針灸和干針之爭近幾年越演越烈，大多情況下以針是否源于針灸為爭論要點。本文通過對針灸經(jīng)絡腧穴和肌痛觸發(fā)點在基礎理論、診斷治療兩方面進行討論，認為兩者之間雖然有所不同，但是不同僅僅源自于理論的不同，并非沒有關聯(lián)。在臨床實踐和基礎研究中都發(fā)現(xiàn)二者在治療作用、適用病癥以及生理實驗中都傾向有高度的相似性，因此我們認為肌痛觸發(fā)點（激痛點）理論就是現(xiàn)代針理學的基礎，而且區(qū)別于傳統(tǒng)針灸的理論，使學現(xiàn)代醫(yī)學的人更易接受和學習。肌痛觸發(fā)點可能就是現(xiàn)代科學研究下的中醫(yī)精準穴位，經(jīng)絡就是牽涉痛，是神經(jīng)、血管和筋膜力學思路的綜合。
1 針灸與干針間的區(qū)別
針灸以中醫(yī)理論為基礎，《黃帝內經(jīng)》為藍本，將中醫(yī) 3000 年來臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)的 361 個中醫(yī)穴位歸入 12 條經(jīng)絡，根據(jù)辨證論治，以痛為腧，施針治療，解除患者健康和功能失調病癥的問題，形成了中國獨特的針灸醫(yī)學［1］。干針以現(xiàn)代醫(yī)學為基礎，來源于濕針，以肌筋膜觸發(fā)點（激痛點或肌痛觸發(fā)點）理論及功能失調為藍本，將所有骨骼肌上會或可能出現(xiàn)的肌痛觸發(fā)點，通過病史和牽涉痛規(guī)律，以觸診和臨床體征檢查來定位，并施針或手法治療，解除患者疼痛和功能失調病癥的問題，形成了現(xiàn)代醫(yī)學疼痛治療的一部分［2］。由于將神經(jīng)思路、血管思路和筋膜力學思路帶入，擴大治療其他各科病癥，取得了良好的效果。
但是，中醫(yī)穴位是什么? 經(jīng)絡在哪里？概念很抽象，沒有人拿出過真正結果。扎到穴位的指標是得氣（酸麻脹），對于初學者，難懂，而且治病的效果不穩(wěn)定。肌筋膜疼痛觸發(fā)點是一個有肌細胞形態(tài)學改變和肌肉自發(fā)放電的結構［2-3］，刺到觸發(fā)點的指標是得法，即肌肉局部的抽搐反應（肌肉跳動）和遠處的牽涉痛以及強烈的酸麻脹痛，所以對于一個初學者來說，易懂，治病效果穩(wěn)定。
由于兩者體系來源發(fā)生不一樣，二者診斷和定位也不一樣。針灸醫(yī)學中的十二正經(jīng)穴位嚴格按照經(jīng)絡走行排列，而其他經(jīng)外奇穴都有自己獨立于經(jīng)絡之外的特定體表定位，在針灸臨床上，對于這些穴位的定位，一般都使用體表標志定位法、“骨度”折量定位法、“指寸”定位法以及簡便取穴法等方法進行定位，因此每個穴位都有了在人體表唯一定位的位置［4］。盡管有部分醫(yī)家倡導“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，甚至有部分提倡“揣穴”，但是對于臨床穴位定位要準確這個鐵律，仍是大部分針灸人的共識。盡管有如此多定穴位的方法，但因不知道穴位是什么，所以還是無法定位準確。而肌痛觸發(fā)點只要根據(jù)各肌的解剖功能和其發(fā)生的病理特點，以臨床癥狀和體征表現(xiàn)以及功能障礙來考慮哪一塊是受累肌，然后在受累肌上通過觸診，手下觸到有明顯壓痛的條索結節(jié)來定位，然后再通過扎跳（肌肉跳動）來確定。
一般來說，肌痛觸發(fā)點的定位需要滿足 3 個條件［5-6］，即：①明確壓痛的條索結節(jié)（圖 1a），②牽涉痛（圖 1b），③針刺和觸壓有局部和遠處的肌肉跳動（圖 1c）。 所以不是所有的壓痛點都是肌痛觸發(fā)點。這個牽涉痛的路線在臨床積累經(jīng)驗上，通過在人體肌痛觸發(fā)點處注射 2%氯化鈉溶液和麻醉劑的試驗復制和消除來精確其路線［7-8］。
