【經(jīng)驗(yàn)】肺結(jié)核病常見誤診分析、肺結(jié)核的診斷方法？
肺結(jié)核病是常見病，診斷一般不難，但仍常誤診誤治，本文收集肺結(jié)核病常見誤診69例，對其誤診原因進(jìn)行分析。
1 一般資料 男性45例，女性24例。年齡最小3歲，最大70歲。15歲以下18例。
病例收集條件：肺結(jié)核誤診為非結(jié)核性疾病未給抗結(jié)核治療達(dá)2周或以上者11例，延誤時(shí)間最短2周，最長達(dá)17個(gè)月。其中9例痰發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌確診，1例經(jīng)病理學(xué)確診，1例臨床綜合診斷。非結(jié)核性疾病誤診為肺結(jié)核并給抗結(jié)核治療2周或以上者58例。誤診時(shí)間最短2周，最長達(dá)9年。所有病例分別經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)或臨床綜合診斷，排除肺結(jié)核。
1.1 本組病例大葉性節(jié)段性肺炎、過敏性肺炎和其他肺炎誤診為肺結(jié)核達(dá)32例。15例大葉節(jié)段性肺炎就診時(shí)已過急性期，急性癥狀消失，血白細(xì)胞正常，肺部病變均在上葉或肺門區(qū)并已部分吸收，因病史收集不認(rèn)真而誤診為肺結(jié)核。部分過敏性肺炎肺部陰影酷似肺結(jié)核，末鞘血嗜伊紅細(xì)胞不增加。本組8例痰PCR結(jié)核菌陽性，導(dǎo)致誤診。對可疑病例必須詳細(xì)了解病史，綜合分析，短期內(nèi)復(fù)查，本組病例最快二周內(nèi)肺陰影完全吸收，痰涂片觀察嗜伊紅細(xì)胞有肋于過敏性肺炎的診斷。大葉節(jié)段性肺炎肺遺留陰影一般為單側(cè)，而肺結(jié)核常在病變以外肺野存在病灶。PCR檢測痰結(jié)核菌由于種種原因可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。切不可單憑PCR報(bào)告而忽視了綜合診斷。擬診肺結(jié)核而痰菌陰性者應(yīng)常規(guī)在治療2—4周后行X線復(fù)查。
1.2 本組誤診支氣管淋巴結(jié)結(jié)核16例。是門診常見誤診。主要原因是病史收集不詳細(xì)，不了解結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值，對X線胸片肺門改變不夠熟悉，單憑后前位胸片改變作為診斷，將正常肺門或非特異性肺門增大誤為結(jié)核。本組13例小兒患慢性支氣管疾患，3例為上感、百日咳，X線胸片多為不對稱雙側(cè)肺門增大，肺門旁紋理增多，下肺野肺紋紊亂，多數(shù)有反復(fù)咳嗽史或哮喘史，結(jié)素試驗(yàn)9例陰性，7例一般陽性，均有卡痕。其中一例因咳嗽、右上肺呼吸音低，正位胸片右氣管支氣管可見半圓形結(jié)節(jié)陰影，酷似肺門淋巴結(jié)腫大。但結(jié)素試驗(yàn)陰性，經(jīng)抗炎治療短期內(nèi)復(fù)查肺門正常。一例青年患者右上縱隔增寬，頸部淋巴結(jié)腫大，誤診肺門淋巴結(jié)結(jié)核，后經(jīng)頸淋巴結(jié)印片找到李—史氏細(xì)胞而確診何杰金氏淋巴瘤。
1.3 肺下野結(jié)核常被忽視，本組6例長期被誤診為慢支、支擴(kuò)感染或支氣管哮喘感染。2例誤診時(shí)間超過一年。其中5例反復(fù)查痰發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，1例經(jīng)纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，6例均在下肺野散布小片狀陰影，3例為單側(cè)，3例為雙側(cè)，均經(jīng)抗結(jié)核治療而愈。診斷慢性支氣管疾患，特別是療效不佳者，應(yīng)常規(guī)查痰結(jié)核菌。
1.4 肺部結(jié)核性病變與癌性病變的鑒別有時(shí)比較困難，本組4例肺癌誤診為肺結(jié)核，其中2例左肺門上方的陰影，2例為周邊結(jié)節(jié)影，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診。另2例上肺孤立陰影、CT發(fā)現(xiàn)有胸膜凹陷征而疑為肺癌，經(jīng)多次反復(fù)查痰發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，并經(jīng)抗結(jié)核治療病變吸收，追蹤觀察確診為肺結(jié)核。
1.5 結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液鑒別有時(shí)較困難，本組2例誤診為結(jié)核性胸膜炎，最終經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)確診為惡性胸膜間皮瘤。
1.6 肺吸蟲病有時(shí)被誤診為肺結(jié)核，本組一例肺吸蟲病誤診為右下肺野結(jié)核達(dá)9年之久，因反復(fù)咯血多次住院治療,終因發(fā)現(xiàn)患者咯出似爛果醬樣痰而疑為肺吸蟲病，痰找到肺吸蟲卵而確診。
2 討論 肺結(jié)核與肺炎均為常見病，好發(fā)上肺，肺部X線表現(xiàn)有時(shí)難以鑒別，單憑X線胸片診斷常易誤診，但二者臨床表現(xiàn)有差異,病程也不一樣，詳細(xì)采集病史、綜合診斷、短期復(fù)查一般不致誤診。下肺野結(jié)核有時(shí)不易與慢性支氣管疾患鑒別，反復(fù)查痰，必要時(shí)行纖支鏡檢有助于鑒別。小兒支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)結(jié)合病史、結(jié)素試驗(yàn)、肺部X線改變綜合診斷。至于肺結(jié)核與肺癌的鑒別有時(shí)比較困難，必須運(yùn)用各種手段，尋找病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)的確診依據(jù)，單憑X線表現(xiàn)或CT檢查時(shí)常誤診。
