33歲女性，右側(cè)部分運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。
軸FLAIR（A）顯示T2高強(qiáng)度左前中央結(jié)節(jié)性病變。造影后軸向T1WI（B）和矢狀位T1WI（C）顯示病灶均勻強(qiáng)化，軟腦膜受累。沒有限制性擴(kuò)散（D）。灌注WI顯示rCBV比值（E）升高。組織病理學(xué)（蘇木精和伊紅-H&E）（F）顯示腫瘤增生，由密集的膠質(zhì)細(xì)胞組成，排列緊密且不均勻，具有中度多形性，占據(jù)皮質(zhì)和軟腦膜空間，顯示血管周圍擴(kuò)張。腫瘤呈低有絲分裂指數(shù)，無非典型、壞死或微血管增生征象。
答案：多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤
多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤與癲癇1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤（PXA）是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占比不及顱腦腫瘤的1％；1979年被首次命名PXA好發(fā)于兒童和青年，無性別差異，臨床表現(xiàn)多以癲癇發(fā)作起病，扭曲常位于大腦半球淺表部位，尤以年齡葉（約46％）。多見頭顱CT，MRI檢查可顯示囊腔結(jié)節(jié)型，囊型和實(shí)質(zhì)型病灶。這些文獻(xiàn)報(bào)道的PXA病例多為囊型或囊腔結(jié)節(jié)型。
因“反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙伴右手摸索樣動(dòng)作2個(gè)月”于2018年1月14日入院。
患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)意識(shí)不清，雙眼凝視，全身呆滯不動(dòng)，隨后出現(xiàn)右手觸摸索或揉丸樣動(dòng)作；每隔持續(xù)持續(xù)2?3分鐘自?；謴?fù)；每周發(fā)作數(shù)次。發(fā)病后以“癲癇發(fā)作”給予奧卡西平900 mg / d治療，無明顯效果。
精神狀態(tài)好，發(fā)育正常，智力未見異常，無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。
頭顱CT平掃未見異常。頭顱MRI平掃示，右上方葉中部可疑錯(cuò)誤，呈等T 1W1，短T2 W2信號，T2-FLAIR明顯異常；增強(qiáng)掃描示，呈現(xiàn)呈片狀強(qiáng)化，邊界欠清（圖1）。PET-CT檢查見預(yù)期區(qū)域明顯低代謝（圖2）。
圖1：頭顱MRI檢查
A：T 1 W1；B：T 2 W2，輪廓呈等T 1 W1，略短T 2 W2信號；C：T 2 -FLAIR，明顯明顯異常信號；D：增強(qiáng)掃描，呈現(xiàn)呈片狀強(qiáng)化，以皮革最高最明顯
圖2：頭顱PET-CT檢查
A，B：右側(cè)區(qū)域中后部明顯低代謝，連續(xù)局部灰白質(zhì)
視頻腦電圖檢查共監(jiān)測17 h，捕捉到患者兩次臨床發(fā)作，表現(xiàn)為動(dòng)作停止，右手指扭曲動(dòng)，右側(cè)肢體抬起，表情茫然，無明顯肢體抽動(dòng)。彌漫性中到高波幅的慢波釋放；較偶然間隔期的右斜區(qū)，前頭部和中央?yún)^(qū)大量棘波，棘-慢波劃分，捕捉期腦電圖異常相對更局限（圖3） 。
患者全身麻醉后，取右上方區(qū)“ U”型垂直約5 cm×6 cm大小，常規(guī)開顱露出頂部葉片，見局部腦回結(jié)構(gòu)降低麻醉深度（七氟醚吸收濃度<1Mac）進(jìn)行皮層腦電圖（ECG）監(jiān)測，癲癇放電主要位于局部中回后部的病變。在切除時(shí)感覺局部組織偏振偏向，邊界欠清，血供一般，容易自皮革表面向深部生長（圖4）。擴(kuò)大切除后再進(jìn)行ECoG檢測：血漿極，額葉排出消失，周圍周圍偶見棘波釋放。嚴(yán)格止血后關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。引發(fā)給予患者抗感染，消除水腫和預(yù)防出血等常規(guī)治療。早期（3 d內(nèi)）靜脈持續(xù)泵入丙戊酸鈉注射液20 mg /（kg·d），第4 d改口服抗癲癇藥，無癲癇發(fā)作，也無并發(fā)癥?；颊咧踩氲? d出院。
圖3：發(fā)作間期與發(fā)作期的視頻腦電圖表現(xiàn)
A：發(fā)生期腦電圖，主要部分，額額區(qū)的棘-慢波； B：發(fā)生期腦電圖，右側(cè)區(qū)域的節(jié)律性放電
免疫組化：GFAP（+），S-100（+），Neu N（+局灶），Kp-1（-），Ki -67（1％-10％分布不均），CD34（+），CD163（-），EMA（-），NSE（+），Syn（+），CD31（-）。黃色腫瘤型星形細(xì)胞瘤，WHOⅡ級（圖4）。