在治療方面，針灸和干針有很多近似的地方，但也有很大的不同。前者復雜，后者簡單。針灸學強調針刺“得氣”，此為是否有療效之關鍵，認為“氣速至而速效，氣遲至而不致”，所以為了讓針刺能產(chǎn)生氣感，從 2000 多年前《內經(jīng)》記載各種刺法到現(xiàn)代，傳統(tǒng)針灸學的刺法最簡單的單式手法提插和捻轉，配合著各種補瀉方法，發(fā)展成復式手法，如：飛經(jīng)走氣四法（青龍擺尾，白虎搖頭，蒼龜探穴，赤鳳迎源），治病八法（燒山火、透天涼，陽中隱陰、陰中隱陽，子午搗臼、龍虎交戰(zhàn)，進氣、留氣與抽添）等，還有各種輔助手法，如下手八法中的揣、爪、搓、彈、搖、捫、循、捻，實際上各種用針方法就是為了要得氣。
由于有實驗研究的條件和意識，干針是通過實驗找到準確用針的位置，了解針刺要求的結構，并驗證其可行性。因此，與針灸相比，干針在刺法上較簡單，只要定位準確要得氣也很容易。而這個得氣是肌肉的局部跳動，并帶有強烈的酸脹痛，所以只需要提插扎跳即可，因此最多用的是“蒼龜探穴”。同時，根據(jù)病人的體質和病情來確定扎跳量（刺激量），弱者少跳，強者多跳。也根據(jù)肌痛觸發(fā)點所在的深度，決定深刺或淺刺；還根據(jù)觸發(fā)點所在的肌肉的形狀、厚薄以及危險位置，決定是直刺、斜刺以及點刺。一般來說，干針和濕針只要扎出跳動，便是針刺成功的標志。跳動引出越多，鎮(zhèn)痛的效果越佳。如果觸發(fā)點在肌腱上，更多是酸脹和牽涉痛，同樣有效。但是，肌痛觸發(fā)點位置 90%都在肌腹，針刺肌腹觸發(fā)點滅活后，起止點疼痛大多都會自然消失［6-9］。
針刺肌痛觸發(fā)點穴位的大鼠觸發(fā)點模型研究［10］發(fā)現(xiàn)，準確刺到觸發(fā)點可以使觸發(fā)點的自發(fā)放電在波幅和頻率上都減低，而刺到觸發(fā)點周圍結構也能減少自發(fā)放電頻率，但波幅不變；同樣，準確針刺觸發(fā)點可以使觸發(fā)點處的乙酰膽堿濃度減低，特別是乙酰膽堿反應物質濃度明顯減低，而乙酰膽堿酯酶濃度大幅度升高。而針刺到觸發(fā)點周圍肌纖維和結構時，它們濃度變化不大。這種結果表明盡管針刺任何部位都有效，但準確針刺到觸發(fā)點的治療效果會更好。因為肌筋膜觸發(fā)點的發(fā)病機制與乙酰膽堿在終板接頭處高濃度有關［10］。而且，針刺肌痛觸發(fā)點治療后，采用樣本熵數(shù)學模型電信號來評估治療效果顯示，樣本熵值顯著高于牽張治療組［11］，可惜該研究沒有向上一個研究［10］那樣取針刺觸發(fā)點以外的位置進行對照。
利用現(xiàn)代實驗研究技術，治療肌痛觸發(fā)點的操作者還會去查用針后的局部形態(tài)學和生理生化學的改變，并根據(jù)實驗結果去指導臨床治療，然后通過對它們進行整體分析，推理完善整個肌筋膜觸發(fā)點發(fā)病機制和關聯(lián)病的機制，如肌痛觸發(fā)點一旦形成，造成肌肉中間條束或受累肌短縮，以及相關和相鄰深筋膜會變形變構或皺縮（圖 1a 上虛線紅框），以致穿出的神經(jīng)血管受壓，導致某處的不良表現(xiàn)綜合征。用針法或手法準確作用于觸發(fā)點，這種改變可以得到明顯改善（圖 1a 下虛線紅框），成為了治療雜癥的臨床基礎。
針灸和干針間的異同點見表 1。從表 1 中可見二者有很多不同，但也可以看到兩者之間存在著某種相同，前者廣而混沌些，后者精準和更明確一些，而且二者主治范圍幾乎完全相同。但這些不同只是傳統(tǒng)和現(xiàn)代的不同，并沒有本質上的差異，只有低版本和高版本的不同。就像計算機軟件，如果你喜歡用低版本，那么一樣可以繼續(xù)去用。但是高版本是在低版本的基礎上發(fā)展起來的，用起來更有效、更簡單、更快捷。
2 針灸對抗干針的要點
