3月21日
良
好
睡
眠
﹁
使
人
神
清
氣
爽
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之
一
的
時(shí)
間
。
占
據(jù)
人
生
三
，
分
睡
眠
，
睡眠
第17個(gè)世界睡眠日
春眠不覺(jué)曉，處處聞啼鳥。
夜來(lái)風(fēng)雨聲，花落知多少。
焦慮抑郁
腦梗死
失眠
過(guò)度睡眠
異態(tài)睡眠
不寧腿綜合征
心腦血管疾病
睡眠呼吸暫停綜合征
健康睡眠
遠(yuǎn)離慢病
今年3月21日是第17個(gè)世界睡眠日，其主題是“健康睡眠，遠(yuǎn)離慢病”。
睡眠是人類重要的生理過(guò)程，占據(jù)人生三分之一的時(shí)間。良好的睡眠可以使人神清氣爽，體力腦力得到恢復(fù)。一旦睡眠出現(xiàn)問(wèn)題不僅會(huì)導(dǎo)致日間精力與體力不足，同時(shí)還可引發(fā)或加重各種慢性疾病。研究顯示睡眠障礙與各種慢性疾病密切相關(guān)，如：高血壓、糖尿病、心腦血管病、癡呆等。本文重點(diǎn)關(guān)注卒中與睡眠的關(guān)系。
卒中包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、出血性卒中，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，其中致死率位居我國(guó)第一 。卒中后常出現(xiàn)各種各樣的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為：失眠、過(guò)度睡眠、異態(tài)睡眠、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等。卒中患者合并睡眠障礙不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，而且影響神經(jīng)功能康復(fù)，甚至增加卒中復(fù)發(fā)與死亡率。反之，各種睡眠障礙也會(huì)增加卒中的發(fā)病率。但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中患者的睡眠障礙關(guān)注度仍較低，對(duì)睡眠障礙的治療也不夠積極。在此梳理卒中與睡眠障礙方面的研究，以深刻認(rèn)識(shí)兩者之間的內(nèi)在關(guān)系,對(duì)防治卒中有著重要的意義。
睡
眠
一
簡(jiǎn)述睡眠與覺(jué)醒機(jī)制研究
1
自從有史以來(lái),人類就對(duì)睡眠與夢(mèng)產(chǎn)生了極大的興趣,而真正推動(dòng)睡眠醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的動(dòng)力,還在于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，可以說(shuō)在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,不同時(shí)期所取得的若干重大發(fā)現(xiàn)與進(jìn)步,加深了對(duì)睡眠本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，從而促進(jìn)了睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
回顧人類對(duì)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制的研究已有100多年的歷史。人們從神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、分子生物學(xué)等方面研究睡眠-覺(jué)醒機(jī)制，對(duì)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步深入。最早期的解剖學(xué)研究是20世紀(jì)30年代中期比利時(shí)神經(jīng)電生理學(xué)家布雷默（Bremer）采用上位離斷腦（cerveau isole）方式研究睡眠，即從延髓與脊髓之間橫斷貓腦，貓睡眠-覺(jué)醒周期保持良好；從腦橋中部橫斷貓腦，貓70～90%的時(shí)間處于覺(jué)醒狀態(tài)；從四疊體中部橫斷貓腦，貓則處于永久的睡眠狀態(tài)。此研究證明延髓至中腦的腦干中存在調(diào)節(jié)睡眠與覺(jué)醒的中樞，且腦干上部對(duì)覺(jué)醒起著重要作用，腦干下部對(duì)維持睡眠是必要的。當(dāng)然這只是對(duì)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制解剖學(xué)的初淺認(rèn)識(shí)。1949年意大利的電生理學(xué)家莫瑞茲（Moruzzi）和馬格南（Magoun）通過(guò)電刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起覺(jué)醒反應(yīng)，從而證明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在覺(jué)醒中的重要作用。
