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民事起訴狀

原告XXX，男/女，19XX年X月X日出生，X族，現(xiàn)住XXX,身份證號(hào)碼：XXX，聯(lián)系電話：XXX

被告XXX，女/男，19XX年X月X日出生，X族，現(xiàn)住XXX, 身份證號(hào)碼：XXX，聯(lián)系電話：XXX

被告XX保險(xiǎn)股份有限公司，住所地XX。

法定代表人XXX，總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求法院依法判令二被告XXX賠償原告各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣XX元，由XX保險(xiǎn)公司在第三者責(zé)任險(xiǎn)限額范圍先予賠償。

     2、本案受理費(fèi)由原告/被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

什么時(shí)候在哪里發(fā)生什么事故？導(dǎo)致什么結(jié)果？交警是如何認(rèn)定的？原告受到人身或財(cái)產(chǎn)的損失有哪些（具體項(xiàng)目、計(jì)算方式、損失數(shù)目）？有無(wú)傷殘？是否經(jīng)過(guò)鑒定？如果傷殘，傷殘等級(jí)？被告怎樣處理原告受傷的事情，是否支付有錢給原告？為維護(hù)原告的合法權(quán)益，依據(jù)XX法的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

桂平市人民法院

  具狀人：

XX 年 X 月 X日

需遞交的材料：

1、原告、受委托人身份情況證明（身份證、戶口本）

2、醫(yī)療支出費(fèi)用證明

3、交損事故責(zé)任認(rèn)定材料

4、其他需要的材料

5、如需委托他人代理案件，需原告本人親自來(lái)本院簽授權(quán)委托書

以上材料按被告人數(shù)提供之外，尚需3份本院存檔。