一些人認為所有用針的人都應該以中醫(yī)理論為基礎，特別要以《黃帝內經(jīng)》為指導，否則就不能用。干針源于濕針，不以中醫(yī)理論為基礎，只以針為工具，以肌痛觸發(fā)點理論為基礎，主要按牽涉痛規(guī)律以觸診定點，針對肌痛觸發(fā)點進行針刺治療［5-6,12］。長期干針臨床實踐后，每個人都意識到牽涉痛規(guī)律似乎與經(jīng)絡走向相同。按照牽涉痛去定位觸發(fā)點幾乎與循經(jīng)取穴相似。如果將不同肌的牽涉痛相連可以得到與十二正經(jīng)相同的走行［13］，甚至奇經(jīng)八脈亦如此。同樣，臨床實踐中，我們意識到經(jīng)絡被人為的以線標定在所有人身上的位置是不變的，而不同的是，牽涉痛是一個區(qū)間，在不同個體上還會有一個區(qū)間范圍內的變動。大多數(shù)針灸醫(yī)生不了解什么是肌痛觸發(fā)點，也不知道區(qū)間的變異，常常把肌痛觸發(fā)點看成是中醫(yī)穴位的阿是穴，認為濕針干針僅在阿是穴施針，也就說哪里找到壓痛就在哪里進針。
這種情況下，引發(fā)了兩個問題：阿是穴與觸發(fā)點有相同之處嗎？又有什么不同之處？傳統(tǒng)針灸醫(yī)學認為阿是穴是指凡以病痛局部或與病痛有關的壓痛（敏感）點作為腧穴，源自于《黃帝內經(jīng)》所言之“以痛為腧”［14］，而且泛指機體任何部位有壓痛點的位置都是阿是穴。但是肌痛觸發(fā)點僅僅針對肌肉和肌肉起止點處的壓痛點，這些壓痛點還需要有結節(jié)。這個結構是在肌腹內可看到肌纖維病理細胞的聚集，縱向可見串珠樣的肌纖維攣縮結節(jié)，橫截面可見大而深染色的圓形細胞，而正常肌纖維卻是縱向柱狀和橫截面呈多邊形［15-16］。肌腱和肌起止點觸發(fā)點有炎性增厚現(xiàn)象［2,9,12］，電鏡下可見肌肉缺血現(xiàn)象，同時有攣縮結節(jié)伴隨的自發(fā)放電的現(xiàn)象［17］。而阿是穴則無組織結構形態(tài)學的具體描述。因此，針刺肌痛觸發(fā)點是有目的、有針對性的、以實驗為基礎的系統(tǒng)針刺。
其實，肌痛觸發(fā)點和中醫(yī)針灸穴位是在兩個不同時間發(fā)展起來的不同認識和理論，即現(xiàn)代醫(yī)學理論和古代醫(yī)學理論，前者就是科學技術發(fā)展帶來的產(chǎn)物，后者帶有濃厚的傳統(tǒng)文化色彩，就像過去中國文言文和現(xiàn)代中國白話文之爭再現(xiàn)。人們已經(jīng)逐漸地認識到經(jīng)絡與牽涉痛可能有著等同的意義［13］。如果加上區(qū)間范圍特性和個體差異，所謂阿是穴其實并不存在。因為在經(jīng)絡區(qū)間（牽涉痛區(qū)）上的穴位，只是在個體差異上的偏離，所以仍是正穴，如：當斜角肌發(fā)生肌痛觸發(fā)點時，從胸部沿上肢橈側到拇指會出現(xiàn)一條牽涉痛區(qū)，而且沿路的多塊肌肉會出現(xiàn)衛(wèi)星肌痛觸發(fā)點，這些觸發(fā)點的位置還因人而異。這個牽涉痛區(qū)剛好與手太陰肺經(jīng)和頭靜脈路徑相重合（圖 1b），所以針刺斜角肌和其衛(wèi)星觸發(fā)點可治療胸背痛、胸悶、頸肩痛和拇指麻木［2,6,9,12,17-19］。又如：腰方肌和臀肌觸發(fā)點活化，其牽涉痛會激起類似足少陽膽經(jīng)走向的牽涉痛，針刺它們和它們沿途的衛(wèi)星觸發(fā)點可以消除腿外側部的疼痛和腹部的不適［6,9,12,20］。而且 12 條經(jīng)絡在不同肌痛觸發(fā)點的牽涉痛上都有對應，因此了解了牽涉痛規(guī)律也就不難理解經(jīng)絡如何得來［13］。當一個原發(fā)肌痛觸發(fā)點活化后，沿它的牽涉痛路徑的衛(wèi)星觸發(fā)點也常被激活，循經(jīng)取穴也就不難理解了。所以可以把牽涉痛規(guī)律看成經(jīng)絡的一部分。
