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中醫(yī)治療帶狀皰疹的辨證思路
王俊慧 沈冬中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院皮膚科沈冬
1 概述
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒感染性皮膚病。好發(fā)于身體一側(cè)并沿神經(jīng)排列成條帶狀, 常伴有輕重不同的神經(jīng)痛、淋巴結(jié)腫大及器官功能障礙，如患尿儲(chǔ)留、腸梗阻等?；颊咛弁幢憩F(xiàn)多種多樣，如銳器刺入、刀割、燒灼、電擊、重壓、勒緊，受到風(fēng)吹或輕輕觸摸衣服時(shí)都可引起劇烈疼痛，常因疼痛而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且部分老年體質(zhì)較差的患者容易出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，即治療后1-3月，雖皮疹消退，患處仍有疼痛，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年至數(shù)十年不等，且白天、黑夜疼痛均存在。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多是老年人、體質(zhì)虛弱和患有慢性全身性疾病患者。此外，本病有一定復(fù)發(fā)趨勢(shì)。目前, 西醫(yī)多采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療。
中醫(yī)稱本病為 “纏腰火丹”、“蛇串瘡”、“蜘蛛瘡”等，最早見(jiàn)于隋朝《諸病源候論·瘡病諸候》。古代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致分五種：風(fēng)濕毒邪搏于血?dú)?；衣沾蜘蛛遺尿、或蟲(chóng)蚊游走,染毒而生；心肝二經(jīng)風(fēng)火；脾肺二經(jīng)濕熱；心腎不交,肝火妄動(dòng)。綜上所述，本病與風(fēng)、濕、熱邪有關(guān),多由濕熱內(nèi)蘊(yùn),感受毒邪,濕熱毒邪互相搏結(jié),阻滯肌膚而生。
2 中醫(yī)常規(guī)辨證論治
帶狀皰疹的治療應(yīng)根據(jù)患者病的全身癥狀、舌苔、脈象等進(jìn)行綜合辨證分型。有學(xué)者提出，本病治療應(yīng)首辨部位，次辨臟腑，再辨虛實(shí)。筆者認(rèn)為皮損辨證在帶狀皰疹的臨床應(yīng)用中也很關(guān)鍵。皮損辨證中要充分觀察患者皮損的色澤、形態(tài)、有無(wú)滲出等，且發(fā)病部位也的確值得我們關(guān)注，其如一般認(rèn)為，頭部帶狀皰疹多屬風(fēng)熱上攻；軀干帶狀皰疹證多屬肝郁化火；下肢帶狀皰疹證多屬肝經(jīng)濕熱下注，可依此加入不同的引經(jīng)藥治療?？傊?，無(wú)論何種辨證方法，都要結(jié)合應(yīng)用，不可執(zhí)一。
中醫(yī)治療本病方法多樣，主要有中藥口服治療、中藥外治、針灸治療等，這些方法常聯(lián)合應(yīng)用。有文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道：同單純西醫(yī)治療相比，采用中醫(yī)治療帶狀皰疹，可以提高臨床療效并減低后遺神經(jīng)痛 VAS 評(píng)分。
對(duì)于本病辨證分型治療，臨床常見(jiàn)有以下三型：
2.1 肝經(jīng)火盛證：癥見(jiàn)單側(cè)腰腹部、脅肋部紅斑基礎(chǔ)上呈帶狀分布的集簇性水皰，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，口渴，煩躁易怒，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑微數(shù)。
治法：瀉肝膽實(shí)火，佐以清熱利濕。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車(chē)前子、生地、澤瀉、當(dāng)歸、生甘草、元胡、川楝子、僵蠶。伴有壯熱者，加生石膏；發(fā)于下肢者加牛膝。出現(xiàn)血皰壞死者，加白茅根、赤芍、丹皮；感染重者加銀花、公英、板藍(lán)根；年老體弱者加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓。
2.2 脾虛濕蘊(yùn)證：癥見(jiàn)紅斑色淡，水皰壁松弛，破后滲出糜爛，口渴而不欲飲，納差或食后腹脹，大便溏，舌質(zhì)淡白，舌體胖，苔白厚或白膩，脈沉緩而滑。
治法：健脾利濕，佐以清熱解毒。
