在人體內(nèi)，只有通過(guò)視網(wǎng)膜可以實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脈管系統(tǒng)的可視化，視網(wǎng)膜檢查對(duì)于篩查重要全身疾病的眼部表現(xiàn)至關(guān)重要。對(duì)于非眼科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，直接眼底鏡是視網(wǎng)膜檢查的首選儀器（圖 1）。中山眼科中心的眼科專家在 2015 年 8 月的 NEJM 雜志上與大家分享了直接眼底鏡檢查的相關(guān)知識(shí)。
圖 1：不同制造商生產(chǎn)的眼底鏡略有不同，總體來(lái)說(shuō)，都包含手柄、光源、視窗、一系列鏡片以及光圈，熟悉其設(shè)置至關(guān)重要。
解剖學(xué)基礎(chǔ)
通過(guò)瞳孔即可直接看到眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，眼底鏡的光線透過(guò)角膜、瞳孔以及晶狀體聚焦在位于眼球內(nèi)表面的視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生直立、放大的圖像。視網(wǎng)膜的顏色因人而異，呈現(xiàn)為紅色、橘色以及棕色。
適應(yīng)證
視網(wǎng)膜檢查是全身體格檢查的一部分，對(duì)于患有糖尿病、高血壓以及動(dòng)脈粥樣硬化等全身疾病的患者，視網(wǎng)膜檢查尤為重要。視網(wǎng)膜檢查可以發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、青光眼以及黃斑變性的初期改變。艾滋病患者伴有視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。正確診斷以及適當(dāng)干預(yù)可以維持視力以及預(yù)防疾病的進(jìn)展。
直接眼底鏡檢查的適應(yīng)癥包括懷疑顱內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜血管阻塞和視網(wǎng)膜脫離，以及突然視力喪失以及視力改變等眼科急癥，患者需立即去看眼科醫(yī)生或送往急診機(jī)構(gòu)。
直接眼底鏡的設(shè)置
直接眼底鏡由手柄和頭部組成。手柄上有光源和電源，頭部有視窗以及鏡片。開(kāi)關(guān)可調(diào)節(jié)光的亮度。光圈有大圓，中圓，小圓以及裂隙光，最佳使用亮度為 80% 到 90%，光圈選用中圓或小圓，以減少患者瞳孔收縮。
檢眼鏡包含一系列具有正負(fù)度數(shù)的鏡片，用來(lái)補(bǔ)償檢查者以及患者的屈光不正。如果患者是遠(yuǎn)視眼，網(wǎng)膜離瞳孔的距離會(huì)比正常人近。如果患者是近視眼，這個(gè)距離比正常人遠(yuǎn)。轉(zhuǎn)動(dòng)撥盤(pán)可以調(diào)整鏡頭，負(fù)數(shù)時(shí)調(diào)節(jié)近視眼，正數(shù)用來(lái)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)視眼。
患者準(zhǔn)備
向患者解釋操作步驟，并告知此檢查并無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，但明亮的光線照進(jìn)眼睛可引起不適的感覺(jué)。囑患者坐下，雙腿不交叉。移除患者框架眼鏡，而接觸鏡并不影響檢查，可不摘除。
檢查步驟
1. 檢查在暗室進(jìn)行，可使患者瞳孔盡可能放大，提高眼底視覺(jué)對(duì)比度。囑患者注視至少 1m 外的一點(diǎn)，如掛在墻上小的圖畫(huà)或一個(gè)物體比空白的墻相對(duì)容易。
2. 打開(kāi)開(kāi)關(guān)，將檢眼鏡屈光度調(diào)節(jié)為 0，可以用另一只手指提起患者的上眼瞼。檢查者的右眼檢查患者的右眼，檢查者的左眼檢查患者的左眼，以避免與患者鼻子對(duì)鼻子。
3. 先進(jìn)行視網(wǎng)膜紅光反射定位。檢查者將視窗置于自己眼前，眼底鏡距離患者眼睛大約 30 cm，從患者顳側(cè)到中央，使光線攝入瞳孔。紅光反射減少或消失提示光線受到阻擋（例如白內(nèi)障）。