如果通過西藥治療無效、或復(fù)發(fā)、或耐藥、或空洞的話，就不要再用西藥治療，或者出現(xiàn)咳血時(shí)，這時(shí)西藥已經(jīng)起不到作用了，可以考慮使用中醫(yī)中藥的方法，尤其是民間的一些特效偏方，比如肺結(jié)核藥鴨方，效果往往出人意料。
也就是說，急癥用西醫(yī)，比如需要手術(shù)或者大咳血等，慢性病就必須用中醫(yī)方法，比如肺結(jié)核病情穩(wěn)定，但是一直沒有治愈，或治療多次，仍沒有完全治愈的情況。
肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)
一、病史
1．詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結(jié)腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。
2．有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食欲下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結(jié)核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關(guān)節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調(diào)。
3．早期干咳，空洞形成合并感染時(shí)痰呈粘液膿性或膿性，咯血，胸痛，嚴(yán)重者有呼吸困難。
二、體格檢查 早期病變范圍小或位于肺組織深部，可無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)呼吸運(yùn)動減低。叩診呈濁音。
三、輔助檢查
1． 活動性肺結(jié)核大多在痰中可查到結(jié)核菌。一般涂片檢查陰性時(shí)，應(yīng)做濃縮法檢查。如果屢次仍陰性，應(yīng)做培養(yǎng)法。
2． 活動性肺結(jié)核常有輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。急性粟粒性肺結(jié)核時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，有時(shí)出現(xiàn)類白血病反應(yīng)的血象。
3． 結(jié)核菌素試驗(yàn)對嬰兒的診斷意義較大，3歲以下陽性提示有活動性肺結(jié)核。
4． 胸部X線檢查 用透視、后前位胸片、前弓位攝片、點(diǎn)片、肺尖部攝片、斷層攝片。
5． CT 選擇性運(yùn)用CT對肺結(jié)核診斷可彌補(bǔ)胸部X線檢查的不足。
肺結(jié)核的診斷方法
肺結(jié)核的診斷方法主要有：
一、痰結(jié)核桿菌檢查：
（1）痰涂片檢查。痰結(jié)核桿菌檢查簡便易行，準(zhǔn)確性較高，痰中查出結(jié)核桿菌，就能確診患了結(jié)核病。一般初次就診要查三個(gè)痰標(biāo)本，即夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰（留痰方法：應(yīng)深呼吸再用力咳痰）。它雖然是診斷肺結(jié)核的"金指標(biāo)"，但陽性率低。
（2）痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)，結(jié)果可信度高，并能做結(jié)核桿菌藥敏試驗(yàn)（需時(shí)6-8周）。
二、Ⅹ線檢查
胸部Ⅹ線檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，而且可以確定病灶的部位、性質(zhì)、范圍，了解發(fā)病情況及用于治療效果的判斷。胸部CT可以發(fā)現(xiàn)較小的或隱蔽部位的病變，可以彌補(bǔ)一般Ⅹ線檢查的不足。
三、肺結(jié)核病免疫學(xué)診斷：
1、常用的有結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)，該試驗(yàn)陽性是感染過結(jié)核菌的證據(jù)之一。
2、血中、痰中結(jié)核抗體檢測陽性也有助于診斷。
3、嚴(yán)重肺結(jié)核患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌檢查異常
4、BACTEC法測結(jié)核分枝桿菌的代謝物，一般兩周可分離出分枝桿菌，但菌量多少能影響陽性結(jié)果出現(xiàn)的天數(shù)。
5、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），特異性較差，優(yōu)點(diǎn)是敏感性可達(dá)98%～100%。
四、其他檢查
1、纖維支氣管鏡檢查：可以直接觀察或間接判斷支氣管、肺內(nèi)病變，并且有活組織檢查、灌洗、錄像、拍攝氣管內(nèi)照片等功能，對于診斷和鑒別診斷特別有用。
2、胸腔鏡和縱隔鏡檢查：均可用于觀察胸腔、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，并可取出活組織檢查以利診斷和鑒別診斷。
3、超聲波檢查：主要用于胸腔積液的診斷和鑒別診斷。
