěn)定系數(shù)已小于1，斜坡處于不穩(wěn)定狀態(tài)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，排除了地震、降水和地下水導致滑坡的可能。認定事故直接原因為：邊坡開挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應力分布，降低了山體抗滑力，導致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題
（一）項目參建單位。
1.建設單位（畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司）。
（1）培訓綜合樓無設計施工圖紙，無工程規(guī)劃許可，就進行施工招標發(fā)包工作。違反《中華人民共和國招標投標法》第九條、《貴州省建筑工程招標投標實施辦法》第七條第（二）項規(guī)定。
（2）無施工許可證，組織相關單位進場施工。違反《中華人民共和國建筑法》第七條規(guī)定。
（3）不執(zhí)行金海湖新區(qū)城鄉(xiāng)建設局的《停工通知書》。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十條第一款規(guī)定。
（4）培訓綜合樓建設項目規(guī)劃指標調(diào)整。違反《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十三條規(guī)定。
（5）人為肢解邊坡支護工程，將邊坡勘察設計發(fā)包給資質(zhì)不符合要求的單位。違反《中華人民共和國建筑法》第二十二條、二十四條規(guī)定。
（6）未簽訂勘察設計合同，進行邊坡支護設計。違反《中華人民共和國建筑法》第十五條第一款規(guī)定。
（7）將未送審的邊坡支護施工圖（白圖）提供給施工單位使用。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十一條第二款規(guī)定。
（8）對施工單位采用未經(jīng)專家論證的邊坡支護專項方案施工行為未制止，且安排工作人員對邊坡施工產(chǎn)生的實物工程量進行收方。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定。
（9）施工招標文件中未列出危大工程清單。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第七條規(guī)定。
（10）未委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測單位對邊坡進行變形監(jiān)測。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第二十條第一款規(guī)定。
（11）培訓綜合樓建設項目未向畢節(jié)市國資委報備。
2.山體邊坡勘察設計單位（畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司）。
（1）超資質(zhì)承接勘察設計業(yè)務。違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條規(guī)定。
（2）勘察、設計對場地滑坡機理的判斷不準確，對邊坡的支護形式建議不合理，勘察報告中未說明地質(zhì)條件可能造成的工程風險，設計文件中未注明涉及危大工程的重點部位和環(huán)節(jié)。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條第一款、《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第六條第一款規(guī)定。
（3）基本建設程序未落實，在勘察報告未送審，且相關參數(shù)不齊全的情況下，進行邊坡支護設計。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第五條規(guī)定。
（4）編制的邊坡勘察報告深度不足，部分巖土構成及主要強度參數(shù)缺乏，不滿足邊坡勘察的相關要求。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十條規(guī)定。
（5）公司管理混亂，弄虛作假。公司技術負責人長期不在公司上班，不履行職責，公司總經(jīng)理在圖紙上代簽技術負責人姓名，并加蓋技術負責人執(zhí)業(yè)注冊印章，技術負責人存在掛證行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、《建設工程勘察設計管理條例》第十條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條第二款規(guī)定。
3.施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。
（1）違法轉(zhuǎn)包工程。違反《中華人民共和國建筑法》第二十八條、《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》（建市〔2019〕1號）第八條第（一）項規(guī)定。
（2）培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證的情況下，擅自施工。違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條規(guī)定。
（3）使用未經(jīng)設計單位蓋章且未送審的邊坡設計施工圖進行施工。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十一條第二款規(guī)定。
（4）超危大工程專項施工方案未經(jīng)總監(jiān)理工程師審查，未組織專家論證，就用于指導施工。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十二條第一款規(guī)定。
（5）邊坡支護施工不合理，分段參數(shù)不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款規(guī)定。
（6）對新進場作業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位。違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》第十三條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條規(guī)定。
（7）未對邊坡支護重大危險源進行識別，未建立安全隱患臺賬。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十四條規(guī)定。
（8）未編制安全專項應急預案。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條規(guī)定。
（9）未采用有效技術手段進行變形監(jiān)測。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十七條第三款規(guī)定。
（10）未執(zhí)行建設行政主管部門下達的兩次停工指令。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)
法》第七十條第一款規(guī)定。
（11）公司安全檢查流于形式。違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款規(guī)定。
4.監(jiān)理單位（貴州百盛監(jiān)理有限公司）。
（1）現(xiàn)場監(jiān)理人員且未持證上崗。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十七條第一款規(guī)定。
（2）明知培訓綜合樓建設項目未取得施工許可、邊坡設計未送審，對施工單位采用白圖施工行為未制止，也未向有關部門報告。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十六條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款規(guī)定。