現(xiàn)代研究進(jìn)一步證實(shí)腦內(nèi)一些核團(tuán)及神經(jīng)遞質(zhì)共同參與睡眠-覺(jué)醒周期的調(diào)控。研究證實(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)睡眠神經(jīng)元位于腹外側(cè)視前區(qū) (ventrolateral preoptic area，VLPO)以及中央視前核(meidan preoptic nucleus．MnPO)。此外，有兩條促進(jìn)覺(jué)醒的主要激活途徑。第一條是由腦干被蓋背外側(cè)核(1aterodorsal tegmental nucleus，LDTN)和腦橋被蓋網(wǎng)狀核(pedunculopontine nucleus，PPT)通過(guò)乙酰膽堿激活丘腦中繼核和網(wǎng)狀核，繼而將信號(hào)傳遞至大腦皮質(zhì)。第二條是由來(lái)自不同神經(jīng)核團(tuán)的信號(hào)首先激活外側(cè)下丘腦和基底前腦，然后激活大腦皮質(zhì)。這些神經(jīng)核團(tuán)起源于上位腦干和下丘腦后部的單胺能神經(jīng)元，包括：結(jié)節(jié)乳頭體核(tuberomammillary nucleus，TMN)的組胺能神經(jīng)元、腹側(cè)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(ventral periaqueductal gray matter，vPAG)的多巴胺能神經(jīng)元、背側(cè)脊核(dorsal raphe ucleus，DRN)的5-羥色胺（5-hoxytryptamine，5-HT）能神經(jīng)元和藍(lán)斑核(locus coeruleus，LC)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元。解剖學(xué)示蹤研究也提示，從VLPO和MnPO向后側(cè)及外側(cè)下丘腦以及腦干頭端存在多個(gè)覺(jué)醒調(diào)節(jié)組織及系統(tǒng)，包括：TMN組胺能神經(jīng)元、中縫核 (dorsal raphe nucleus，DRN) 5-羥色胺能神經(jīng)元和藍(lán)斑核（locus coeruleus,LC）去甲腎上腺素能神經(jīng)元等。TMN、DRN及LC同時(shí)也發(fā)出纖維投射至VLPO和MnPO，從而形成促睡眠核團(tuán)與促覺(jué)醒核團(tuán)之間的相互制約與平衡。1998年發(fā)現(xiàn)來(lái)自外側(cè)下丘腦食欲素能神經(jīng)元分泌的食欲素（orexin）在睡眠-覺(jué)醒調(diào)節(jié)中起重要作用，有促進(jìn)覺(jué)醒的作用。此外一些激素（促皮質(zhì)激素釋放激素、促甲狀腺素釋放激素、α黑色素細(xì)胞釋放激素、生長(zhǎng)釋放激素等）、肽類（血管活性腸肽）、淋巴因子白細(xì)胞介素（interleukins，IL）-1β、IL-6、腺苷、前列腺素D2等也參與睡眠-覺(jué)醒的調(diào)節(jié)。
有關(guān)睡眠與覺(jué)醒機(jī)制方面的腦化學(xué)研究取得了顯著的進(jìn)展，1963年，Monnier用電刺激丘腦睡眠中樞引起家兔睡眠可能產(chǎn)生某種誘導(dǎo)睡眠的內(nèi)源物質(zhì)，通過(guò)神經(jīng)體液傳遞引起受體家兔腦電圖（electroencephalogram，EEG） 的δ波明顯增加，出現(xiàn)慢波睡眠。1972年，Monnier終于確定了電刺激睡眠中樞產(chǎn)生的誘導(dǎo)δ睡眠（慢波睡眠）的物質(zhì)是一種9肽，稱為“δ-誘導(dǎo)睡眠肽”（delta sleep inducing peptide, DSIP）。這是迄今為止唯一搞清了化學(xué)結(jié)構(gòu)的內(nèi)源性睡眠物質(zhì)。但是有關(guān)DSIP的研究仍在進(jìn)行中，而其基因及可能作用的受體仍是個(gè)謎。
二
卒中后相關(guān)睡眠障礙
卒中是由腦部血液循環(huán)障礙, 導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。包括顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇的疾病, 但以動(dòng)脈疾病為多見(jiàn)。卒中可以使腦組織受損，其損害可以累及與睡眠-覺(jué)醒相關(guān)結(jié)構(gòu)，包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視上核、中腦被蓋部、藍(lán)斑核、中縫核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)等。當(dāng)腦組織損害時(shí)可引起相應(yīng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子等失衡，如5-HT、褪黑素、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素（noradrenaline, NA）、前列腺素D2（prostaglandin，PGD2）、IL-1β、 IL-6等。而當(dāng)腦內(nèi)NA和5-HT含量下降時(shí)，可出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮抑郁情緒，隨之而來(lái)的會(huì)伴隨睡眠障礙。