圖4：組織病理學(xué)檢查結(jié)果
腫瘤組織標(biāo)本，局部皮質(zhì)飽滿，灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤呈淡黃色，血供一般； B：高倍鏡下示，有灶狀出血及鈣化，核分裂像1/10 HPF（HE染色，×100）
患者發(fā)病前后9個(gè)月，無出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
PAX是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，自Kepes首次報(bào)道并命名以來，文獻(xiàn)報(bào)道的僅有少數(shù)例，且有時(shí)為個(gè)案報(bào)告或病例分析。在眾多文獻(xiàn)所報(bào)道的病例中發(fā)生的是囊型，囊腔結(jié)節(jié)型PAX，而實(shí)質(zhì)型者替代。馮一鳴等報(bào)道13例PXA患者中，僅有3例為實(shí)質(zhì)型（完全實(shí)質(zhì)型者2例）。
邵立偉等報(bào)道1例巨大囊型間變型PXA。當(dāng)臨床遇到難以診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤時(shí)，要考慮到PXA的可能性。
與其他膠質(zhì)細(xì)胞瘤評分，PXA的影像學(xué)表現(xiàn)有以下的特點(diǎn)：（1）血漿（93％）PXA位于大腦半球表面或淺表部位，累及軟腦膜和皮質(zhì)，與正常腦組織有一個(gè)相對清晰的邊界；少數(shù)腫瘤輪廓不清呈浸潤性生長。
腫瘤占位效應(yīng)不明顯，無或僅存在輕度水腫反應(yīng)。（3）根據(jù)MRI的表現(xiàn)，PXA分為囊型，囊腔結(jié)節(jié)型和實(shí)質(zhì)型；MRI平掃囊型多為長T 1，長T 2水樣信號（甚至囊液中蛋白含量偏高）；瘤結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)型在T 1 WI，T 2 WI序列中多為稍長或等信號表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描囊型無強(qiáng)化（4）腫瘤內(nèi)可有出血，鈣化，壞死，含鐵血黃素沉積等退行性改變。
本例中囊壁或許有強(qiáng)化，瘤結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)型多有明顯強(qiáng)化，呈片狀或均勻強(qiáng)化?；颊叩腗RI表現(xiàn)符合上述PXA的影像學(xué)特點(diǎn)；MRI平掃變形在T 1 WI，T 2 WI序列中為略等信號，無占位效應(yīng)，與正常腦組織無明顯邊界；增強(qiáng)掃描病變呈實(shí)質(zhì)型片狀強(qiáng)化，自皮革表面向深部呈浸潤性生長。
PET-CT可用于評估腦腫瘤的代謝功能狀態(tài)，在腫瘤的惡性程度分級，分裂腫瘤范圍，反映腫瘤生長活性和異質(zhì)性方面有潛在優(yōu)勢。
一般惡性程度高，細(xì)胞增殖活躍的腫瘤，PET-CT檢查為高代謝表現(xiàn)，如Ⅲ?Ⅳ級的膠質(zhì)瘤；反之，PET-CT則為略高或低代謝表現(xiàn)。PET-CT表現(xiàn)（圖2）。
這與以及在MRI增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化所提示的腫瘤惡性程度改善相悖，還有待進(jìn)一步深入研究。
PXA的病理學(xué)表現(xiàn)為：（1）腫瘤細(xì)胞可呈多形性表現(xiàn)，即梭形細(xì)胞，肥胖細(xì)胞，單核細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞；胞核和核仁大小不一，常見核內(nèi)包涵體，多數(shù)PXA核分裂象罕見或缺如；（2）可見的黃色瘤型星形細(xì)胞，即重疊聚集于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，融合并充滿或占據(jù)大部分胞質(zhì)，其串聯(lián)膠質(zhì)細(xì)胞特性可經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（ GFAP）染色證實(shí)；（3）可見網(wǎng)織纖維，即腫瘤細(xì)胞周圍包繞過的基底膜樣物質(zhì)，可經(jīng)網(wǎng)織纖維染色證實(shí)。轉(zhuǎn)化，還可見嗜酸性小體，間質(zhì)或血管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，后考慮到其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，故名為“多形性黃色瘤型串聯(lián)細(xì)胞瘤”。
