深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院東門區(qū)域社康中心 張瀟瀟（編寫） 尹朝霞（審校）
近期全科門診接診了好幾例有典型心絞痛癥狀的患者，但冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影或冠脈CT檢查未見明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，顯示為心肌橋。何為心肌橋？臨床該如何處理？本文將系統(tǒng)復(fù)習(xí)心肌橋，為全科醫(yī)生臨床工作提供更好的幫助。 心肌橋是一種解剖變異，以男性多見。正常情況下冠脈走行于心外膜下脂肪組織或心外膜下，而變異時(shí)一段冠脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維稱為心肌橋，其可壓迫冠脈引發(fā)癥狀。
心肌橋與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦遣煌?，冠心病通常為冠脈血管腔病變，即血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引起血管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致的心臟病。 大部分心肌橋沒有臨床意義，近年來發(fā)現(xiàn)部分心肌橋也可以引起心肌缺血、心肌梗死（心梗）、心律失常及猝死等，其主要表現(xiàn)如下。
心臟收縮時(shí)被心肌橋覆蓋的冠脈（也稱壁冠脈）受壓迫（有時(shí)這種壓迫不僅僅只發(fā)生在收縮期，還持續(xù)到舒張期的大部分），故而冠脈供血受影響，且有一部分壁冠脈長(zhǎng)期受壓后會(huì)發(fā)生內(nèi)皮功能紊亂、痙攣、血栓形成、斑塊破裂等，從而導(dǎo)致心絞痛，甚至引起急性冠脈綜合征。
尸檢和血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)壁冠脈近端血管易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而遠(yuǎn)端及冠脈內(nèi)往往不易累及，臨床機(jī)制不很明確。 心肌橋從患者出生時(shí)就已存在，很多人一生無癥狀，是否出現(xiàn)癥狀與心肌橋的位置、深度、長(zhǎng)度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等有關(guān)，越深、越長(zhǎng)、越厚、合并心肌病等的心肌橋越易出現(xiàn)癥狀。一般認(rèn)為心肌橋壓迫性狹窄超過40%時(shí)可出現(xiàn)胸悶、胸痛等心絞痛癥狀，常常發(fā)生在30歲以后，平均年齡為45.9歲。
① 勞力性心絞痛：常在勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不同程度心絞痛，甚至出現(xiàn)急性心梗。機(jī)理為：心率增快時(shí)心臟舒張期充盈時(shí)間縮短，心肌橋的壓迫導(dǎo)致冠脈血流儲(chǔ)備進(jìn)一步降低而引發(fā)心肌缺血加重。② 用硝酸甘油療效欠佳，甚至使用后癥狀加重。機(jī)理為：該類藥物雖可緩解痙攣，但可反射性加快心率，使心肌收縮力增強(qiáng)，加重冠脈受壓；且硝酸甘油對(duì)于擴(kuò)張心肌橋壓迫段血管效果欠佳，反而因擴(kuò)張壓迫段近端和遠(yuǎn)端血管，使得受壓血管相對(duì)狹窄加重。
當(dāng)無明顯冠心病危險(xiǎn)因素的中青年患者出現(xiàn)勞力性心絞痛，尤其硝酸甘油療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮心肌橋可能性?？刹捎霉诿}造影、冠脈CT、血管內(nèi)超聲等方法明確診斷。 對(duì)于預(yù)后較好，無癥狀或癥狀較輕者，無需治療。對(duì)于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或其他證據(jù)證實(shí)有心肌缺血，或通過冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等檢測(cè)明確冠脈內(nèi)有血流動(dòng)力學(xué)改變者，為防止心血管事件發(fā)生需要治療。
改善心肌橋?qū)Ρ诠诿}的壓迫，常用治療方法包括藥物治療、介入治療、手術(shù)治療。
① 藥物治療：藥物是心肌橋首選治療方案，目的是降低壁冠脈受壓程度，延長(zhǎng)舒張期，改善冠脈灌注。常用藥物包括β受體阻滯劑（例如美托洛爾、比索洛爾等）和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（例如維拉帕米、地爾硫卓等）。
② 支架治療：由于支架內(nèi)血栓、再狹窄及心肌反復(fù)擠壓容易導(dǎo)致支架變形、血管狹窄等原因，支架治療效果存在爭(zhēng)議。
③ 外科治療：對(duì)于收縮期狹窄≥75%、存在心肌缺血或心梗證據(jù)的有癥狀且藥物治療無效者，可考慮外科治療，包括心肌橋松解術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)。 1. 心肌橋是一種解剖變異。
2. 部分患者可以出現(xiàn)勞力性心絞痛甚至心梗癥狀。當(dāng)無明顯冠心病危險(xiǎn)因素的中青年患者出現(xiàn)勞力性心絞痛，尤其硝酸甘油療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮心肌橋可能性。
3. 大部分心肌橋沒有臨床意義，但有一些也會(huì)發(fā)生心血管事件，可以行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等評(píng)估其是否存在風(fēng)險(xiǎn)。
4. 預(yù)后較好，大部分不需要治療，對(duì)于有心肌缺血證據(jù)時(shí)需要治療。
（來自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2016.7.28，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處）
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