作者：張海音
編輯：知我心理
本文原發(fā)于【張海音心理空間】
心理咨詢中的倫理，指的是指導(dǎo)性的普遍倫理原則及具體的道德規(guī)范，具體表現(xiàn)為：
1. 來訪者的知情同意及聚焦當(dāng)事人的需要；
2. 基本的保密；
3. 咨詢師注意自我關(guān)懷，承認(rèn)心理咨詢的局限，以及考慮助人關(guān)系的界限；
4. 避免雙重關(guān)系；
5. 平衡好權(quán)利與尊嚴(yán)；
6. 恰當(dāng)處理倫理困境等。
它設(shè)置的作用是在權(quán)力不對(duì)等的咨訪關(guān)系中保護(hù)來訪者，建立問責(zé)制度的基礎(chǔ)，對(duì)大眾及從業(yè)者的職業(yè)責(zé)任教育，以及對(duì)從業(yè)者反思提高的基礎(chǔ)——只有這樣，心理咨詢行業(yè)才得以健康發(fā)展。
下文是張海音老師發(fā)表的關(guān)于咨詢師倫理的演講稿，邀請(qǐng)大家一起學(xué)習(xí)：
談倫理，這個(gè)問題不能回避：權(quán)力的不對(duì)等。首先，心理咨詢當(dāng)中咨詢師和來訪者的權(quán)力是不對(duì)等的。來訪者講到很多不為人知的秘密，你號(hào)稱以傾聽為主，還要收錢？那治療師也講點(diǎn)早年創(chuàng)傷讓來訪者聽聽？心理治療事先的設(shè)置，某種程度上就不對(duì)等。因此有時(shí)過分強(qiáng)調(diào)雙方平等，我感覺有點(diǎn)假，也許必須要承認(rèn)某種不對(duì)等事先存在，這樣更接地氣。一個(gè)人在他最困難、最痛苦的時(shí)候來尋求幫助，這個(gè)地位確實(shí)是不對(duì)等的。
美國(guó)一位精神分析師引用了一句名言：權(quán)力產(chǎn)生腐敗，絕對(duì)的權(quán)力將產(chǎn)生的絕對(duì)的腐敗。這個(gè)行業(yè)的存在被社會(huì)允許和接受，必須要對(duì)公眾有個(gè)交待，讓大家有安全感，來訪者才不會(huì)被錯(cuò)誤對(duì)待、不會(huì)被利益剝奪。
醫(yī)學(xué)界有很多看法，信息極度不對(duì)稱，什么叫有病沒病，都你們說了算，怎么治療都有職業(yè)規(guī)范，普通民眾沒有發(fā)言權(quán)。如果這種情況存在，毫無疑問你對(duì)社會(huì)公眾要有交待，不然會(huì)遭受社會(huì)方面的攻擊。如果不能應(yīng)對(duì)社會(huì)的需求，這個(gè)行業(yè)就無法比較健康地朝前發(fā)展。
知情同意和接案程序
在座的咨詢師，接到的來訪者，由我的粗略調(diào)查估計(jì)，任何一個(gè)咨詢師，雖然他會(huì)強(qiáng)調(diào)心理咨詢師強(qiáng)調(diào)人的發(fā)展，包括人際、情感、事業(yè)發(fā)展方面提供幫助，我估計(jì)60%的來訪者，如果要去評(píng)估，肯定達(dá)到心理障礙的程度，比如：焦慮癥、強(qiáng)迫癥，甚至人格障礙也貼的上。甚至于這個(gè)比例，跟到我們醫(yī)院系統(tǒng)的比例也差不多，只不過訴求、提出問題的角度不一樣。可能我們沒有更好地出操作性的規(guī)范，比如心理治療師應(yīng)該是都可以提供治療，包括心理障礙也可以治療，但中國(guó)很少，全國(guó)沒2000位，而心理咨詢師有四十多萬。
要怎么實(shí)踐？如果咨詢師開業(yè)，在目前政策框架上怎么更好地做到自我保護(hù)？哪怕要接待心理障礙患者，我認(rèn)為可以操作，但要提前講清楚，如果達(dá)到障礙，你自己選擇考慮需要去到醫(yī)院、機(jī)構(gòu)評(píng)估、測(cè)量，到我這里我能提供的服務(wù)是什么。
比如抑郁癥，得了以后只能去醫(yī)院就診嗎？就不能享受其他社會(huì)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)嗎？比如心理咨詢服務(wù)，比如洗腳按摩的服務(wù)等。你只要在第一次的接診的知情同意當(dāng)中涉及到這一點(diǎn)，就可以了。達(dá)到什么程度，需要到醫(yī)院做什么評(píng)估，決定治療方案，心理咨詢提供個(gè)人成長(zhǎng)當(dāng)中的、發(fā)展的、人格的等等等等，都可以提。盡到告知的義務(wù)。
馬上出臺(tái)上海地區(qū)的精神衛(wèi)生條例，有些可能更細(xì)化、可操作。