（3）履行安全監(jiān)管巡察不力，未建立安全隱患臺賬，邊坡施工安全巡察記錄缺失。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十四條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款、《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十八條規(guī)定。
（4）未對施工單位編制的危大工程專項施工方案進行審核，未督促施工單位開展危大工程專項施工方案的專家論證。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十一條第一款規(guī)定。
（5）未對施工單位、勞務公司駐場人員進行資質(zhì)審核，且未采取有效措施要求施工單位將不符合要求的人員予以清退、更換。違反《建設工程監(jiān)理規(guī)范》第5.5.2條規(guī)定。
（6）對2021年10月2日場地滑坡風險認識不足，監(jiān)督施工單位落實邊坡滑坡?lián)岆U工程方案不力。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十八條規(guī)定。
（7）對施工單位拒不執(zhí)行屬地建設主管部門《停工通知書》，未制止且未報告住房城鄉(xiāng)建設行政主管部門。違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條條第二款規(guī)定。
（8）在明知建設單位未委托第三方監(jiān)測單位對邊坡進行變形監(jiān)測、施工單位施工監(jiān)測措施不到位的情況下，未采取有效措施制止和督促整改。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十九條規(guī)定。
5.勞務分包單位（貴州晟銘工程勞務有限公司）。
（1）違規(guī)委派該項目施工總承包單位任命的執(zhí)行經(jīng)理為項目經(jīng)理。違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》第十五條規(guī)定。
（2）將勞務作業(yè)進行再分包。違反《中華人民共和國建筑法》二十九條第三款、《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條第（五）（六）項規(guī)定。
（3）勞務公司均未與現(xiàn)場作業(yè)人員簽訂勞動合同。違反《中華人民共和國勞動法》第十六條規(guī)定。
（4）安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位，對新入職上崗的作業(yè)人員未進行安全生產(chǎn)教育培訓。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條規(guī)定。
（5）管理人員違章指揮現(xiàn)場作業(yè)人員冒險作業(yè)。違反《中華人民共和國建筑法》第四十七條規(guī)定。
6.主體設計單位（浙江省現(xiàn)代建筑設計研究院有限公司）。
該公司只負責培訓綜合樓主體工程的設計，未參與邊坡設計相關工作，經(jīng)調(diào)查對事故不承擔責任。
……
陶某偉，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部施工員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。1.趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部商務經(jīng)理，事故項目實際控制人。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。2.鐘某麒，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部執(zhí)行經(jīng)理，事故項目施工實際負責人。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部安全員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。4.李某勇，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部技術員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。5.馬某龍，群眾，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司質(zhì)量安全部負責人、項目小組副組長。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。6.王某義，群眾，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司項目工程部負責人、項目小組組長。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。7.李某海，中共黨員，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司副總經(jīng)理，分管質(zhì)量安全部和項目工程部。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。8.葛某林，中共黨員，貴州百盛監(jiān)理公司副總經(jīng)理，事故項目總監(jiān)理工程師。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。9.陳某，群眾，貴州百盛監(jiān)理公司工作人員，事故項目專業(yè)監(jiān)理工程師。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。10.劉某勇，中共黨員，畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司法定代表人、總經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。11.羅某銘，群眾，貴州晟銘勞務工程有限公司法定代表人、經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。12.陶某，群眾，貴州晟銘勞務工程有限公司培訓綜合樓建設項目現(xiàn)場負責人、安全員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。13.周某來，群眾。事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。14.趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司工程部副總經(jīng)理（主持工作）。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。15.羅某虎，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。1.閆某，群眾，畢節(jié)市地基基礎工程有限責任公司員工。建議按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規(guī)定，由省住房和城鄉(xiāng)建設廳提請住房和城鄉(xiāng)建設部給予其吊銷注冊土木工程師（巖土）證書，終身不予注冊的行政處罰。2.吳某德，群眾，畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓綜合樓建設項目部項目經(jīng)理。建議按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規(guī)定，由省住房和城鄉(xiāng)建設廳提請住房和城鄉(xiāng)建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。（六）對有關企業(yè)的處理建議。（詳見事故報告原文）
（七）移送紀委監(jiān)委調(diào)查處理人員和單位。（詳見事故報告原文）
工程人需要不斷進取、學習、深造，這里推薦幾個在項目中不可或缺的公眾號。希望通過這些公眾號讓你在項目上更上一層樓！