Ferre通過(guò)對(duì)卒中患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，不同腦組織受損會(huì)出現(xiàn)不同的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。幕上卒中常表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間、慢波睡眠、快眼動(dòng)睡眠和非快眼動(dòng)睡眠時(shí)間減短，睡眠效率降低；受損同側(cè)或雙側(cè)大腦睡眠紡錘波、鋸齒波減少。幕下卒中因受損部位不同睡眠結(jié)構(gòu)受損不同：
（1）雙側(cè)橋腦被蓋正中旁受損表現(xiàn)為快眼動(dòng)睡眠和非快眼動(dòng)睡眠時(shí)間減短，以前者為著；K復(fù)合波、睡眠紡錘波、睡眠頂尖波消失。
（2）橋腦被蓋腹側(cè)受損表現(xiàn)為快眼動(dòng)睡眠和非快眼動(dòng)睡眠時(shí)間減短，以前者為著。橋腦被蓋受損（閉鎖綜合征）睡眠結(jié)構(gòu)則無(wú)明顯變化。
（3）橋腦中腦連接處、中縫核受損表現(xiàn)為非快眼動(dòng)睡眠時(shí)間顯著減少，快眼動(dòng)睡眠時(shí)間保留。
（4）丘腦旁正中受損表現(xiàn)為慢波睡眠消失，快眼動(dòng)睡眠時(shí)間保留，并出現(xiàn)異?？煅蹌?dòng)睡眠。
（5）腦橋下部受損表現(xiàn)為慢波睡眠消失，快眼動(dòng)睡眠時(shí)間保留，并出現(xiàn)異?？焖偎呋蜻x擇性的快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間減少。
（6）中腦被蓋、腦橋延髓連接處受損表現(xiàn)為快眼動(dòng)睡眠時(shí)間增加。
（7）中腦受損表現(xiàn)為快眼動(dòng)睡眠和非快眼動(dòng)睡眠時(shí)間顯著增加。
臨床試驗(yàn)也顯示卒中患者睡眠障礙高發(fā)，Pasic及孫陽(yáng)的研究發(fā)現(xiàn)卒中患者睡眠障礙發(fā)病率分別為78%及64.8%，其睡眠障礙包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通成人睡眠障礙的發(fā)病率(失眠26.2%，睡眠呼吸暫停2～7%)。然而，當(dāng)前此領(lǐng)域尚缺乏大樣本的流行病學(xué)研究，顯然卒中患者的睡眠問(wèn)題還未得到足夠的重視。
2.1
卒中與失眠
失眠是人群中常見(jiàn)與多發(fā)病,失眠患者是否會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)呢？來(lái)自臺(tái)灣的一項(xiàng)隊(duì)列研究回答了這個(gè)問(wèn)題。此研究納入21 438例失眠患者和64 314例非失眠患者，進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪，且所有被觀察者之前無(wú)卒中、睡眠呼吸暫停等疾病。研究結(jié)果顯示：失眠人群的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠人群高54%[矯正發(fā)病率指數(shù)(incidence rate ratio,IRR) 1.54；95%可信區(qū)間(confidence interval,CI) 1.38-1.72]。其中18～34歲年齡組的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)最高(IRR 8.06)。反之，失眠又是最常見(jiàn)的卒中后睡眠障礙表現(xiàn)之一。其致病機(jī)制可能是當(dāng)腦干背側(cè)或頂蓋部、旁正中或者丘腦以及皮層下存在病灶時(shí)，5-HT、NA等神經(jīng)遞質(zhì)失衡，從而導(dǎo)致失眠。也有研究認(rèn)為，失眠是由于下丘腦前部與網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)喙部連接的中斷，中止覺(jué)醒能力受到損害，而影響睡眠啟動(dòng)。
此外，一項(xiàng)全國(guó)多中心研究顯示約30%的卒中患者發(fā)病2周出現(xiàn)抑郁，1年的累計(jì)卒中后抑郁患病率高達(dá)42% 。事實(shí)上抑郁也是引起失眠的重要原因。
多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示重度抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：
(1)睡眠持續(xù)障礙：睡眠潛伏期延長(zhǎng)，睡眠中覺(jué)醒時(shí)間增加和早醒；
(2)慢波睡眠(slow wave sleep, SWS)缺乏：比例和時(shí)間都減少，分布也異常（第一個(gè)非快速眼動(dòng)（non-rapid eye movement, NREM)期慢波活動(dòng)相對(duì)于第二個(gè)NREM期的有減少）；