方藥：除濕胃苓湯加減。蒼術(shù)、厚樸,茯苓、澤瀉、梔子、滑石、生薏苡仁。若皰疹消退局部疼痛不消者，兼肝郁者合柴胡疏肝飲；食少腹脹者加木香、神曲；老年患者氣血虛弱者，可加用八珍湯等。
2.3 氣滯血瘀證：多見(jiàn)于老年人，皰疹消退后，仍疼痛不止，煩躁不安，納少，眠差，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：桃紅四物加逍遙散加減。柴胡、赤白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、黃芩、桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸尾、川芎、丹參。如舌紅苔凈者，可加生龜板、元參等；若有少氣乏力等氣虛癥狀可加黃芪、黨參等。
3 特殊皮損部位辨證治療
3.1頭面部的帶狀皰疹：多為感受風(fēng)熱毒氣所致，癥見(jiàn)紅斑、集簇性水皰發(fā)于單側(cè)頭、面部，面頰、眼瞼焮紅腫脹，眼分泌物增多，視物不清，或耳廓腫脹，頭暈惡心。多伴疼痛劇烈，夜不能寐，治療多以清熱解毒，疏風(fēng)止痛為法，方選普濟(jì)消毒飲加減。
《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》“傷于風(fēng)者,上先受之?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性趨上，易襲陽(yáng)位，風(fēng)勝則腫，熱勝則痛，故頭面部色紅焮腫疼痛。治療時(shí)宜因勢(shì)利導(dǎo),疏散上焦風(fēng)熱,清解在上之熱毒,故當(dāng)清熱解毒，祛風(fēng)止痛,方選普濟(jì)消毒飲。
本方原為治療大頭瘟癥的要方，感受風(fēng)熱毒氣所致。方中重用黃連、黃芩清熱瀉火,祛上焦熱毒,佐以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散上焦頭面之風(fēng)熱,玄參、馬勃、板藍(lán)根清解咽喉之熱解毒，陳皮理氣疏散邪熱郁結(jié)，升麻、柴胡升陽(yáng)散火，發(fā)散郁熱，并引諸藥上達(dá)頭面。如患者兼見(jiàn)氣虛者，可加黨參；便秘者，可加大黃以通便瀉熱。
3.2 下肢帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 多見(jiàn)于老年患者，肝腎不足，氣血兩虛，無(wú)法濡養(yǎng)筋骨，又外感風(fēng)寒之邪所致，皮疹基本消退，患側(cè)下肢疼痛明顯，伴有麻木不仁、瘙癢、無(wú)力、怕冷，患側(cè)屈伸不利、無(wú)法負(fù)重、跛行，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治療多以補(bǔ)肝腎，益氣血，祛風(fēng)止痛為法，方選獨(dú)活寄生湯加減。
本方用獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂祛風(fēng)散寒除濕止痛；茯苓淡滲利濕；肉桂、川芎、當(dāng)歸、牛膝溫通血脈，白芍、甘草柔肝緩急止痛，寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，人參、甘草補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)，當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，共奏補(bǔ)肝腎，益氣血的功效。本方不僅考慮祛風(fēng)散寒除濕以祛外來(lái)之邪，又有溫通血脈之品，使風(fēng)寒濕俱去，血脈暢通無(wú)阻，其痛可逐漸向愈。
本方是治療體虛而風(fēng)寒濕痹的通用方，若患者遇冷加重明顯者，可加制附子；若患者偏熱盛者，可去肉桂，秦艽宜重用，地黃用生地，芍藥可用赤芍；還可加忍冬藤、桑枝等；年老脾虛濕重者，可去地黃，加蒼術(shù)、生薏米；有瘀血癥者可加桃仁、紅花；若病程日久宜加通絡(luò)之品，如木瓜、海風(fēng)藤、伸筋草等。
4 止痛藥物的應(yīng)用：
中醫(yī)對(duì)于帶狀皰疹疼痛的辨證論治，在于審因辨痛，通過(guò)祛濕、散寒、祛風(fēng)、清熱、活血、補(bǔ)虛、理氣等治法，祛除病因，消除或緩解其疼痛病機(jī)而止痛。不能僅僅著眼于止痛，單純應(yīng)用止痛藥物不能取得好的療效，辨證論治配伍止痛藥物才能取得錦上添花的療效。
寒邪致痛：寒邪凝滯經(jīng)脈,或客于體內(nèi),因寒收而產(chǎn)生的疼痛。其特點(diǎn)是痛有定處,拘急不可屈伸,遇寒痛劇,應(yīng)用散寒止痛藥，如附子、肉桂、高良姜、吳茱萸、小茴香、烏藥。