干針穴位少也成了針灸與觸發(fā)點的爭論焦點。針灸人認為真正的中醫(yī)穴位有 361 個，再加上奇經(jīng)八脈，至少有 600 多個穴位，而從 Travell［9］和 Simons［12］等書中只羅列了 255 個主要的觸發(fā)點，所以看似中醫(yī)針灸穴位多于觸發(fā)點穴位。其實不然，從解剖上，人體有 400 多塊大大小小的肌肉，每一塊都可以出現(xiàn)觸發(fā)點，最小的都可能有 1 個，那么 400 多個是肯定的；大的肌肉可以出現(xiàn)多個，這樣至少有 600 多個。如果結合附著點觸發(fā)點，會出現(xiàn)上千個觸發(fā)點穴位［9］。所以追求穴位個數(shù)的爭論確實沒有意義。
由于針灸常以口口相傳和把先人的經(jīng)驗總結成書，所以產(chǎn)生了很多特效穴位，如腰痛穴、痛經(jīng)穴、膽囊穴、闌尾穴，以及某些針灸特定處方。而這些穴位常常與各個臟器周圍的肌痛觸發(fā)點有關，因為它們的癥狀相同，所以在肌痛觸發(fā)點理論中是需要作為鑒別診斷的［6,9,12］，即是臟器本身的問題，還是觸發(fā)點活化，是需要區(qū)分開的。如果肌肉本身的問題治療有效，但如果是臟器的固有疾病，那么就會變得無效。所以，利用這些穴位或觸發(fā)點治療這些臟器疾病時，由于復制治療無效，而變?yōu)橐环N傳說。這就說明以經(jīng)驗建立的針灸體系，是無實驗證實的宏觀理論，需要現(xiàn)代人加以實驗研究它的實際意義。
由于不同體系的理論不同，形成教學體系也不同，這就是為什么中國有西醫(yī)學院和中醫(yī)學院的區(qū)分。體療師基本走的西醫(yī)學院之路，課程設置不同于中醫(yī)學院［21］。體療師針刺課有些只有 36~48 學時或72 學時，由于他們只針對肌肉觸發(fā)點扎針，所以不影響他們的治療效果。利用肌痛觸發(fā)點理論指導的針法和手法，易學易懂，只要熟悉了人體解剖、生理學和病理學知識即可掌握。這一部分所學亦需要用很長的時間來消化，而且常需要終身在實踐繼續(xù)學習，才可以應用得當。當然有良好醫(yī)學教育背景的人學起來和理解起來會更好。
既然二者有如此多相似性，那么為什么針灸醫(yī)生們不愿意把肌痛觸發(fā)點看成是現(xiàn)代科學發(fā)現(xiàn)的精準中醫(yī)針灸穴位呢？兩種原因，一是恐懼，怕自己已有的東西和觀念被沖擊；二是守舊，喜歡懷古，總認為古代的理論高于一切，不可逾越［22-23］。所以，我們所要做的一切研究和實踐，其實是在彌補古代不足和修正古時在觀念上的錯誤，同時保留有價值的部分，特別是傳統(tǒng)針灸的豐富治病經(jīng)驗。根據(jù)大量的臨床實踐，我們覺得對傳統(tǒng)針灸的理論需要重新考慮，我們后人對它的認識可能出現(xiàn)了偏差。針灸與干針之爭的實質是理論的競爭，而絕不是工具和技術的競爭。如果既不能重整古人的理論，又不能建立更適用的新理論，今天這些看起來很熱鬧的針術依舊擺脫不了再次消亡的命運。中國古典針灸學的傳承，除了理論重建和創(chuàng)新之外，沒有其他的選擇［20,23］。所以，擺在針灸人面前的路只有一條，跟上現(xiàn)代化之路，不再復古，去重建和創(chuàng)新針灸理論，用實驗科學來說明針灸理論。
3 啟示
