前兩天，余應(yīng)@老莊__之約，在微博中對這些問題就個人認識進行了節(jié)段性、選擇性討論，不夠連貫和系統(tǒng)，覺得有必要做一梳理。
1.什么是衛(wèi)氣和營氣（亦即榮氣）
《素問·痹論》云：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！薄鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也。”《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！?這些引文就足以說明：衛(wèi)氣者，乃敷布于體表分肉、布散于胸腹、煦熏于臟系腑膜、司主腠理開闔、衛(wèi)外而為抗邪的剽悍之氣，因其有衛(wèi)外之功，故名其為衛(wèi)。
營氣者，循流于經(jīng)脈內(nèi)，泌化津液而為血，并隨經(jīng)脈之運行，貫絡(luò)調(diào)灑于五臟六腑及四末百骸等各類生理結(jié)c而充為營養(yǎng)和功能物質(zhì)的精潤之氣，因其總在經(jīng)脈內(nèi)運行，故有營養(yǎng)之功，且如軍營、營盤、營壘一般有一定的獨立性，故名其為營。可見營衛(wèi)之名，關(guān)乎軍事。這里需要明確的是，衛(wèi)氣乃純正之氣，而營氣泌其津液注之于脈而為血，當為血性之氣，故常營血并稱。
2.營衛(wèi)的生成源頭和循行起始
根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》首段（原文略）和上述引文可知，營衛(wèi)之生成，其物質(zhì)源頭皆為水谷精微，由中焦脾胃所化生，上傳于肺，肺朝百脈，而水谷精微中的清潤者化為營氣，入脈隨行而“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”并榮四末，故營氣之生成和初始皆源于中焦。 但衛(wèi)氣之生成相對比較復雜，此段中“濁者為衛(wèi)”者，乃言水谷精微其悍濁者化為衛(wèi)氣。但余以為此只是衛(wèi)氣生成的源頭之一。
本篇黃帝第三問之岐伯答復中有云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦?！贝舜馉I衛(wèi)“何道從來”，即從何處來?！盃I出于中焦”和首段相呼應(yīng)，不必贅述。但這里的“衛(wèi)出于下焦”，即使以循行起始理解，也感覺和首段所言有脫節(jié)之處。
中上焦已經(jīng)生成了并伴隨于脈外至機體表里組織，怎么又出于下焦？下焦對衛(wèi)氣的生成有否參與？而《太素》《千金》于此處并作“衛(wèi)出上焦”，乃疑“下”為“上”之誤。
但真是這樣嗎？有必要探討。 《靈樞·營衛(wèi)生會》對營衛(wèi)的生成源頭和循行起始分而論之，導致后世對衛(wèi)出何處，基本有三種不同觀點，分別為上、中、下三焦。其實，統(tǒng)籌全篇，衛(wèi)氣的生成源頭和循行起始不能截然以分。這三種觀點針對部分言之應(yīng)該都對，但都不全面。
《內(nèi)經(jīng)》對同一生理或病理或生命現(xiàn)象的說理，在不同的篇甚而同一篇中，有時會得出不同的結(jié)論。這不排除版本流傳中之人為失誤，還有相當一部分是由于不同的篇幅或段落論理所采取角度、針對部分或著眼點不同所造成的，這也是《內(nèi)經(jīng)》說理的一個特點。
這時候要形成全面而深刻的認識，須靠學者整體把握和綜合統(tǒng)籌后方能獲得。比如，此篇中關(guān)于衛(wèi)氣的生成，如統(tǒng)籌全盤，再結(jié)合臨床患者反應(yīng)，則上、中、下三焦皆是脫不了關(guān)系的。
竊以為，衛(wèi)氣的生成過程如下：中焦所化生水谷精微之氣，上傳于肺，其悍濁者，合上焦呼吸之氣且經(jīng)其之肅布，至下焦后又融先天腎氣之蒸化，至此方為純真之衛(wèi)氣，再經(jīng)由下焦之升騰而出行全身，司衛(wèi)外、溫運、統(tǒng)攝、固密之功。但支持“衛(wèi)出于上焦”的大多數(shù)學者和醫(yī)者對其認識僅局限于肺氣的宣肅，而少了呼吸之氣的參合，應(yīng)該是不到位的。
