01
肺部結(jié)節(jié)的大體取材
在進(jìn)行取材前，首先要了解肺部的解剖結(jié)構(gòu)，如圖所示，左肺分為上、下兩葉，右肺分為上、中、下三葉。把肺臟的各級(jí)結(jié)構(gòu)想象成房間，支氣管就像通往各個(gè)房間的大小不同的通道，通道開放，空氣才會(huì)流通。
左右肺各分為10個(gè)肺段，有的時(shí)候左肺會(huì)出現(xiàn)共干支氣管時(shí)左肺被分為八段：
右肺上葉可以分為尖段、后段、前段
右肺中葉分為外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段
右肺下葉分為背段、內(nèi)基底段、外基底段、前基底段、后基底段
左肺上葉分為尖后段、尖段、前段、上舌段、下舌段
左肺下葉分為背段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段
1）
取材前
最重要的環(huán)節(jié)：核對(duì)患者和標(biāo)本的信息
絕大部分肺組織由于定性和術(shù)式的選擇需要在術(shù)中冰凍，在取材之前，首先不著急下刀，先把標(biāo)本和底單及患者信息進(jìn)行核對(duì)，確保無誤后再進(jìn)行下一步取材。
2）
取材步驟
肺部結(jié)節(jié)的手術(shù)切除方式包括楔形肺、肺段、肺葉和全肺切除。
楔形肺和肺段的取材步驟如下：
楔形肺或肺段標(biāo)本的切緣部位通常會(huì)有一排縫合釘，用于止血和切除標(biāo)本。部分腫瘤剖開后送至病理科，若腫瘤未剖開時(shí)，查閱病史及影像學(xué)檢查后先觸摸確定腫瘤位置。
a.先描述肺組織三維長度；
b.減去切緣部位的縫合釘，充分暴露腫瘤，垂直于肺組織長軸切開肺組織，描述腫瘤大小、質(zhì)地、顏色、界限及與胸膜和切緣毗鄰關(guān)系；
c.將肉眼下可疑最重的病變做冰凍，將段支氣管切緣或肺組織切緣、胸膜（盡量取到）也一同做冰凍；
d.冰凍發(fā)完報(bào)告后再取常規(guī)，<3cm腫物需取全，還需取段支氣管旁淋巴結(jié)和周圍肺組織。
肺葉和全肺的取材步驟如下：
a.確定腫瘤位置后對(duì)肺組織三維長度進(jìn)行描述；
b.沿支氣管切緣充分打開氣道，觀察氣管黏膜有無病變，探查腫瘤與支氣管和胸膜關(guān)系；
c.沿臨床切開處充分暴露腫瘤，描述腫瘤大小、質(zhì)地、顏色、界限及與胸膜和切緣毗鄰關(guān)系，沿最大切面平行切開，腫物最大切面和支氣管切緣做冰凍；
d.冰凍發(fā)完報(bào)告后再取常規(guī)，<3cm腫物需取全，還需取支氣管旁淋巴結(jié)和周圍肺組織。
3）
取材后
再次核對(duì)患者和標(biāo)本信息，標(biāo)本整理后放入指定位置，部分標(biāo)本需要補(bǔ)取材，標(biāo)本在收到后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)妥善保管。
02
第5版 肺部腫瘤分類(參照第5版WHO，括號(hào)內(nèi)為ICD-O編碼)
1）
上皮性腫瘤
a.乳頭狀瘤：鱗狀上皮乳頭狀瘤（0）、內(nèi)翻性鱗狀上皮乳頭狀瘤（0）、腺上皮乳頭狀瘤、混合性鱗狀上皮和腺上皮乳頭狀瘤（0）
b.腺瘤：硬化性肺心病瘤（0）、肺泡腺瘤（0）、乳頭狀腺瘤（0）、細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（0）、黏液性囊腺瘤（0）、黏液腺腺瘤（0）
c.腺上皮癌前病變：非典型腺瘤樣增生（0）、原位腺癌（非黏液型2、黏液型2）
d.腺癌：微小浸潤性腺癌（非黏液型3、黏液型3）、浸潤性非黏液腺癌（貼壁型3、腺泡型3、乳頭型3、實(shí)體型3）、浸潤性黏液腺癌（混合性浸潤性黏液和非黏液腺癌3）、膠樣腺癌（3）、胎兒型腺癌（3）、腸型腺癌（3）、腺癌非特指型（3）
d.鱗狀上皮癌前病變：原位癌（2）、輕度異型增生（0）、中度異型增生（2）、重度異型增生（2）
e.鱗癌：非特指型（角化型3、非角化型3、基底樣3）、淋巴上皮瘤樣癌（3）
f.大細(xì)胞癌（3）
g.腺鱗癌（3）
h.肉瘤樣癌：多形性癌（巨細(xì)胞癌3、梭形細(xì)胞癌3）
i.肺母細(xì)胞瘤（3）
j.癌肉瘤（3）
k.NUT癌（3）
l.胸腔SMARCA4缺陷型未分化腫瘤（3）
m.唾液腺型腫瘤：多形性腺瘤（0）、腺樣囊性癌（3）、上皮-肌上皮癌（3）、黏液表皮樣癌（3）、透明細(xì)胞癌（3）、肌上皮瘤（0）、肌上皮癌（3）
2）
間葉性腫瘤
a.肺錯(cuò)構(gòu)瘤（0）
b.軟骨瘤（0）