(3)快速眼動(dòng)(rapid eye movement, REM)睡眠異常：REM睡眠潛伏期（從睡眠開始到出現(xiàn)第一個(gè)REM睡眠）明顯縮短、REM活動(dòng)增加、REM密度增加。因此，由于腦組織受損及神經(jīng)遞質(zhì)的失衡等原因最終導(dǎo)致失眠。
2.2
卒中與睡眠增多
睡眠增多是指由于覺(jué)醒通路受損或夜間睡眠破壞而引起的總睡眠時(shí)間增多，也是卒中后常見(jiàn)的睡眠障礙。Harris總結(jié)了213例急性卒中患者資料發(fā)現(xiàn)，21%患者存在卒中后淡漠，5.6%的患者存在卒中后睡眠增多。導(dǎo)致睡眠增多的常見(jiàn)卒中受損部位是丘腦、中腦或腦橋上部，少數(shù)情況也發(fā)生于尾狀核、橋腦下部、延髓內(nèi)側(cè)和大腦半球。由于正常腦組織受到破壞，一方面阻斷了網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，另一方面中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子，如5-HT、褪黑素、PGD2、IL-6等失衡導(dǎo)致睡眠增多。此外研究證實(shí)：卒中后嗜睡還與心理應(yīng)激、生活環(huán)境改變、伴隨疾病等多種因素有關(guān)，而日間嗜睡可引起或加重焦慮、抑郁等癥狀，同時(shí)加重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，不利于康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。另外，Kotan的研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的血清及腦脊液中orexin-A含量降低，orexin是下丘腦神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在協(xié)調(diào)睡眠-覺(jué)醒周期方面有重要作用，分為orexin-A及orexin-B，其中orexin-A是維持清醒狀態(tài)的重要物質(zhì)。因此，orexin-A的缺乏則會(huì)導(dǎo)致覺(jué)醒狀態(tài)的產(chǎn)生和維持障礙 。
2.3
卒中與睡眠時(shí)間
人類的睡眠時(shí)間因年齡的不同而不同，通常成年人的睡眠時(shí)間為6～8h，隨著年齡的增長(zhǎng)睡眠時(shí)間會(huì)縮短。近年來(lái)，睡眠時(shí)間與心腦血管病的關(guān)系備受關(guān)注，美國(guó)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)視系統(tǒng)(Behavioural Risk Factor Surveillance System, BRFSS) 對(duì) 31 358例的人群進(jìn)行分析，結(jié)果顯示睡眠時(shí)間短于6h及長(zhǎng)于10h人群心腦血管病的發(fā)病率明顯增加，即睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與過(guò)短均與心腦血管疾病相關(guān)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過(guò)短及不充足的睡眠與肥胖、糖尿病、高血壓及高血脂密切相關(guān)。而另一個(gè)納入15項(xiàng)前瞻性研究的meta分析，包括474 684例患者，隨訪6.9～25年后發(fā)生卒中事件3478例，結(jié)果顯示睡眠時(shí)間過(guò)短（5h）及過(guò)長(zhǎng)（9h）均與卒中發(fā)病相關(guān)，優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)值分別是1.15及1.65。因此，睡眠時(shí)間過(guò)短及過(guò)長(zhǎng)被認(rèn)為是心腦血管病的可能預(yù)測(cè)因子。
2.4
卒中與快眼動(dòng)睡眠期行為障礙
快動(dòng)眼期行為異常（rapid eye movement behavior disorder，RBD）是卒中后常見(jiàn)的異態(tài)睡眠。是指在快動(dòng)眼睡眠期中出現(xiàn)的與夢(mèng)境相關(guān)的異常行為，通常以暴力行為為主并可對(duì)床伴或自己造成傷害。香港一項(xiàng)研究顯示，在119例急性腦梗死患者中，RBD的發(fā)病率為10.9%，其中腦干梗死的患者中RBD的發(fā)病率為22.2%,經(jīng)過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)腦干梗死是預(yù)測(cè)RBD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。至今關(guān)于RBD的發(fā)病機(jī)制還不明確，但既往的動(dòng)物及人類試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腦干外側(cè)背蓋核及腦橋核的膽堿能神經(jīng)元受損及腦橋被蓋部的藍(lán)斑核的去甲腎上腺素神經(jīng)元受損與快眼動(dòng)睡眠期的肌張力障礙有關(guān)。
2.5
卒中與不寧腿綜合征及周期性腿動(dòng)