結(jié)合臨床，人體在缺氧狀況下，衛(wèi)氣的功效還能正常發(fā)揮嗎？另外，支持“衛(wèi)出于下焦”者，如單從陰陽升降或循行起始來理解（如張景岳言：“衛(wèi)氣屬陽，乃出于下焦，下者必升，故其氣自下而上，亦猶地氣上為云也；營本屬陰，乃自中焦而出于上焦，上者必降，故營氣自上而下，亦猶天氣降為雨也?！薄靶l(wèi)氣者……故于平旦陰盡陽氣出于目，循頭頂下行，始于足太陽膀胱經(jīng)而行于陽分，日西陽盡，則始于足少陰腎經(jīng)而行于陰分，其氣自膀胱與腎，由下而出，故衛(wèi)氣出于下焦?！保┒绷讼忍炷I氣的化融，也應(yīng)該是不夠的。
一個先天腎氣、腎陽虛虧的患者，大家可以想想他（她）的衛(wèi)氣狀態(tài)是怎樣的？起碼衛(wèi)外乏力，畏寒怕冷，常感冒。所以，衛(wèi)氣之生成，離不開中焦水谷精微之后天基礎(chǔ)、上焦呼吸天氣之合肅、下焦先天腎氣之融蒸，三者之共化缺一不可。而純真衛(wèi)氣之循行，則始于下焦。至此，我們還可得出一個結(jié)論，“衛(wèi)出于下焦”在本段語境中應(yīng)該是沒有錯誤的。
3.營衛(wèi)的循行
先應(yīng)該搞明白經(jīng)脈和血脈（即脈管）的區(qū)別。《內(nèi)經(jīng)》中“脈”的實質(zhì)性概念比較混亂，出現(xiàn)了兩套“脈體系”，一套是無形不可見者，一套是“解剖可視之”者，而且對二者的區(qū)別論述不是十分清晰。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行?！薄鹅`樞·九針》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！?/p>
《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！倍端貑枴の迮K別論》則說：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”這里又提出“脈”是藏而不瀉的“奇恒之府”，這就導致了不少人的認識混亂和錯位，故需要整合和統(tǒng)籌以分別之。 余通過整合參以己意是這樣認為的：兩套“脈體系”在中醫(yī)角度是客觀存在的，二者存在的形式和功能是不同的。
一套是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，包括經(jīng)脈（正經(jīng)和奇經(jīng)）和絡(luò)脈（孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等）。經(jīng)絡(luò)經(jīng)特殊科技手段探測，其循行路線符合《內(nèi)經(jīng)》之描述，但和解剖所見之血管、神經(jīng)等并不吻合，說明其實質(zhì)非血管、神經(jīng)等，而是“無形”的特殊通路。竊以為，在中醫(yī)意義上，經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)就是機體生理及代謝物質(zhì)（氣血精津液和痰濕濁氣等）通行和功能聯(lián)絡(luò)的道路，“有功無形”，流通不休，循環(huán)往復，且不具有管道封閉性，經(jīng)絡(luò)內(nèi)外在流通過程中時刻進行著物質(zhì)代謝交換。
而經(jīng)絡(luò)流通和內(nèi)外交換的動力來源于三焦之氣、臟腑之氣的推運和經(jīng)絡(luò)內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡，其功能正如《靈樞·九針》所云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！笨梢娊?jīng)絡(luò)是氣血流通功用之系統(tǒng)。當下一般習中醫(yī)者心目中的“血脈”其實就是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分。
關(guān)于經(jīng)絡(luò)的發(fā)現(xiàn)，有言是古人在解剖中見到血管、神經(jīng)等受到啟示而發(fā)現(xiàn)的，這個好像不靠譜，要不為什么不吻合呢？有言古人在勞動過程中，經(jīng)與疾病斗爭而先發(fā)現(xiàn)穴位，串起來而發(fā)現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)，這個稍有分析能力者就會覺得是一廂情愿的事；還有認為是，古人針灸、按摩時出現(xiàn)的感傳現(xiàn)象及循經(jīng)證候群啟發(fā)了經(jīng)絡(luò)的發(fā)現(xiàn)，這個則需要多少個非常典型的個例表現(xiàn)，還必須要“大數(shù)據(jù)”般的統(tǒng)籌，這在古代也好像不可能。