熟人托關(guān)系來咨詢?cè)趺崔k
這點(diǎn)我們跟西方人可能不太一樣，可能處理起來更麻煩。西方文化處理這些比我們更容易，他們比較強(qiáng)調(diào)個(gè)體獨(dú)立，什么樣的問題找什么樣的人，而我們中國(guó)這一圈下來人都認(rèn)識(shí)的，你要弄一個(gè)不認(rèn)識(shí)的倒還真不容易！
都喜歡打招呼、托關(guān)系，這是一個(gè)習(xí)慣，一圈一圈兜回來，甚至有時(shí)你來訪者都沒見過，幾個(gè)電話已經(jīng)過來了，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院黨委書記，哪個(gè)哪個(gè)中心主任……幾個(gè)電話，一個(gè)關(guān)系網(wǎng)已經(jīng)過來。
不是說他官大你就必須怎樣，親朋好友他不管的，你是搞心理的還蠻投入搞了好幾年，我們誰誰誰你幫他看看？你說認(rèn)識(shí)的人不看的哦！弄到后來你發(fā)現(xiàn)你搞精神分析以后六親不認(rèn)（笑），怪怪的，然后人家又不太好意思直接說你。
對(duì)我來說，無論是同事、領(lǐng)導(dǎo)，誰誰誰有心理問題叫我看，說是叫心理咨詢我都接著，但我心里很清楚，我提供的不是心理治療，而更多像是家庭顧問，提供一般的專業(yè)建議。如果真的要實(shí)施心理治療，肯定會(huì)轉(zhuǎn)介到我信任的同道，我個(gè)人不會(huì)長(zhǎng)期深入。
什么都有得有失，又涉及到剛才我講的權(quán)力對(duì)等問題、控制的問題，比如姑媽介紹過來的人，弄得不好還有房貸，借過他20萬呢，你不幫他好好服務(wù)嗎？如果你想賺錢，你服務(wù)得好，他甚至可以免除你一點(diǎn)債務(wù)？這就涉及到多重關(guān)系中的困難。所謂想有所得，必然有所失，如果想要輕松一點(diǎn)開展工作，持續(xù)深入的心理治療，我們盡量減少雙重、三重關(guān)系。
毫無疑問，有些東西必須堅(jiān)守，這是肯定的。
未成年人的隱私權(quán)如何維護(hù)
涉及到青少年、未成年人的案例，可能會(huì)有父母介入，這讓我們專業(yè)人士顯得非常為難。不管從法律、從一般社會(huì)倫理規(guī)范來講，青少年、未成年，他很難承擔(dān)全部責(zé)任。
你跟他共情很好，他在你這里很釋放，有所改善，過一陣父母到你這里了解情況，你也不想讓來訪者感覺背叛，可能你與來訪者之間的關(guān)系蠻排他的，但有時(shí)會(huì)折騰出問題，比如他闖禍了怎么辦？有的青少年我們真的很能理解他的，有的人很善良的，有時(shí)就是因?yàn)楦改笇?duì)他的方式控制不當(dāng)，一次次門口偷聽也好，一定要擠進(jìn)來也罷，有時(shí)我們確實(shí)也會(huì)跟來訪者一樣挺反感。
趕出去父母也沒話說，但幾個(gè)月過去，來訪者突然闖禍，自殺或情況惡化，需要監(jiān)護(hù)人參與支持，突然之間我很想念他的父母，父母來了會(huì)說，不是你不想叫我們來嗎？
我理解的保密：有限度，關(guān)鍵是要考慮為什么要強(qiáng)調(diào)保密？無非就是獲得信任！作為來訪者所有東西都受到保密，但信任、情感上的安全感是兩個(gè)人相處，處出來的，不是靠事先我強(qiáng)調(diào)我都給你保密，而就能獲得的。
換句話說，你只有通過過分的、不可能的保密承諾來獲取對(duì)方的信任，這是需要察覺的反移情，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)只有你能夠恰當(dāng)?shù)貙?duì)待他，別人不妥當(dāng)?shù)貙?duì)待他，都會(huì)給他傷害的。這樣的話，毫無疑問，是與剛才比較一致的移情和反移情，來訪者可能真的移情，他會(huì)體驗(yàn)到父母沒有恰當(dāng)對(duì)待自己的一面，而沒有體驗(yàn)到可能很多方面父母對(duì)他也夠好。
因此我在倫理議題，事先有個(gè)框架，特別是我現(xiàn)在調(diào)整的一個(gè)做法是，如果青少年未成年，首先你要跟他家庭結(jié)成治療聯(lián)盟，然后寧可放棄一些，放慢一點(diǎn)，針對(duì)當(dāng)事人這個(gè)來訪者，要信任，只能走得慢一點(diǎn)，說到底很簡(jiǎn)單，這個(gè)孩子不是你的，他是跟他父母過日子，他們是一個(gè)家庭。