不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)是指在安靜中一種難以描述的肢體感覺(jué)異常，必須通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)緩解,嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。人群發(fā)病率為7.3%,且女性為男性的2倍。研究發(fā)現(xiàn)85～95%的RLS患者合并夜間睡眠中周期性腿動(dòng)(periodic leg movements, PLMS) 。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的前瞻性社區(qū)人群對(duì)照研究顯示RLS與非RLS比較，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高67%[矯正OR 1.67， 95% CI 1.07–2.60， P= 0.024]。反之，研究發(fā)現(xiàn)卒中后患者更易合并RLS及PLMS，并且被認(rèn)為是卒中的結(jié)果。Lee觀察了137例缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)RLS的患病率為12.4%，且發(fā)生在卒中后的1～4d。進(jìn)一步分析，出現(xiàn)RLS的患者病灶多位于皮層下，包括基底節(jié)、放射冠、腦橋、內(nèi)囊、丘腦，只有一例為皮層病灶。另有研究通過(guò)對(duì)幕上腦梗死的患者進(jìn)行PLMS的觀察發(fā)現(xiàn)，合并卒中的患者PLMS多位于病灶對(duì)側(cè)，而未合并卒中的患者多數(shù)為雙側(cè)周期性腿動(dòng)。因此，提示皮層或皮層下病變使脊髓的抑制功能受損可能是導(dǎo)致PLMS的原因?；仡橰LS的發(fā)病機(jī)制考慮為非黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)元（如：間腦、視上核和視交叉多巴胺神經(jīng)元）受損 ，因此卒中患者的病理?yè)p害導(dǎo)致的RLS及PLMS也可以說(shuō)是卒中的臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)該引起醫(yī)生的重視。
2.6
卒中與睡眠呼吸暫停綜合征
近年來(lái)關(guān)于卒中與睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）的研究很多，并證實(shí)了卒中與SAS之間的密切關(guān)系。其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）可引起氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)過(guò)度活躍、夜間陣發(fā)性高血壓，進(jìn)一步引起內(nèi)皮功能紊亂，高血壓，葡萄糖和脂質(zhì)代謝失調(diào)，從而增加了動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)心血管事件（如：突然死亡，急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，急性心力衰竭，卒中，TIA）的發(fā)生。一項(xiàng)大型薈萃分析納入1731項(xiàng)研究，其中5項(xiàng)涉及OSAS與卒中之間關(guān)系，共8435人，，結(jié)果顯示OSAS是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，SAS也是卒中的并發(fā)癥。一項(xiàng)meta分析納入29項(xiàng)研究，對(duì)2343例患者卒中患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（sleep apnea hypopornea index, AHI）>5占72% ，AHI>20占38%，中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）僅占7%。說(shuō)明卒中患者SAS患病率增高,而且以O(shè)SAS為主。進(jìn)一步研究證實(shí)合并OSAS的卒中患者改良的 rankin量表（modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分是未合并OSAS患者的1.2倍，1個(gè)月內(nèi)死亡率增高5.3倍。合并中、重度SAS的卒中患者預(yù)后不良，包括神經(jīng)功能恢復(fù)不良，住院時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期死亡率增高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于OSAS與非心源性缺血性卒中復(fù)發(fā)關(guān)系的研究，針對(duì)227例合并OSAS的卒中患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示OSAS與非心源性卒中復(fù)發(fā)事件相關(guān),并為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既然SAS與卒中密切相關(guān)，并且是卒中發(fā)生或不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，那么針對(duì)SAS治療，是否可改變其不良結(jié)局呢？