我個人認為，最靠譜的就是古代圣賢在修煉過程中即特殊“功能態(tài)”下“返觀內(nèi)視”（即“內(nèi)景”）發(fā)現(xiàn)的。達到一定修煉程度者能通過無數(shù)次的體驗，完全可以將其描述定位下來，而別人也可以通過修煉來印證。但有人提出，如果是“內(nèi)景”所得，那為何出土古醫(yī)籍中有載十一經(jīng)者？難道有者“看”到了十一條，有者看到了十二條？我想，即使“內(nèi)景”，也不是一個人一下子就“看”得非常清晰和完整，需要不同時期之眾多修行者以其“內(nèi)景”所得逐漸修正補充后才能完善。
所以，這也有個從模糊到清晰、從缺如到完整的過程。
言歸正傳，再談有形可見的一套“脈系統(tǒng)”。這套就是血脈系統(tǒng)，這在《內(nèi)經(jīng)》中就是奇恒之府之一的“脈”。作為奇恒之府的“脈”藏而不瀉，應(yīng)該是具有管道封閉性質(zhì)而較少流通者，并且是有形可見的，因此相當于機體內(nèi)大血管群。雖然血管在西醫(yī)意義上屬物質(zhì)流通交換性質(zhì)，但在中醫(yī)角度，是營血貯藏備用之系統(tǒng)。
經(jīng)絡(luò)和血脈兩系統(tǒng)是互通的，流通和貯藏互為交換。 由上述可知，“營在脈中，衛(wèi)在脈外”之“脈”無疑就是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。 這些問題解決了，再談營衛(wèi)的循行情況。
《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于營衛(wèi)的循行論述，在不同角度涉及的篇幅較多，這里就不一一列舉。至于衛(wèi)氣怎樣行陽二十五度、行陰二十五度、五十而營衛(wèi)復大會等，余以為臨床意義不是很大，這里就不一一展開來討論。
下面通過整合統(tǒng)籌，就個人理解主要談這么幾點：
（1）“營在脈中，衛(wèi)在脈外”，雖各行其道，但相互伴行、親密無間而又“外內(nèi)相貫”（《靈樞·衛(wèi)氣》語），保持動態(tài)平衡，出入于機體內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)等，營周不休，是營衛(wèi)循行的主要狀態(tài)。
（2）衛(wèi)氣除白天隨經(jīng)絡(luò)循行于體表溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔外，少部分還隨經(jīng)絡(luò)入內(nèi)，到臟系腑膜，散于胸腹，對臟腑或其他體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)起衛(wèi)外、溫運、固密作用（這時候還稱衛(wèi)氣，這對余先前的認識有修正。先前以為，行于表則稱衛(wèi)氣，行于里則不是）；營氣除主要部分入脈至內(nèi)“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”外（營氣在經(jīng)脈內(nèi)至臟腑或其他組織結(jié)構(gòu)處時，則別行經(jīng)隧入內(nèi)以行和調(diào)、灑陳、榮養(yǎng)之功。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣?！保?，還有一部分隨經(jīng)絡(luò)特別是浮絡(luò)、血絡(luò)到體表，對皮膚腠理分肉和四末發(fā)揮榮養(yǎng)之功，即《靈樞·營氣》所云：“流溢于中，布散于外?！?/p>
（3）衛(wèi)氣的大部分在白天傍隨經(jīng)絡(luò)，主要是足太陽膀胱經(jīng)行于體表，隨著夜晚的降臨，則逐漸“撤退”入內(nèi)，隨足少陰腎經(jīng)入臟，并在五臟內(nèi)及其間的氣街（體內(nèi)臟腑和經(jīng)絡(luò)外，衛(wèi)氣及其他先后天之氣循行之路）處循環(huán)往復。至夜半，體表絕大部分衛(wèi)氣已撤至體內(nèi)，在五臟內(nèi)和營氣大會合。夜半營衛(wèi)相會，曰“合陰”，此時“萬民皆臥”，才能給“合陰”創(chuàng)造“內(nèi)生態(tài)”條件（如熬夜不臥，則營衛(wèi)合不了陰，長期則身體健康必然受損）。平旦，衛(wèi)氣則又從足太陽膀胱經(jīng)出行于陽分體表，“如是不已，與天地同紀”。
