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筆者一個(gè)月內(nèi)連續(xù)遇到2例以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者，應(yīng)該提高警惕！
肺栓塞我見(jiàn)得不多，但這個(gè)月一連見(jiàn)到并且治療了2例，而且都是以“暈厥”為首發(fā)癥狀，讓我開(kāi)了眼界。
以前一直以為肺栓塞的臨床表現(xiàn)就是呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等，雖然教科書(shū)（內(nèi)科學(xué)第八版）也說(shuō)暈厥可作為肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀，但實(shí)在沒(méi)見(jiàn)過(guò)，有人分析了1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)并進(jìn)行頻度總結(jié)發(fā)現(xiàn)（急性肺栓塞診斷與治理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015納入了這項(xiàng)研究）呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）和單側(cè)肢體疼痛（6%），可見(jiàn)暈厥相比呼吸困難、胸痛、咳嗽等還是比較少見(jiàn)的。
查閱萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)以暈厥為首發(fā)或唯一癥狀的急性肺栓塞還真不少見(jiàn)（圖1）。
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而最近NEJM發(fā)表了一篇研究，表明在首次暈厥發(fā)作住院的患者中，每6例患者中就有1例患者出現(xiàn)肺栓塞[1]。
關(guān)鍵是，一個(gè)以突發(fā)暈厥的病人來(lái)找你（或被來(lái)找你），你能想到急性肺栓塞可能嗎？
2014年版的《暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)暈厥進(jìn)行了詳細(xì)的分類(lèi)，而急性肺栓塞處于最不起眼的位置，卻最有可能是致命的，所以不容忽視，這不是考試，是臨床，臨床無(wú)所謂重點(diǎn)不重點(diǎn)。
舉2個(gè)例子：
（1）72歲男性，某天早上在公園散步時(shí)突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失，倒地，行人見(jiàn)狀后立即施救，約10秒后意識(shí)恢復(fù)，行人叫來(lái)120車(chē)送來(lái)我院，來(lái)院途中患者開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，查心電圖有明顯的SIQⅢTⅢ改變，心肌酶、心肌肌鈣蛋白無(wú)異常，D二聚體顯著升高，得知患者既往有下肢深靜脈血栓病史，行心臟彩超提示右心室輕度擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓（輕度），高度懷疑肺血栓栓塞癥，立即行CTPA檢查，證實(shí)為肺栓塞。（如圖2）
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（2）60歲男性，既往體檢，平時(shí)喜歡搓麻將，患者入院前1天傍晚在洗澡后回家途中突發(fā)暈厥倒地，當(dāng)時(shí)無(wú)大小便失禁等情況，醒后自覺(jué)無(wú)不適，在繼續(xù)步行回家途中再次發(fā)生類(lèi)似情況，同時(shí)伴有胸悶、氣促，后叫120急送入院。急診室查電解質(zhì)、心肌酶無(wú)異常，頭顱MRI陰性，心電圖為竇速、ST-T改變，血?dú)夥治鰹榈脱跹Y?？紤]心源性暈厥收入心內(nèi)科，給予心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)血管、活血等質(zhì)量，胸悶氣促緩解，但入院第2天晚7點(diǎn)，患者排尿后回病房時(shí)突發(fā)大汗淋漓、雙眼凝視，當(dāng)時(shí)血壓90/60mmHg，HR 90次/分，即刻血糖4.0mmol/L。
給予多巴胺靜滴后緩解。當(dāng)時(shí)懷疑左房粘液瘤或肥厚型心肌病，立即心臟彩超檢查，發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)巨大團(tuán)塊狀物。復(fù)習(xí)急診的心電圖發(fā)現(xiàn)SIQIIITIII，考慮右心房?jī)?nèi)巨大血栓，有小 脫落致肺栓塞可能。
為明確診斷，再次超聲發(fā)現(xiàn)右心增大、肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈分叉處內(nèi)見(jiàn)35mmX14mm的偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊，診斷急性肺栓塞。后手術(shù)證實(shí)為騎跨型肺血栓栓塞。后來(lái)股靜脈超聲發(fā)現(xiàn)左股靜脈內(nèi)血栓不全栓塞[2]。
為什么肺栓塞會(huì)導(dǎo)致暈厥？
肺栓塞導(dǎo)致暈厥的可能機(jī)制包括：大面積栓塞加重心臟負(fù)荷，使得心輸出量急劇下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血減少；心臟負(fù)荷不斷增加，導(dǎo)致發(fā)生快速或緩慢心律失常；肺栓塞可引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。
臨床醫(yī)生在面對(duì)暈厥患者時(shí)，往往考慮心、腦源性因素，這是無(wú)可厚非的，但應(yīng)該把肺栓塞這個(gè)可能性在大腦上過(guò)一遍，詳細(xì)詢問(wèn)病史，比如是否有口服避孕藥（女性患者）、下肢靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、腫瘤、職業(yè)（長(zhǎng)途汽車(chē)司機(jī)等更容易發(fā)生DVT）等。
尤其是注意分析心電圖情況，既能發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞蛛絲馬跡，也能與急性冠脈綜合征鑒別。順手查一個(gè)D二聚體，很多情況（比如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷等）都會(huì)引起D二聚體升高，故特異性不高，但D二聚體陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞。
有人建議心電圖和D二聚體應(yīng)該作為暈厥查閱患者的常規(guī)檢查。如果患者收入心內(nèi)科，多會(huì)做心臟彩超檢查，超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有著重要價(jià)值，超聲心動(dòng)圖可以提供急性肺栓塞的直接和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心血栓，如同時(shí)臨床表現(xiàn)懷疑肺栓塞，可明確診斷，但陽(yáng)性率不高。
間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，比如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室或（和）右心房擴(kuò)大，三尖瓣返利速度增快以及室間隔左移等。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆部勺?，但相關(guān)指標(biāo)并無(wú)特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥等，數(shù)據(jù)表明40%的急性肺栓塞患者其SaO2正常。
如果高度懷疑急性肺栓塞，而其他檢查未能確診，那么CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）勢(shì)在必行。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。
因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ狈Φ湫偷呐R床表現(xiàn)，任何一個(gè)科室都可能接觸到肺栓塞病人，所以每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該對(duì)急性肺栓塞提高認(rèn)識(shí)，對(duì)暈厥、呼吸困難、胸痛、咯血、胸悶等為主訴的患者，應(yīng)該在腦海中快速過(guò)一遍有無(wú)急性肺栓塞可能，需要做哪些檢查，已經(jīng)做了哪些檢查，有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)等。
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