有時(shí)我們蠻著急的，這孩子這么有領(lǐng)悟力、這么懂事，如果加以好好引導(dǎo)，會(huì)更好解決問題！但我們不得不去節(jié)制一下，是不是就靠我們才能拯救他，他父母是不是不在努力，可能倫理議題當(dāng)中，這也是個(gè)老問題，涉及到我們從專業(yè)角度去理解，特別是精神分析角度，還是關(guān)注到反移情的問題。
關(guān)于舉報(bào)
如果你是資深咨詢師，另外一個(gè)咨詢師在你這里做體驗(yàn)，她告訴你，她曾經(jīng)找過另外的人，他曾經(jīng)對(duì)我做過什么，你知道這件事情以后，也認(rèn)識(shí)那個(gè)咨詢師，你到底怎么辦？很麻煩。
因?yàn)樵谀氵@里跟你講，從精神分析來講，會(huì)想這肯定是跟你有關(guān)的，不僅是在講一個(gè)純客觀事實(shí)，講給你聽的。馬上就會(huì)想，這不是移情嗎，投射嘛。但是，畢竟她講的是一個(gè)具體的事情，你總要有個(gè)態(tài)度：同意/不同意？憤慨？還是鼓勵(lì)她去舉報(bào)？有時(shí)一下子很難去判斷，進(jìn)一步會(huì)想，我又不是法官或者公安，你要我去偵破、確認(rèn)這個(gè)事實(shí)，我也沒這個(gè)義務(wù)。你到底要去確認(rèn)當(dāng)真不真，會(huì)發(fā)現(xiàn)有時(shí)走下去是死胡同，有時(shí)不處理也確實(shí)會(huì)影響現(xiàn)在的關(guān)系，這是個(gè)倫理問題，處理起來不那么容易。
跟當(dāng)事人探索，這事對(duì)你意味著什么，希望怎樣？探討了，最后的規(guī)則很清楚，你有權(quán)力舉報(bào)，也有權(quán)力沉默，各種利益得失都有。關(guān)鍵是探討，當(dāng)事人會(huì)做出最有利于他自己的選擇。
首先專業(yè)當(dāng)中要很好地討論這個(gè)問題，當(dāng)事人有自我決定的能力，申訴會(huì)有通道，他說給你聽，你當(dāng)一回事了，你會(huì)怎么回應(yīng)？有時(shí)被激發(fā)起來這個(gè)感覺，你要察覺一下，為什么想卷入或有些事不想碰，因?yàn)橐?guī)則就擺在這里。
心理咨詢這個(gè)江湖蠻復(fù)雜的，幻想跟現(xiàn)實(shí)混雜在一起，各個(gè)人都是同樣的投射，那就是事實(shí)；只有一個(gè)人投射可能僅僅是投射。而且這個(gè)東西又不能稱斤稱量馬上能夠比較出來，所以面對(duì)這些問題，有時(shí)談笑就算了，但是越討論不回避，有時(shí)可能更容易接觸到這個(gè)問題背后所包含的意義。
與來訪者發(fā)生性接觸
性關(guān)系背后，理解是一回事，倫理處理又是一回事。
前段時(shí)間處理了一個(gè)很嚴(yán)重的案例，被投訴治療師與來訪者發(fā)生性關(guān)系，造成身心極大傷害，同道們可能有很多理解，可能年齡、身體的問題，或是家里有什么問題，從來訪者身上獲得潛在滿足，來訪者也會(huì)受到一定傷害。但！理解歸理解，探討是探討，只要犯這一條，規(guī)定上還是要接受處理。
我們依然反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是：不要處理完事就結(jié)束，而更要對(duì)涉及的咨詢師提供專業(yè)上的幫助。處理的永遠(yuǎn)不只是事件本身。
看到一個(gè)人陷入困境，我們身為他的同道，要幫他一把。專業(yè)人員卷入這樣的困境，可以說是最嚴(yán)重的情況。
最后出臺(tái)了規(guī)定，意味著有了標(biāo)桿、對(duì)照，到底合適不合適，不是簡(jiǎn)單地處理，來訪者能夠?qū)@咨詢師，哪怕有侵害性的行為，不是強(qiáng)迫他和解，另外還需謹(jǐn)慎處理他們之間存在的張力。CAPA組織籌備了倫理委員會(huì)，而大量識(shí)別判斷，需要花費(fèi)很多精力，路漫漫。
專業(yè)技術(shù)，個(gè)人成長(zhǎng)要有規(guī)范對(duì)照，要有專門的組織。同輩間的定期小組活動(dòng)，同道督導(dǎo)，或是老師督導(dǎo)，重點(diǎn)就是識(shí)別反移情和見諸行動(dòng)。如果問題捂在那里，早晚要出事，早一點(diǎn)談，會(huì)更好。
任何問題都能涉及倫理，以此引發(fā)大家思考，謝謝各位！
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