深部真菌病(invasive fungal infection,IFI) 是指真菌侵犯各臟器、粘膜、皮下組織和皮膚（除表皮外）引起的感染，其中以念珠菌屬為主要致病菌（占80%以上），白念珠菌最為多見。其他常見的致病菌還包括隱球菌、曲霉、接合菌（主要指毛霉菌）、孢子絲菌、馬內(nèi)菲藍(lán)狀菌、組織胞漿菌等。IFI主要發(fā)生在免疫缺陷和免疫抑制的患者，多見于風(fēng)濕免疫病、血液病、腫瘤、糖尿病、器官移植和造血干細(xì)胞移植的患者。
目前IFI確診主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和無菌體液或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷取得的標(biāo)本培養(yǎng)分離出真菌。鑒于微生物培養(yǎng)周轉(zhuǎn)時(shí)間長，也可輔助于一些快速試驗(yàn)如真菌1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)，適合絲狀真菌和酵母樣真菌感染）和曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM試驗(yàn)，適合絲狀真菌感染）。
近年來，由于惡性腫瘤、免疫缺陷、移植患者數(shù)目的增多以及長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素等，深部真菌病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，是臨床微生物關(guān)注的熱點(diǎn)之一，以下跟大家分享一例血培養(yǎng)分離培養(yǎng)出馬內(nèi)菲藍(lán)狀菌的病例。
涂片革蘭染色鏡下可見真菌孢子和菌絲（圖1），不像酵母菌藕節(jié)狀的假菌絲，沒有側(cè)分生孢子。
37℃培養(yǎng)24h后BP、SDA上的菌落形態(tài)（圖2），MAC和CA上無菌生長。
挑取菌落革蘭染色（圖3），可見橢圓形、長形酵母樣菌體，真菌絲？
挑取菌落上質(zhì)譜，低得分不可信結(jié)果且沒有一個(gè)是真菌的結(jié)果（圖4）。板放回37℃培養(yǎng)箱。
1、血瓶涂片鏡下看到孢子和菌絲，孢子少，不是藕節(jié)狀菌絲；
2、37℃培養(yǎng)24h SDA上菌落小而少，菌落形態(tài)不是典型酵母樣菌落；
3、質(zhì)譜做不出來。
推測(cè)：念珠菌以外的酵母菌？絲狀真菌？雙相絲狀真菌？
1、查病例，患者男，58歲，因“咳嗽、咳痰伴氣促10天，發(fā)熱5天”入院。既往有“尋常型天皰瘡”病史1年余，長期口服“美卓樂、環(huán)磷酰胺”治療。胸部CT平掃提示雙肺彌漫性間質(zhì)性炎癥伴肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)結(jié)節(jié)及空洞性病灶。反復(fù)查血常規(guī)中性粒細(xì)胞大于90%。G試驗(yàn)48.71pg/ml，GM0.288。
長期使用激素和免疫抑制劑，符合深部真菌感染的易感因素。
2、再從血瓶抽取培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種SDA，放置室溫培養(yǎng)。
室溫24h（圖5）
室溫48h（圖5），產(chǎn)酒紅色色素。
37℃培養(yǎng)48h（圖6），酵母樣菌落。
室溫72h（圖7），菌落表面呈絨毛樣且產(chǎn)酒紅色色素。
37℃培養(yǎng)72h（圖8），酵母樣菌落。
1、 雙相真菌，產(chǎn)酒紅色素
2、 因咳嗽咳痰10天、發(fā)熱5天入院，胸部CT提示肺部感染，肺部首先受累。中性粒細(xì)胞>90%。
推測(cè)：馬內(nèi)菲藍(lán)狀菌
用透明膠帶粘取菌落貼于玻片上（棉蘭染色），直接鏡檢。可見馬內(nèi)菲鏡下特點(diǎn)：分隔菌絲、分生孢子梗無頂囊，帚狀枝雙輪生（圖10）。
馬內(nèi)菲藍(lán)狀菌是一種條件致病性真菌，是青霉菌中唯一一種雙相真菌。該菌自然宿主是竹鼠以及竹鼠生活的洞穴周圍的土壤，主要分布于東南亞及我國香港、廣西和廣東地區(qū)。馬內(nèi)菲感染主要認(rèn)為是通過吸入已存在于空氣中的孢子所致，肺部通常最早受累，也通過淋巴、血行廣泛播散，多有膿毒血癥癥狀，侵犯多器官，全身多處膿瘍。
菌落特征：25℃培養(yǎng)為青霉相，在沙氏瓊脂（SDA）上約2-3天開始生長，菌落最初呈淡黃色絨毛狀，中央氣生菌絲呈絨毛狀向周圍擴(kuò)展，逐漸形成淡灰褐色帶淡紅色絨毛狀，背面產(chǎn)葡萄酒色素?cái)U(kuò)散到整個(gè)培養(yǎng)基；37℃培養(yǎng)為酵母相，菌落生長緩慢，呈酵母樣型，膜狀，有腦回樣被褶，奶酪色，濕潤。
顯微鏡特征：25℃青霉相可見無色透明分隔菌絲，分生孢子梗光滑無頂囊，帚狀枝雙輪生，2-6個(gè)瓶梗，頂端狹窄，可見單瓶梗，其頂囊有單鏈分生孢子，散亂。37℃酵母相可見圓形、橢圓形、長形酵母樣菌體，可見關(guān)節(jié)孢子。
培養(yǎng)96h，青霉相（圖9，左）產(chǎn)酒紅色色素，色素?cái)U(kuò)散整個(gè)平板；酵母相（右）不產(chǎn)色素。
培養(yǎng)第五天青霉相菌落
1、 流行病學(xué)近年來真菌感染率不斷上升，菌群也發(fā)生了明顯的變化。多關(guān)注學(xué)習(xí)念珠菌以外的酵母菌和絲狀真菌。
2、 基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOP-MS）技術(shù)是一種簡單、快捷、準(zhǔn)確的微生物鑒定新技術(shù)，但也存在一些瓶頸問題，對(duì)一些細(xì)胞壁難以破壞的微生物的鑒定能力還不夠高。依靠而不依賴新技術(shù)，工作中巧妙應(yīng)用經(jīng)典方法與新型方法，才能為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。
3、 該病例G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)都沒有明顯升高。這些檢測(cè)方法存在干擾因素較多，因此對(duì)于每一個(gè)檢測(cè)結(jié)果，密切聯(lián)系臨床實(shí)際，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通，對(duì)于合理分析結(jié)果尤其重要。
再次提醒各位醫(yī)生血培養(yǎng)的重要性，附幾張PPT
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