最近有同學(xué)一直問我說 “裴老師，怎么福爾摩斯系列沒有更新”。
實在抱歉，最近忙得連軸轉(zhuǎn)，剛剛與苗振老師搭檔完成西安站【腰骶功能評估與運(yùn)動康復(fù)】與【髖膝功能評估與運(yùn)動康復(fù)】課程。便馬不停蹄，執(zhí)筆書寫最滾燙的案例，算是給廣大諾粉遲來的寬慰。
今天不講別的，依然講臨床上常見的髂腰肌與腰痛的關(guān)系！真可謂是脊肌復(fù)脊肌！現(xiàn)在要分享的這個案例是在腰骶班上現(xiàn)場操作的一個疑難案例！拿來與大家分享一下！課程第三天，講到彎腰腰痛／角度受限的時候，來了一位“砸場子”的同學(xué)！
患者主訴彎腰受限，腰骶部疼痛，仔細(xì)觀察時可見雙側(cè)豎脊肌不等高。
熟悉裴老師講課風(fēng)格的同學(xué)都知道，裴老師喜歡現(xiàn)場點名要求同學(xué)上來操作案例！
結(jié)果按評估流程走下來竟然發(fā)現(xiàn)絲毫沒有任何緩解！坐在凳子上面彎腰的時候竟然角度變得更小，甚至腰骶部疼痛加重！排查背部肌群時也絲毫沒有任何改觀！正在大家一籌莫展的時候，終于有同學(xué)鼓足勇氣救場——嘗試調(diào)整患者的腰椎逐節(jié)運(yùn)動結(jié)律。
然而調(diào)整的結(jié)果依然是不可以！怎么辦？這樣可把同學(xué)們難為壞了！就在這時，一根神奇的彈力帶登場了！
同學(xué)們瞪大了眼睛！彈力帶一拉，竟然可以彎腰摸到地，而且疼痛消失了！
裴老師會心一笑，指點上臺的同學(xué)做了一組髂腰肌的離心訓(xùn)練。
結(jié)果可想而知——彎腰無任何障礙！豎脊肌不等高明顯改善！同學(xué)們報以雷鳴般的掌聲！
歡樂的氣氛終于緩和了暫時的尷尬，可接下來的命題又著實讓同學(xué)們摸不著頭腦——腰大肌出現(xiàn)功能障礙怎么會導(dǎo)致彎腰受限呢？熟悉功能解剖的同學(xué)都知道，如果腰大肌緊張的話，應(yīng)該是導(dǎo)致后仰受限或出現(xiàn)疼痛?？墒聦嵕蛿[在大家眼前，患者偏偏后仰角度正常。這究竟是為什么呢？接下來裴老師為大家一一解密！本案例為由于左側(cè)腰大肌上部肌纖維緊張，導(dǎo)致腰椎旋轉(zhuǎn)錯位，出現(xiàn)脊柱靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定性降低，豎脊肌保護(hù)性攣縮，從而出現(xiàn)彎腰時腰椎靈活度不足及疼痛出現(xiàn)。
通過這個案例我們得到一些什么啟發(fā)呢？人體是一個整體，處理疼痛與功能障礙時，要有整體的觀念。
總結(jié)為三點：
第一，豎脊肌不等高的力學(xué)關(guān)系；
第二，腰大肌在彎腰過程中的角色轉(zhuǎn)變；
第三，彎腰腰部平直伴隨疼痛的力學(xué)機(jī)制。
第一，豎脊肌不等高的力學(xué)關(guān)系。在行靜態(tài)評估時，發(fā)現(xiàn)骨盆與下腰段有明顯的左回旋+胸廓右回旋，下腰段豎脊肌左側(cè)高于右側(cè)，胸椎段豎脊肌右側(cè)高于左側(cè)。當(dāng)脊柱發(fā)生上述相對扭轉(zhuǎn)時，左側(cè)腰骶部多裂肌及右側(cè)胸椎段多裂?。匦”粍永L，從而出現(xiàn)深層肌肉穩(wěn)定脊柱功能的降低，此時豎脊肌便募集收縮來代償維持穩(wěn)定的功能，從而容易出現(xiàn)肌肉的肥大；同時，發(fā)生此扭轉(zhuǎn)的骨關(guān)節(jié)排列，由于人體站立時及坐立時相對脊柱屈曲情況較多，按人體拉力線募集次序，暴漏在最外層的肌肉軟組織便是右側(cè)胸椎段及左側(cè)腰骶部豎脊肌，由于長時間的姿勢情況，也容易出現(xiàn)豎脊肌的相對肌肥大情況。為印證此觀察結(jié)果，課下安排同學(xué)拍的 x光片，如下圖。
影像上顯示，上腰段+下胸段左側(cè)彎／右回旋，下腰段左回旋。