c.彌漫性淋巴管瘤（3）
d.胸膜肺母細(xì)胞瘤（3）
e.內(nèi)膜肉瘤（3）
f.先天性支氣管周圍肌纖維母細(xì)胞瘤（1）
g.肺黏液樣肉瘤伴EWSR1-CREB1融合（3）
h.血管周上皮樣細(xì)胞治療即PEComa（淋巴管肌瘤病3、良性0、惡性3）
3)
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
a.癌前病變：彌漫特發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（0）
b.神經(jīng)內(nèi)分泌瘤：非特指型（典型類癌G1 3、不典型類癌G2 3）
c.神經(jīng)內(nèi)分泌癌：小細(xì)胞癌（3）、混合性小細(xì)胞癌（3）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（3）、混合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（3）
4）
淋巴造血系統(tǒng)腫瘤
a.MALT淋巴瘤（3）
b.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（3）
c.淋巴瘤樣肉芽腫，非特指型：I級(jí)（1）、II級(jí)（1）、III級(jí)（3）
d.血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（3）
e.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（1）
f.Erdheim-Chester?。ò５潞Ｄ?切斯特病3）
5）
易位組織腫瘤
a.黑色素瘤（3）
b.腦膜瘤（0）
03
介紹AAH、AIS、MIA、AC定義及IASLC肺腺癌分級(jí)
1）
AAH
即非/不典型腺瘤樣增生，屬于前驅(qū)病變，通常是≤5mm的病灶，局部的肺泡上皮細(xì)胞呈輕度-中度非典型增生。
2）
AIS
即原位腺癌，通常是≤30mm局限性的病灶，腫瘤細(xì)胞沿著肺泡內(nèi)壁框架生長，且未突破基底膜。2021版WHO和2015年關(guān)于原位腺癌的變化較大，將AIS認(rèn)定為肺腺癌的前驅(qū)病變，即肺腺癌分為浸潤性病變和非浸潤性病變，后者包括AAH和AIS。
3）
MIA
即微小浸潤性腺癌，是≤30mm的孤立腺癌，腫瘤細(xì)胞以貼壁生長方式為主，同時(shí)伴≤5mm浸潤灶。
4）
AC
即浸潤性腺癌，浸潤性非黏液腺癌中浸潤的定義是出現(xiàn)除貼壁以外的組織學(xué)模式，存在肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)/基質(zhì)與浸潤性腫瘤細(xì)胞新纖維組織增生的關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)氣腔內(nèi)播散（STAS）、淋巴、血管及胸膜侵犯。
分級(jí)方法采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2021年版新增的分級(jí)系統(tǒng)：
1級(jí)：高分化腺癌=貼壁為主的腫瘤，無或少于20%的高級(jí)別結(jié)構(gòu)（實(shí)體型、微乳頭型和/或復(fù)雜的腺體結(jié)構(gòu)）；
2級(jí)：中分化腺癌=腺泡或乳頭為主的腫瘤，無或少于20%的高級(jí)別結(jié)構(gòu)；
3級(jí)：低分化腺癌=任何≥20%的高級(jí)別結(jié)構(gòu)（實(shí)體、微乳頭狀和/或復(fù)雜腺體）
腺癌（貼壁型）
腺癌（腺泡型）
腺癌（乳頭型）
腺癌（實(shí)體型）
易誤認(rèn)為實(shí)體型（實(shí)際為腺泡型，壁上為單層細(xì)胞，中央有空隙，擠壓后造成實(shí)體假象）
腺癌（微乳頭型）
（復(fù)雜腺體）出現(xiàn)篩狀（定義為具有篩孔的腫瘤細(xì)胞巢）
（復(fù)雜腺體）介于腺泡型和實(shí)體型之間的結(jié)構(gòu)不良的腺體
（復(fù)雜腺體）不規(guī)則或互相融合的腺體浸潤于纖維間質(zhì)中，腺體結(jié)構(gòu)不良呈條索狀排列
（復(fù)雜腺體）小細(xì)胞團(tuán)或單個(gè)細(xì)胞在纖維間質(zhì)中浸潤性生長
下篇文章：2021年WHO肺癌TNM分期；非小細(xì)胞肺癌CSCO指南
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