（4）營氣的循行規(guī)律主要是在十二經(jīng)脈及其分別所屬臟腑內(nèi)營周不休，如環(huán)無端：出于中焦，上傳于肺，由手太陰肺經(jīng)，入手陽明大腸經(jīng)，再至足陽明胃經(jīng)……最后復注入肺。其支別者，又行于督任二脈，下注肺中。
4.對“營衛(wèi)不和”的認識
有必要先了解營衛(wèi)的關(guān)系。營衛(wèi)的關(guān)系是：衛(wèi)對營起護衛(wèi)、固攝、溫運、開導作用，營為衛(wèi)起吸附、濡潤、負載、支撐功效。如前所述，“營在脈中，衛(wèi)在脈外”，雖各行其道，但相互伴行、親密無間而又保持動態(tài)平衡，出入于機體內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)等，營周不休。
所謂營衛(wèi)不和者，就是這個營衛(wèi)動態(tài)平衡關(guān)系因外邪侵襲或自身因素被打破時的病理狀態(tài)。如《素問·氣穴論》云：“營衛(wèi)稽留，衛(wèi)散營溢，氣竭血著，外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣?！惫薁I衛(wèi)不和，并非一定是營衛(wèi)對立起來“打架”。
營衛(wèi)不和，最著名者，莫過于《傷寒論》中桂枝湯證。但有習者不認可，言仲師從未有“營衛(wèi)不和”的提法，同時質(zhì)疑《傷寒論》中有這個證機；還有人認為不能以《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之理來考量仲師書中的營衛(wèi)問題，說不是一個體系。那么就有必要討論一下這些問題。
《傷寒論》53條，所見版本皆榮衛(wèi)并論且皆云“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”，而《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》9條中有云：“營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御?！边@些條文就說明仲師營衛(wèi)學術(shù)是和《內(nèi)經(jīng)》一脈相承的，茲不贅言。 再談《傷寒論》中有否“營衛(wèi)不和”這樣的證機?！昂汀痹凇秱摗愤\用廣泛，如29條“若胃氣不和”、211條“脈自和者不死”、252條“睛不和”等等，不一而足。這些“和”在仲師本意為單一生理器官正常諧和之意。
而分別涉及營衛(wèi)以“和”與“不和”論者，《傷寒論》53條有“榮氣和”、54條有“衛(wèi)氣不和”；同時涉及營衛(wèi)者，53條有“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”“榮衛(wèi)和”；直接論營衛(wèi)關(guān)系者，95條有“營弱衛(wèi)強”、12條有“陽浮而陰弱”。
但由于其他幾個版本中均無53條此語，故存疑待考。此外，仲景書中均無“營衛(wèi)不和”的提法。據(jù)此，一些醫(yī)者、習者提出如上質(zhì)疑。 誠然，仲景書除53條存疑外，便無“營衛(wèi)不和”原話，“營衛(wèi)不和”或是后人對此類證機的概括。那么，這個概括或提法有無依據(jù)？是否合理精準？
我個人的答案是肯定的。原因有如下兩點：一者，如上所述，“和”除過指單一事物內(nèi)部正常諧和外，其更多的意思在于兩個有密切聯(lián)系的事物之間平衡和諧、相輔相成或?qū)α⒔y(tǒng)一、相反相成的關(guān)系；二者，仲師上承《內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》太陽中風和其他證機類似病理中，把營衛(wèi)也作為這樣一對最密切關(guān)聯(lián)，相輔相成，保持動態(tài)平衡，可以說成“一榮俱榮、一損俱損”的生理和病理關(guān)系。