肌筋膜觸發(fā)點的發(fā)現(xiàn)必然會推動中醫(yī)經(jīng)絡理論向前發(fā)展，以另一種角度來說明中國古人對針灸的診斷思路。針灸和干針都是用針，而且歸結之路都是治痛和調整功能失調綜合征，以及恢復機體的健康。中醫(yī)針灸理論與肌痛觸發(fā)點理論指導治療疾病的范圍基本相同：痛癥和各科雜?。?4-26］。過去認為肌痛觸發(fā)點只治療疼痛，其實不然，臨床上幾乎所有針灸能治的各科雜病也均能有效的治療。由于中國古代沒有現(xiàn)代科學的知識和科研方法而受限，人們建立中醫(yī)理論體系是通過現(xiàn)象或經(jīng)驗按自然界的宏觀規(guī)律來解釋針法治療，所以只能記錄何處有穴位可以治療什么癥狀。之后為了便于學習，把一些牽涉痛規(guī)律［9］ 和淺表靜脈走向相連形成的經(jīng)絡［25］，之后又被古代專家將其抽象和神秘化。所以，隨著今天現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，是時間去還原這一事物的本質了。我們不能只停留在經(jīng)驗總結和推理，要想達到中西醫(yī)的認識大同，需要中西醫(yī)人共同努力，而不要把鴻溝越拉越大。如今大量的肌痛觸發(fā)點的實驗研究的出現(xiàn)，無論在臨床上和實驗研究上使二者的相似性更加接近。當然這不是一個簡單任務，還需要有識之士拋棄成見，以彌合二者之間的鴻溝。
肌痛觸發(fā)點可以沿著牽涉痛的路徑來找點，這與循經(jīng)取穴的道理一樣，不同的是引發(fā)牽涉痛的原發(fā)觸發(fā)點更為重要。所以反過來，根據(jù)臨床經(jīng)驗，如果把牽涉痛看成經(jīng)絡，根據(jù)牽涉痛的規(guī)律來找原發(fā)觸發(fā)點，然后循牽涉痛路徑來找衛(wèi)星觸發(fā)點。肌痛觸發(fā)點有形態(tài)學改變，幾乎所有的肌痛觸發(fā)點在體表上跟許多中醫(yī)穴位接近或重合［22-23］。 肌痛觸發(fā)點存在自發(fā)放電［3,15,17］，而中醫(yī)穴位就在有自發(fā)放電觸發(fā)點 3 cm 左右的區(qū)間內，不可能用巧合來解釋［23］。如果肌痛觸發(fā)點剛好出現(xiàn)在神經(jīng)干支的周圍，長期 20~60 mV 的自發(fā)放電就可能刺激這些神經(jīng)干和支，引發(fā)這些神經(jīng)在支配端的異常表現(xiàn)。利用這個假設定位觸發(fā)點，治愈了很多特殊疼痛和疾病，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹
后遺痛、各種手足全身癢癥等，我們稱之為觸發(fā)點定位的神經(jīng)思路。
當碰到四肢血管問題，如靜脈曲張和脈管炎、特別下肢靜脈曲張時，不用放血和手術治療?？紤]到觸發(fā)點造成的深筋膜變構或皺縮（圖 1a），利用觸發(fā)點定位的血管思路，在靜脈入口處、過路通道處和交通支頭尾處都定位肌痛觸發(fā)點，改善血管筋膜入口處的狹窄，可以治愈下肢靜脈曲張。另外，一些運動性損傷病例呈現(xiàn)出筋膜力學的應力集中或拮抗肌和主動肌互為對抗的表現(xiàn)，以及筋膜鏈的失衡，可以通過觸發(fā)點定位的筋膜力學思路（筋膜鏈思路），檢查人體力學平衡，在受累肌上定位肌痛觸發(fā)點，一樣可以得到針灸上病下治和下病上治的現(xiàn)象，如治療腰部解決了手部顫抖，而且起效更快，取穴更簡單。這一切都說明經(jīng)絡理論需要重構，剝去它的神秘色彩，使之回歸到現(xiàn)代醫(yī)學的本源來［27-30］。 筆者認為，肌痛觸發(fā)點理論是現(xiàn)代針灸學的基礎。肌筋膜觸發(fā)點穴位就是精準的中醫(yī)穴位，經(jīng)絡就是神經(jīng)思路、血管思路和筋膜力學思路的綜合。針灸與干針盡管理論不同，但中西醫(yī)的科學基礎應該是貫通的，只是古代和現(xiàn)代認識不一樣，最終將是殊途同歸。只有對用針理論認識認同，要么繼續(xù)懷古，要么更進一步地去發(fā)展，才能使中國針灸保持永遠的地位。
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