回答這個(gè)問(wèn)題還需進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究。目前正在進(jìn)行的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究很多，包括：瑞典的（NCT00519597）RICCADSA研究、西班牙的（NCT01335087）ISAACC研究 、荷蘭的（NTR3412）TOROS研究、德國(guó)的（NCT01812993） Reverse-STEAL研究、多中心的（NCT00733343）SERVE-HF研究、（NCT00738179）SAVE研究、 （NCT01128816）ADVENT-HF 研究等，上述研究均是針對(duì)合并有心腦血管病事件的SAS患者進(jìn)行CPAP干預(yù)性治療研究，我們期待相關(guān)研究結(jié)果的早日問(wèn)世，可以為卒中治療提供更多的臨床證據(jù),或許未來(lái)對(duì)SAS的治療將成為卒中預(yù)防及治療的新靶點(diǎn)。
三
卒中與OSAS指南推薦
2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和TIA發(fā)作治療指南[41]建議用連續(xù)氣道正壓通氣治療睡眠障礙性呼吸，如睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea,OSA)(Ⅲ級(jí)推薦, 優(yōu)良臨床實(shí)踐)。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)缺血性卒中和TIA預(yù)防指南建議進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測(cè)，因?yàn)樽渲谢騎IA的患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2013年美國(guó)成人阻塞性睡眠呼吸暫停治療臨床指南推薦[
推薦1：所有超重和肥胖OSAS患者應(yīng)該減輕體重（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。
推薦2：持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure，CPAP）是OSAS的首選治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。
推薦3：對(duì)于傾向于下頜前移裝置(mandibular advancement devices, MADs)或CPAP治療副作用較多的OSAS患者，MADs可作為CPAP的替代治療（低推薦，低級(jí)別證據(jù)）。
2014年國(guó)內(nèi)阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識(shí)指出：
（1）預(yù)防及治療OSA以預(yù)防卒中，包括病因治療、改變生活方式、CPAP、下頜前移裝置、外科手術(shù)等；
（2）卒中患者發(fā)生呼吸暫停時(shí)的干預(yù)，包括急性期時(shí)睡眠體位指導(dǎo)及干預(yù)、無(wú)創(chuàng)CPAP通氣、下頜前移裝置；非急性期：生活方式指導(dǎo)；長(zhǎng)期CPAP應(yīng)用。建議：1.將篩查與評(píng)估是否存在OSA列為OSA高危人群、心腦血管病患者及糖脂代謝紊亂患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目；2.跨學(xué)科協(xié)作開展會(huì)診及研究。2014年缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南提到：睡眠呼吸暫停是缺血性卒中可控制的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素控制-呼吸睡眠暫停：1.鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
二
總結(jié)
卒中與睡眠障礙密切相關(guān)，有些睡眠障礙既是卒中的危險(xiǎn)因素，也是其并發(fā)癥。及時(shí)識(shí)別并治療睡眠障礙，以期待預(yù)防卒中或改善卒中患者的預(yù)后是一個(gè)值得守望的故事。
于逢春教授
主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任
北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)
擅長(zhǎng)各種睡眠障礙疾病、腦血管疾病、神經(jīng)眼科疾病。
簡(jiǎn)
介
許
來(lái)日方長(zhǎng)，有幾人來(lái)往
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