既如此，正如前面所述，一旦營衛(wèi)這種關(guān)系因外邪侵襲或自身因素被打破，就是“不和”。而仲師除以“衛(wèi)氣不和”外，則以“營弱衛(wèi)強”“陽浮而陰弱”來代表這個病理狀態(tài)。這難道不是“營衛(wèi)不和”嗎？一定要二者對立起來“打架”才算“不和”嗎？而桂枝湯正是和解這個“營衛(wèi)不和”的。當然，除過太陽中風外，其他“營衛(wèi)不和”證機類似者也可以用桂枝湯來解決。
或許，有人會問，為什么仲師在“衛(wèi)氣不和”但“榮氣和”的病況下也用桂枝湯？對這個問題，大家應(yīng)該不難想通。這里的“榮氣和”是“榮氣未受邪”之意，并不代表“榮衛(wèi)和”，而“衛(wèi)氣不和”是言病由衛(wèi)氣受邪或衛(wèi)氣自病而起，也不意味著“營衛(wèi)和”。
事實上，這時營衛(wèi)二者的和諧關(guān)系也是被打破了，故亦屬“營衛(wèi)不和”之狀。要不，如果真只是“衛(wèi)氣不和”，則只以桂枝合姜棗草“和衛(wèi)”就可以了，何須芍藥“和營”而多此一舉？可見，“營衛(wèi)不和”這個概括或提法，是有堅實依據(jù)的，既合理又精準，提綱挈領(lǐng)，一點不顯得突兀。
延續(xù)到當下，更成了絕大部分醫(yī)者認同且約定俗成的證機命名。當然，一定不承認也是可以的，但出發(fā)點只能從營衛(wèi)各自受邪或自病的角度著眼。
就此打住。至于所談的這些，臨床意義何在，習者就自己參考思想吧！一整個休息日，余心力有點疲乏了。雖啰啰嗦嗦，但一片心血，全在于中醫(yī)學術(shù)和中醫(yī)人，但愿中醫(yī)人特別是后生票友能耐著性子慢慢參閱，我想不會有壞處。2014-08-31 01:15
有琴舒歌：這個討論，最初是關(guān)于營衛(wèi)循行與營衛(wèi)不和是否矛盾的問題。我的結(jié)論就是：《傷寒論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》理論，把自汗癥歸因于衛(wèi)氣不和，故不矛盾；這和溫膽湯是繼承南北朝“寒則應(yīng)腑”的理論而命名一樣，給后世帶來了疑問，故應(yīng)當認清源流。如果就現(xiàn)在繼承、發(fā)展、完善中醫(yī)理論而言，贠老師此篇是正解。2014-8-31 08:40
裴夏皓月仁心：我是中醫(yī)愛好者，看過一些闡述，贠老師的這個論述最詳細，最深刻！我們做工業(yè)工程者的思維也講系統(tǒng)，講平衡，解決系統(tǒng)問題的破解點最高效的就是對系統(tǒng)的瓶頸下手。在營衛(wèi)這個平衡系統(tǒng)中，不管何種原因造成衛(wèi)強營弱，或者營弱衛(wèi)強，都會造成不平衡，而引起這種不平衡可能有各種各樣的原因，這時自有對策。2014-8-31 10:10 -
燃燈大師-：講得很好很清晰，如果能夠跟汗癥聯(lián)系起來并結(jié)合一下臨床會更有意思。2014-8-31 14:09
湖海樓主：生命是一團真氣（先、后天）誕生、強盛、維持、衰落、消散的過程，營衛(wèi)不過是真氣在人體不同部位的不同稱呼而已，區(qū)分其循行及機理當然有必要，但非親歷返景內(nèi)視者很難真正描述準確，且在臨床上也難把握應(yīng)用。就個人養(yǎng)生來說，只要正觀念，少欲望，斂心神，常起居，節(jié)飲食，真氣自然強盛，營衛(wèi)自然和諧。2014-8-31 19:30
老莊__：當初提出這個疑問是因為在講《傷寒論》時為同學們解釋桂枝湯為什么能治療很多疾病，就從營衛(wèi)出發(fā)來解釋，而營衛(wèi)問題確實很難搞清楚，這才有了一次受益匪淺的大論。在這個討論中弄清了一些概念，先是@有琴舒歌寫的長篇讓人明白營衛(wèi)各行各道，然后就是@贠克強 這篇創(chuàng)造性地提出衛(wèi)氣出三焦。拜讀了。2014-9-1 10:05
法蘭西笑郎中：好文推薦，希望不久可以看到贠老師“營衛(wèi)與元氣”的認識。2014-8-31 09:05
南?？蛪m：回復@法蘭西笑郎中 那更是一個大問題！營衛(wèi)的問題贠老師分析得很詳盡了，如果再補充像《靈樞·癰疽》《難經(jīng)》等部分涉及衛(wèi)氣大絡(luò)通道的條文，應(yīng)該就涉及元氣的問題了。2014-9-1 14:12
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