作者:徐夢(mèng)丹 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科
來源:醫(yī)學(xué)界心血管頻道
一、高血壓與腎臟病的關(guān)系
腎臟病與高血壓之間的聯(lián)系是很復(fù)雜的,簡單的說,高血壓可以是腎臟病的原因或結(jié)果。一方面,高血壓控制不好會(huì)導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈的硬化,從而影響腎功能,另一方面,腎臟病的進(jìn)展可能通過激活RAAS系統(tǒng)或者水鈉潴留,容量增加等因素引起高血壓,甚至表現(xiàn)為頑固性高血壓。嚴(yán)格控制血壓能夠減輕腎臟損害,從而延緩腎臟病的進(jìn)展。
二、高血壓導(dǎo)致腎損害的危險(xiǎn)因素
高血壓患者的哪些危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致腎臟損害呢?主要有長期嚴(yán)重的高血壓、高血壓腎損害家族史,微量蛋白尿,同時(shí)合并糖尿病以及左室肥厚。其中,蛋白尿是影響高血壓性腎硬化的重要因素。高于正常的微量蛋白尿即預(yù)示著腎功能的減退,已經(jīng)成為高血壓腎損害的早期篩查指標(biāo)。因此,有腎損害高危風(fēng)險(xiǎn)的患者需要每年檢查血糖、血壓、尿常規(guī),微量白蛋白尿、血清肌酐和腎功能等。而患者在門診定期體檢時(shí)往往比較重視血液檢查的結(jié)果,卻忽略了尿常規(guī)這一簡單卻意義重大的檢查,可能導(dǎo)致錯(cuò)失了早期發(fā)現(xiàn)和診斷慢性腎臟病、并給予早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。
三、高血壓合并腎臟病的治療
(1)降壓的目標(biāo):高血壓合并慢性腎臟疾病的患者對(duì)降壓的要求較普通高血壓患者是更為嚴(yán)格的,要求小于130/80mmHg的目標(biāo)值,24小時(shí)尿蛋白大于1g的患者,血壓目標(biāo)為125/75mmHg。慢性腎臟疾病的患者一旦出現(xiàn)輕度高血壓即要求開始治療。因此,患者在最初就診時(shí),就需要向醫(yī)生提供病史,配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,評(píng)估危險(xiǎn)因素和是否已經(jīng)存在腎臟損害,從而指導(dǎo)藥物的選擇和治療。
(2)改善生活方式:主要包括控制體重,限鹽,減少脂肪攝入,保持或增加適量體育活動(dòng),戒煙,限酒,多吃新鮮水果與蔬菜,保持開朗樂觀情緒。
在飲食方面,特別需要注意的是蛋白質(zhì)和鹽的攝入。蛋白質(zhì)是人體必需的營養(yǎng)素,但如果蛋白質(zhì)攝入過高,就會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān),加重腎臟損害;如果攝入不足,就會(huì)影響人體的營養(yǎng)供給。因此,患者應(yīng)根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質(zhì)攝入量:無明顯腎功能損害時(shí),蛋白質(zhì)攝入量控制在每日50g左右,如果出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等明顯異常,蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少為每日20-40g。補(bǔ)充蛋白質(zhì)應(yīng)選擇脂肪含量少的高蛋白食品,嫩牛肉、家禽肉、魚肉、雞蛋、牛奶、酸奶等。避免食用飽和脂肪酸含量很高的食品,如肥肉,五花肉,香腸、熏肉等,以免引起血脂過高。
高血壓患者不論是否合并腎功能的損害都應(yīng)該提倡低鹽飲食,每日應(yīng)控制在4-6克,即普通啤酒蓋去掉膠墊后,一平蓋食鹽約為6g。這里指的食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。尤其需要注意的是避免食用口味濃重的餅干,腌咸菜,醬菜等,這些食品含鹽量是很高的。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓,減少體內(nèi)的鈉水潴留。
(3)降壓藥物的選擇:高血壓患者不論是否合并腎臟損害都應(yīng)該按照??漆t(yī)生的意見服用降壓藥物,而不應(yīng)該自己隨意服用降壓藥物,或者拿自己親戚朋友的高血壓藥物來服用,這樣做不僅不是“對(duì)癥下藥”,甚至還是有害的。高血壓藥物共有5大類,分別為利尿劑,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),血管緊張素受體拮抗劑(ARB),還有其他如中樞抑制劑等。對(duì)于高血壓合并腎臟疾病的患者,醫(yī)生一般會(huì)選擇ACEI,ARB類藥物以及CCB類藥物。ACEI和ARB類藥物對(duì)于不僅能夠控制血壓,而且能夠降低蛋白尿,延緩腎臟疾病的進(jìn)展,降低終末期腎臟疾病的發(fā)生率。但是服用這兩種藥物需要注意如下副作用:(1)引起高鉀血癥,(2)血肌酐上升。如果血肌酐上升幅度小于50%,并且1-2周內(nèi)自行恢復(fù)的話,可以繼續(xù)服用,而如果血肌酐升高幅度大于50%,2周未能恢復(fù)的話,則不能繼續(xù)服用。而且,對(duì)于腎功能已經(jīng)很差的患者(血肌酐>265umol/L)的患者是不建議服用ACEI或ARB類藥物的。因此,服用這兩類藥物需要隨訪電解質(zhì)和腎功能。CCB類藥物有很好的降壓效果。如果能將血壓控制在目標(biāo)值,使腎小球內(nèi)壓降低,即有效的保護(hù)了腎臟。因此,CCB類藥物在高血壓合并腎臟疾病的患者中應(yīng)用也很普遍。
總之,高血壓與腎臟疾病之間是密切相關(guān)的。嚴(yán)格控制血壓將減少微量蛋白尿和慢性腎臟疾病的發(fā)生及進(jìn)展。高血壓患者和腎臟疾病患者都應(yīng)遵照醫(yī)囑,監(jiān)測(cè)血壓,關(guān)注腎臟的健康。
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