在免疫組化方面，PXA細(xì)胞在GFAP和S- 100呈強(qiáng)陽性表達(dá)，提示有明顯的神經(jīng)元分化特征相應(yīng)的神經(jīng)元標(biāo)志物如Syn，嗜鉻素A（CgA），NF，β-微管蛋白（β-tubulin）和微管相關(guān)蛋白-2（MAP-2）也有表達(dá)；部分表達(dá)P53；Ki -67抗原標(biāo)記指數(shù)<2％，并且隨隨腫瘤惡性程度的增加而升高，在間變型PXA中Ki-67可達(dá)10％甚至20％。
PXA表達(dá)CD34，陽性率達(dá)84％，但間變型的CD34陽性率明顯下降（僅有44％），依此可資鑒別。，另外，PXA需要與其他低等級膠質(zhì)瘤如毛細(xì)胞瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等相鑒別，其神經(jīng)元大小，分布，腫瘤性神經(jīng)元成分表達(dá)標(biāo)志物等一系列不同程度的差異。
本例患者的病理學(xué)檢查顯示，其核分裂像1/10HPF；在免疫組化方面，GFAP（+），S-100（+），Syn（+），強(qiáng)烈提示腫瘤星形細(xì)胞，多潛能神經(jīng)上皮干細(xì)胞。另外，Reifenberger等研究發(fā)現(xiàn)典型的PXA的CD34（+）陽性率高于間變型PXA，也支持本例患者的病理學(xué)診斷。但本例患者的Ki-67指數(shù)變化于1％?10％，提示有發(fā)生間變的可能，需要連續(xù)追蹤。
“病灶并不一定是癲癇灶，癲癇灶也不一定就是病灶”的辯證關(guān)系已在多篇文獻(xiàn)索引，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤占位效應(yīng)或瘤周水腫，含鐵血黃素伴炎性產(chǎn)物的刺激，膠質(zhì)增生以及興奮性氨基酸的濃度改變等均等?？蓪?dǎo)致癲癇發(fā)作；然而尚沒有一種理論能完整詮釋腫瘤繼發(fā)癲癇發(fā)作的病理生理機(jī)制。從神經(jīng)纖維接觸和腦網(wǎng)絡(luò)角度看，癲癇的產(chǎn)生和傳播依賴于腫瘤與瘤周組織的解剖和生理上的相互作用。
通過對癲癇患者再手術(shù)的觀察和思考，Barba等對腫瘤繼發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)腦區(qū)進(jìn)行了劃分：范圍最小的是病灶區(qū)，即腫瘤所在腦區(qū)；其周邊的一圈為致癲癇區(qū)，即癲癇灶；再遠(yuǎn)端一圈是易激惹區(qū)，即可通過腦電圖或ECoG監(jiān)測勾畫出來的范圍。僅切除病灶區(qū)，不能更好地控制癲癇發(fā)作。
PXA多位于大腦半球的淺表部位即真皮區(qū)域，并且患有葉居多，文獻(xiàn)報(bào)道其占比有時(shí)達(dá)46％。腦皮質(zhì)是神經(jīng)元的集中區(qū)域，神經(jīng)元是產(chǎn)生癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)單位，而是葉皮質(zhì)也是癲癇發(fā)作的好發(fā)部位。
可解釋PXA患者的臨床癥狀多為癲癇發(fā)作的原因。針對腫瘤引起的癲癇發(fā)作，“全切”腫瘤僅是保證癲癇發(fā)作效果的最低要求。僅切除腫瘤而未完全切除伴發(fā)的皮質(zhì)發(fā)育不良。是手術(shù)后其余癲癇發(fā)作的初步。
另外，在實(shí)際操作過程中，對某些邊界欠清的腫瘤要實(shí)現(xiàn)“全切”，除非實(shí)時(shí)，多次的病理學(xué)檢查或擴(kuò)大切除，否則，在顯微鏡下的“全切”可能僅是一個(gè)概念而已。
在WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中PXA屬于Ⅱ級，提示并發(fā)癥的預(yù)后更好。文獻(xiàn)報(bào)道PXA的5年生存率81％，10年生存率72％，少數(shù)患者的生存期可長達(dá)25年。
但也有退化復(fù)發(fā)，間變，惡化，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槟z質(zhì)母細(xì)胞瘤的可能。愛達(dá)等對那些腫瘤界限不清，呈浸潤性生長的患者，術(shù)中導(dǎo)航和/或術(shù)中MRI有助于提高腫瘤的全切除率。
對于PXA繼發(fā)癲癇發(fā)作最好在ECoG監(jiān)測下進(jìn)行腫瘤和癲癇灶的一并切除或腫瘤的擴(kuò)大切除，才能達(dá)到提高生存率，消除癲癇發(fā)作的目的。PXA對化療藥物不敏感，對復(fù)發(fā)或惡變的患者，在做好追蹤的同時(shí)仍應(yīng)首選再次手術(shù)切除治療。
文獻(xiàn)出處：李云林，譚泊靜，秦廣彪，馬康平，易林華，高志杰，姬辛那.多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤與癲癇1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2019，16(02)：165-168.
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