濕邪致痛:感受濕邪,濕阻氣機(jī),氣機(jī)不暢引起的疼痛。其特點(diǎn)為疼痛重著不移,每遇陰雨天加重,多發(fā)于軀體下部,應(yīng)用祛濕止痛藥，如防已、獨(dú)活、羌活、蔓荊子、藁本、羌活、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿。
熱邪致痛：熱毒壅滯血分,耗灼營(yíng)血,結(jié)滯不通所致疼痛。其特點(diǎn)為疼痛伴灼熱紅腫,應(yīng)用清熱止痛藥，如重樓、牛黃、金果欖、穿心蓮、敗醬草、紅藤等。
血瘀致痛：多見(jiàn)于久病患者，血行不暢引起之疼痛。特點(diǎn)是痛如針刺,固定不移。應(yīng)用活血止痛藥，如延胡索、川芎、郁金、乳香、沒(méi)藥、土鱉蟲(chóng)、紅花、五靈脂、當(dāng)歸、赤芍、郁金;若瘀痛日久不愈,邪氣入絡(luò)者,可選用功善搜剔,通絡(luò)止痛之蟲(chóng)類藥物,如全蝎、蜈蚣等。
氣滯致痛：由情志等因素導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)而引起的疼痛。其特點(diǎn)是以脹痛為主,且攻竄不定,常因情志不遂加重，多發(fā)于胸脅脘腹部。應(yīng)用理氣止痛藥如香附、青皮、佛手、川楝子、青木香、烏藥、檀香等。
虛性致痛：虛性疼痛為津血匱乏,陽(yáng)氣虧虛,人體臟腑、脈絡(luò)失于溫養(yǎng)所致之疼痛。其特點(diǎn)是痛勢(shì)綿綿不斷,喜溫喜按，應(yīng)補(bǔ)益兼具止痛作用的藥物，如白芍、當(dāng)歸、甘草、胡蘆巴、烏藥等。
5 中藥外治療法是中醫(yī)藥療法的特色，適合的外用治療，能有效提高臨床療效。帶狀皰疹常用的外用藥物劑型包括酊劑、水劑、糊劑等。主要采用局部濕敷和中藥酊劑外涂治療。其中水皰糜爛處多用局部中藥濕敷，可用馬齒莧30g、大青葉20g、黃柏15g，每日1劑，水煎冷濕敷，每日2次，可根據(jù)患者皮損情況進(jìn)行加減；未破潰的水皰可用酊劑及糊劑，同時(shí)可予皰病清瘡處理。
6 按語(yǔ)
感受風(fēng)寒、濕、熱毒邪及氣血凝滯是帶狀皰疹發(fā)病的兩大致病因素。筆者認(rèn)為 “凝滯”更為關(guān)鍵，它基本貫穿了疾病始終，而且在老年體弱患者后遺神經(jīng)痛中體現(xiàn)更為充分。如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō):“虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，因此在治療過(guò)程中，清熱、理氣、活血、溫經(jīng)、通絡(luò)皆能止痛。
7 驗(yàn)案三則
5.1 典型病例1 李某，女，23歲，主訴右胸前紅斑水皰伴疼痛3日。右胸前紅斑色淡，水皰密集、綠豆大小，皰液清亮，平素胃納欠佳，小便正常，大便偏稀，舌質(zhì)暗紅，苔白微膩，脈沉。辨證：脾虛濕蘊(yùn)證，治則：健脾利濕，佐以清熱解毒。方藥：蒼術(shù)15g、厚樸10g,茯苓15g、澤瀉10g、桅子10g、滑石15g、生薏苡仁30g、炒白術(shù)10g、陳皮10g、紅花9g，同時(shí)予皰病清創(chuàng)處理，服藥7劑，患者疼痛癥狀減輕，水皰結(jié)痂脫落，上方加紅花9g、當(dāng)歸10g、川芎9g，以活血止痛。連服14劑，癥狀基本消失。
5.2 典型病例2劉某，男，53歲，主訴左脅肋部疼痛4日、紅斑水皰伴1日。胃納尚可，小便黃，大便粘不爽。舌質(zhì)紅，舌苔黃略膩，脈弦滑。辨證肝膽郁熱證，治以瀉肝膽實(shí)火，佐以清熱利濕，方藥：龍膽草9g、梔子10g、黃芩12g、柴胡9g、車(chē)前子15g、澤瀉15g、當(dāng)歸15g、甘草9g、元胡15g、冬瓜皮30g、絲瓜絡(luò)10g。外用傷科靈噴劑，每日1-2次局部外噴。服藥7劑后，患者水皰已干燥結(jié)痂，部分結(jié)痂脫落，僅遺紅斑，患處仍有疼痛，上方加地龍9g、桂枝6g、紅花9g，以增強(qiáng)活血化瘀止痛之力。繼服14劑，患者疼痛明顯減輕，皮損基本平復(fù)，僅遺紅斑、色沉，上方去梔子、龍膽草加川芎9g、枳殼9g，繼服14服，疼痛基本消失。
5.3 典型病例3 王某，男，74歲，主訴右肩背紅斑水皰伴疼痛3月余，現(xiàn)皮損已消退，僅留色素沉著，肩背部仍有刺痛感，觸摸或著衣加重。既往慢性胃炎病史12年。乏力少氣，夜寐差，食納一般，便少，1～3日1行。辨證：氣虛血瘀證，治以益氣活血止痛。方藥：山藥20g、黃芪15g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、地龍6g、炒枳殼10g、桂枝6g、紅花10g。同時(shí)予針刺療法：取穴內(nèi)關(guān)、足三里、曲池、合谷、三陰交及夾脊穴。上方服完2周，患者自覺(jué)疼痛緩解，后繼予前方加減，服至2月，患者覺(jué)疼痛已不影響日常生活,故予通絡(luò)散結(jié)丸善后。
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