第二，腰大肌在彎腰過程中的角色轉(zhuǎn)變。為了讓大家很好的理解這個概念，大家不妨去分析坐姿彎腰跟站立彎腰兩個動作的區(qū)別，在詳盡的運(yùn)動模式檢測及軟組織排查后，發(fā)現(xiàn)兩者最大的不同在于腰大肌維持腰椎的穩(wěn)定性上。當(dāng)坐立在凳子上時，雙側(cè)腰大肌完全被動縮短，由于力臂的改變，完全失去了維持腰椎的穩(wěn)定功能。那我們接著繼續(xù)分析站立彎腰時，腰大肌到底是什么樣的角色。大家都知道，彎腰的動作包含脊柱的逐節(jié)運(yùn)動及骨盆和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)聯(lián)動。當(dāng)頸椎胸椎剛開始往前屈曲時，腰椎是要適當(dāng)保持穩(wěn)定的，而維持腰椎穩(wěn)定的最大漏洞在本案例中即是腰大肌的能力缺失。有些同學(xué)說核心不穩(wěn)或者骨盆穩(wěn)定不足的影響為什么可以排除？因為坐位下兩者的穩(wěn)定相對較高的情況下反而出現(xiàn)加重的情況，所以不予考慮。當(dāng)屈曲到下胸段，腰椎開始屈曲時，此時腰大肌便成為屈曲的主動肌，隨著屈曲角度的進(jìn)一步增大，腰大肌肌纖維慢慢從上往下被動縮短，也就是說完整的屈曲過程，腰大肌是由穩(wěn)定功能慢慢過渡到動力功能到失去功能的一個過程，即穩(wěn)定腰椎——屈曲腰椎——被動縮短的一個過程。很顯然的是，本案例中前兩個階段的功能沒有很好的發(fā)揮，從而出現(xiàn)彎腰時腰部疼痛及腰椎曲度不光滑的情況。
第三，彎腰腰部平直伴隨疼痛的力學(xué)機(jī)制。上面分析到，彎腰的起始階段，由于腰大肌不能很好的維持腰椎的穩(wěn)定，這時必然又要過多的借助到背部肌群及筋膜的穩(wěn)定能力，由于脊柱的相對扭轉(zhuǎn)，必然胸腰筋膜和豎脊肌群的負(fù)擔(dān)加重，然而在彎腰的過程中需要這些組織的離心控制和彈性釋放，由于深層小肌肉的廢用／腰大肌的穩(wěn)定缺失，表層大肌肉在做離心控制時，反而出現(xiàn)保護(hù)性向心收縮的情況，進(jìn)而影響脊柱的逐節(jié)運(yùn)動，尤其是腰椎的小關(guān)節(jié)的滑動，從而出現(xiàn)腰部的平直；本身脊柱的逐節(jié)運(yùn)動，小面關(guān)節(jié)的滑動可以很好的把應(yīng)力分散掉，平直彎腰的時候反而把圓潤的力量變?yōu)橹亓ο碌募羟辛?，加之脊柱的相對扭轉(zhuǎn)，幾個應(yīng)力集合一起的時候，加劇了腰骶部軟組織的損傷，從而出現(xiàn)彎腰痛的癥狀。
通過該案例我們不難發(fā)現(xiàn)，人體是一個精妙的整體。當(dāng)一個部位，一條肌肉，一個關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題時，很容易像多米諾骨牌一樣產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，人體為了適應(yīng)，便會演化出千奇百怪的代償方式，當(dāng)我們的機(jī)體可以正常消化代償損害時，我們便會相對安全，而一旦超出機(jī)體代償空間出現(xiàn)失代償時，很有可能產(chǎn)生爆發(fā)式的癥候群，從而“命懸一線”。而評估的魅力所在恰恰是梳理既有線索，找出元兇的過程！當(dāng)我們的評估進(jìn)行的越發(fā)精細(xì)，越發(fā)完善，越發(fā)接近生活實際時，我們就越接近了真理！也越接近了完美！我們都知道康復(fù)的基本要求是重建的速度大于破壞的速度，所以康復(fù)訓(xùn)練的魅力所在恰恰是規(guī)避破壞因素，恢復(fù)機(jī)體健康的過程！
我經(jīng)常跟同學(xué)們說，醫(yī)生要學(xué)會精細(xì)訓(xùn)練，教練要掌握基本病理。這樣的話，我們便會在案例分析／運(yùn)動評估／運(yùn)動處方開設(shè)時游刃有余。鑒于部分同學(xué)的大力建議，裴老師決定先建立一個【運(yùn)動評估的醫(yī)師大群】，定期在里面發(fā)送一些醫(yī)院的病人案例，與全國從事頸肩腰腿痛的廣大醫(yī)生討論分享。歡迎各位喜歡裴老師文章和生物力學(xué)分析的老師加裴老師個人微信及助手微信。轉(zhuǎn)發(fā)文章的醫(yī)生朋友可被邀請進(jìn)群。
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愿各位同仁在運(yùn)動康復(fù)的大路上闊步向前，個個成為福爾摩斯！
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