（山東中醫(yī)藥大學(xué)附院 神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南 250011）
摘要:本文對(duì)張仲景在《傷寒雜病論》中辨治震顫的條文作了系統(tǒng)的歸納和分析。震顫的病因有虛證、實(shí)證和五臟風(fēng)寒之分，在虛證中，主要求之于陽(yáng)氣虛損和津液不足。實(shí)證中，主要責(zé)之于寒、熱、濕、飲四種致病因素。寒邪致病易于襲表肌表，引起經(jīng)氣不利和營(yíng)衛(wèi)不和；熱邪致病容易導(dǎo)致陽(yáng)明里實(shí)、灼傷津液；飲邪致病易于阻遏氣機(jī)，既可停蓄下焦，氣化不利，又可伏于胸膈，阻礙陽(yáng)氣的宣通；濕邪致病易于浸淫筋脈。五臟風(fēng)寒中，肝、脾和肺與震顫的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，三臟受風(fēng)寒的侵襲均可引起震顫。
張仲景《傷寒雜病論》是臨床醫(yī)學(xué)的先河，其辨證思想至今仍廣泛地指導(dǎo)著臨床。就震顫而言，涉及條文較多，證治頗詳，其辨證論治的理論思想對(duì)臨床具有較大的的理論意義和實(shí)用價(jià)值。本文試就相關(guān)的證治理論作一探討。
１ 虛證
1.1 陽(yáng)氣虛弱，肌膚失溫
主癥見(jiàn)肌膚跳動(dòng)不止，畏寒，面色青黃。如《傷寒論》153條：“因胸?zé)嫔帱S，膚者，難治?！辈C(jī)是陽(yáng)氣虛弱，肌膚失于溫煦。治以溫陽(yáng)益氣，方選四逆湯。
1.2 陽(yáng)虛陰盛
主癥見(jiàn)四肢拘攣強(qiáng)急，嘔吐下利，汗出，發(fā)熱惡寒，手足厥冷。如《傷寒論》388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?390條：“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者?！逼洳C(jī)是陽(yáng)氣虛弱，陰盛格陽(yáng)，筋脈失其溫養(yǎng)。治當(dāng)溫經(jīng)回陽(yáng)，以四逆湯或通脈四逆加豬膽汁湯。
1.3 津液不足，筋脈失養(yǎng)
主癥見(jiàn)四肢筋脈拘急攣縮，活動(dòng)不便而不能伸展。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》5條：“夫風(fēng)病，下之則痙；復(fù)發(fā)汗，必拘急?！辈C(jī)是津液受傷，筋脈失養(yǎng)，復(fù)感外邪。治當(dāng)益陰和筋，以栝樓桂枝湯加減。
1.4 陰陽(yáng)兩虛
主癥見(jiàn)腳攣急，小腿肚拘急攣縮，小便數(shù)，心煩，咽干。如《傷寒論》29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！辈C(jī)是陰陽(yáng)俱不足，陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)、陰虛不能濡潤(rùn)。治當(dāng)補(bǔ)益陰陽(yáng)，柔筋緩急。以芍藥甘草場(chǎng)合甘草干姜湯加味。
2 五臟風(fēng)寒證
2.1 肝中寒證
主癥見(jiàn)兩臂不舉，舌燥，喜嘆息，胸痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐，汗出。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》5條：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也?！辈C(jī)是寒邪客肝，筋脈拘急。治當(dāng)溫肝散寒，調(diào)理氣機(jī)，以吳茱萸湯加減。
2.2 肝中風(fēng)
主癥見(jiàn)頭目肌膚跳動(dòng)，脅肋疼痛，曲背垂肩，嗜甘。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》４條：“肝中風(fēng)者，頭目 ，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘?！辈C(jī)是風(fēng)熱傷肝，消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)。治當(dāng)清肝泄熱，疏達(dá)肝氣，滋養(yǎng)筋脈。
2.3 肺中風(fēng)
主癥見(jiàn)身體運(yùn)作動(dòng)搖，口燥而喘，四肢沉重，眩暈，腫脹。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》1條：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹?！辈C(jī)是風(fēng)燥傷肺，肺之宣降失職，不能敷布津液和通調(diào)水道。治當(dāng)宣肺潤(rùn)燥，通調(diào)水道。
2.4 脾中風(fēng)
主癥見(jiàn)肌膚眼瞼肌肉蠕動(dòng)或跳動(dòng)，發(fā)熱如醉，腹中煩滿重脹，短氣不足以息。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條：“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目 而短氣?！辈C(jī)是風(fēng)熱傷脾，脾氣郁遏，阻遏氣機(jī)，水濕不化，治當(dāng)清熱理脾，調(diào)暢氣機(jī)。
3 實(shí)證
3.1 下焦飲逆