4. 順著紅光反射，逐漸向患者移近，調(diào)整屈光度直到聚焦于視網(wǎng)膜。盡可能將眼底鏡移近患者，以期看得更清楚。檢查者能看到視網(wǎng)膜的小部分，傾斜眼底鏡可以看到視網(wǎng)膜不同區(qū)域。找到血管，并找到其在視盤(pán)的源頭。視盤(pán)位于視網(wǎng)膜中央顳側(cè) 15 度，顏色發(fā)黃（圖 2）。視杯是視盤(pán)中央凹陷的灰白區(qū)域，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突在視盤(pán)退出形成視神經(jīng)。視網(wǎng)膜血管中，靜脈比動(dòng)脈管壁更薄，顏色更深。黃斑中心凹主司精細(xì)視覺(jué)，位于視盤(pán)的顳側(cè)，周圍圍繞顏色更深的部分即為黃斑。
圖 2：直接眼底鏡檢查可以看到視網(wǎng)膜的特征性結(jié)構(gòu)，包括視杯、視盤(pán)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈、黃斑中心凹以及黃斑。
杯盤(pán)比，即視杯與視盤(pán)直徑比，通常為 0.3。杯盤(pán)比增大，尤其是大于 0.5 時(shí)，提示青光眼的發(fā)生。視盤(pán)的腫脹（圖 3）有多種原因，包括視乳頭水腫，視神經(jīng)炎，前部缺血性視神經(jīng)病變。任何與視盤(pán)腫脹相關(guān)的情況都需要醫(yī)生緊急檢查及評(píng)估。
圖 3：視盤(pán)水腫是眼科急癥，需要眼科醫(yī)生緊急檢查及評(píng)估。
還需檢查視網(wǎng)膜的每個(gè)象限，延血管走形檢查進(jìn)出視盤(pán)的血管。囑患者注視固定方向，以便看到視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)部分，如檢查右上象限時(shí)，囑患者向右上看即可。
不同疾病具有不同的視網(wǎng)膜特征：非增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變可以導(dǎo)致微血管瘤、滲出、點(diǎn)狀出血和火焰狀出血；增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變以新生血管化為特征；高血壓可以導(dǎo)致血管顏色和口徑的變化，呈現(xiàn)銅線或銀線外觀；動(dòng)靜脈壓跡指小動(dòng)脈各邊靜脈的狹窄和消失；棉絮斑是由于神經(jīng)軸索梗死或缺血造成的損傷引起；視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞通常由于動(dòng)脈粥樣硬化或者栓子引起，需立即檢查全身中風(fēng)情況；黃斑中心凹的櫻桃紅斑是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的征象，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血。
5. 囑患者直接看眼底鏡的光即可定位黃斑，可以看到中心凹反光。因?yàn)楣饩€直接照射中心凹可引起患者的不適，所以最好在檢查結(jié)束的時(shí)候進(jìn)行此項(xiàng)檢查。與干性黃斑變性相反，濕性黃斑變性由于脈絡(luò)膜新生血管會(huì)導(dǎo)致視力喪失。
局限性
由于直接眼底鏡檢查時(shí)患者沒(méi)有散瞳，所以只能看到是視網(wǎng)膜的一部分，最好用于篩查而不是診斷。如果懷疑有眼部疾病，患者應(yīng)咨詢專業(yè)的眼科醫(yī)師，使用專業(yè)設(shè)備進(jìn)行散瞳眼底檢查。
白內(nèi)障患者的眼底紅光反射減弱或消失，為了更好的看到眼底，盡量使用小孔，以減少對(duì)光反射。如果患者白內(nèi)障嚴(yán)重，有可能無(wú)法看到眼底，需要專業(yè)的眼科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。
直接眼底鏡是檢查視網(wǎng)膜的一種重要手段，并且對(duì)患者沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。熟練掌握的醫(yī)生在幾分鐘內(nèi)就可以通過(guò)眼底鏡評(píng)估患者視網(wǎng)膜病變情況，輔助全身疾病的診斷與評(píng)估，也可以幫助鑒別眼科急癥。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)仍有一定難度，進(jìn)行檢查之前要盡快熟悉眼底鏡的設(shè)置和使用方法并多加練習(xí)實(shí)踐。
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