主癥見(jiàn)臍下悸動(dòng)，口吐涎沫，頭目眩暈，小便不利。如“《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》”31條：“假令瘦人 臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之也?！辈C(jī)是飲停下焦，氣化不利，水飲逆動(dòng)。其治溫化下焦，通利水道，以五苓散。
3.2 邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利
主癥見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿。如《傷寒論》99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！逼渥C機(jī)是少陽(yáng)膽氣內(nèi)郁，樞機(jī)不利，經(jīng)氣運(yùn)行受阻。治宜和解少陽(yáng)，方以小柴胡湯。
3.3 風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和
主癥見(jiàn)項(xiàng)背拘緊固縮、轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，汗出，惡風(fēng)。如《傷寒論》14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出，惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！辈C(jī)：風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)筋脈受邪，筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)氣虛弱。治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升津舒經(jīng)。方用桂枝加葛根湯。
3.4 風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不利
如《傷寒論》31條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！辈C(jī)是風(fēng)寒襲表，邪客太陽(yáng)經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行不暢。治宜解表散寒，升津舒經(jīng)，方用葛根湯。
3.5 濕濁化熱，筋脈失養(yǎng)
主癥見(jiàn)拘攣而強(qiáng)直，甚則筋脈痙攣，從兩足牽引少腹作痛，脈長(zhǎng)直而上下行，微弦。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》3條：“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦。轉(zhuǎn)筋入腹者，雞屎白散主之?！辈C(jī)是濕熱浸淫筋脈，肝陰不足不能充盈滋澤于筋。其治當(dāng)清熱利濕，緩解攣急，以雞屎白散。
3.6 陽(yáng)明里實(shí)，熱傷津液
主癥見(jiàn)腳攣急，齘齒，胸滿，口噤，臥不著席。如《金匱要略注·痙濕暍病脈證治》13條：“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！辈C(jī)是陽(yáng)明里實(shí)，熱盛灼筋，耗灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)。治當(dāng)通腑泄熱，急下存陰，以大承氣湯。
3.7 胸膈伏飲
主癥見(jiàn)身體肌肉振顫跳動(dòng)、咳喘脹滿，發(fā)熱惡寒，背痛腰疼，目泣自出。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》11條：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身 劇，必有伏飲?！辈C(jī)是痰飲久伏于胸膈，陽(yáng)氣不得宣通。治當(dāng)溫肺化飲，宣通陽(yáng)氣，可用小青龍湯化裁。
3.8 風(fēng)寒濕痹
主癥見(jiàn)肩臂一側(cè)或雙側(cè)活動(dòng)不便，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，脈澀。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》1條：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！辈C(jī)是風(fēng)寒濕雜至，客于肌膚關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢。治當(dāng)祛邪通經(jīng)，和暢氣血，方選桂枝芍藥知母湯。
3.9 風(fēng)痰阻絡(luò)
主癥見(jiàn)上肢和指關(guān)節(jié)腫脹、顫動(dòng)，身體也作震顫。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》2條：“病人常以手指臂腫動(dòng)，此人身體 者，藜蘆甘草湯主之?！辈C(jī)是風(fēng)痰搏結(jié)，阻滯筋脈肌膚，擾動(dòng)經(jīng)氣。治以黎蘆甘草湯因勢(shì)利導(dǎo)，涌吐風(fēng)痰，風(fēng)痰除，經(jīng)絡(luò)通，諸證可愈。
4 虛實(shí)夾雜
4.1 陽(yáng)虛水泛
主癥見(jiàn)肌膚 動(dòng)，肢體顫動(dòng)欲撲倒于地，心下悸，頭眩暈，或身體水腫，或小便不利，苔白，脈沉。如《傷寒論》82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！辈C(jī)是陽(yáng)虛失于溫養(yǎng)，水氣侵漬四肢經(jīng)脈。治以溫陽(yáng)利水，方用真武湯。
4.2 中焦陽(yáng)虛，水氣上沖
主癥見(jiàn)臍上筑筑然跳動(dòng)。如《傷寒論》386條理中丸用法中言：“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩?！辈C(jī)是中焦陽(yáng)虛，下焦水氣上沖。治以溫中降沖，通陽(yáng)化氣，理中丸去白術(shù)加桂枝。
4.3 心陽(yáng)不足，水氣上沖
主癥見(jiàn)臍下悸動(dòng)，欲作奔豚，小便不利。見(jiàn)腎虛水氣上沖證，如《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！辈C(jī)是心陽(yáng)不足，下焦寒飲欲逆。治當(dāng)溫通心陽(yáng)，化氣利水，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。
4.4陽(yáng)虛寒凝
如《婦人產(chǎn)后病脈證治》9條竹葉湯用法中言：“頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚，破之如豆大?！辈C(jī)是陽(yáng)虛寒邪凝滯，經(jīng)氣不暢，頸項(xiàng)筋脈失養(yǎng)。法宜溫陽(yáng)散寒，疏通經(jīng)脈。
4.5脾陽(yáng)不足，水氣侵漬
主癥見(jiàn)身體站立不穩(wěn)而振振欲搖動(dòng)，心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。如《傷寒論》67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！辈C(jī)是脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，水氣內(nèi)停，擾動(dòng)經(jīng)脈之氣。治當(dāng)溫陽(yáng)健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。
4.6 氣虛陽(yáng)郁
主癥見(jiàn)四肢腫，聶聶動(dòng)，小便不利。如《金匱要略·水氣病脈證并治》24條“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之?！辈C(jī)是氣虛陽(yáng)氣郁滯，水氣壅盛于肌膚四肢。治以益氣通陽(yáng)，化氣行水，表里分消，方用防己茯苓湯。
4.7 陽(yáng)氣虛弱，外風(fēng)侵襲
主癥見(jiàn)四肢拘急不適，惡風(fēng)發(fā)熱，頭痛，汗漏不止，小便不利等。如《傷寒論》20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”病機(jī)是陽(yáng)氣虛弱，外風(fēng)侵襲，陰亦不足。治以扶陽(yáng)解表，用桂枝加附子湯。
4.8 營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 陽(yáng)郁濕滯
主癥見(jiàn)身體肌肉震顫，身疼重，腰以上汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，不能食?！督饏T要略·水氣病脈證并治》29條：“若身重，汗出已輒輕者，久久必身 ， 即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！辈C(jī)是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陽(yáng)郁而水濕停滯。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)散濕，桂枝加黃芪湯加減。
綜上所述，《傷寒雜病論》關(guān)于震顫的含義較廣，超過(guò)了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)所界定的范疇，既包括四肢的顫抖，又涵蓋了肌肉的跳動(dòng)。簡(jiǎn)而言之，其義有三，一指頭部四肢搖動(dòng)、顫抖, 如《傷寒論》82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！?；二指肌膚眼瞼跳動(dòng), 如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條：“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目 而短氣?！?；三指四肢筋脈拘急不適，如《傷寒論》388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?31條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”關(guān)于震顫的病因病機(jī)，有外感，內(nèi)傷，虛，實(shí)，以及虛實(shí)夾雜，闡述精辟，用方獨(dú)特，驗(yàn)之臨床效果明顯。
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