中華中醫(yī)藥雜志2016年2月第31卷第2期·499-503·
經方治療面部痤瘡
馮 世 綸
（中日友好醫(yī)院，北京100029）
摘要：文章簡述了面部痤瘡的病因病機，通過臨證治驗，闡明經方治療痤瘡的特點。文章強調經方治療面部痤瘡，不是專病專方，不是以病因論治，而主要依據(jù)癥狀反應進行辨證論治，即臨證根據(jù)患者的癥狀特點，先辨六經，繼辨方證，辨方證時結合病因辨證，治療做到方證對應而治愈痤瘡。文章共例舉了薏苡附子敗醬合赤豆當歸散方證、半夏瀉心湯方證、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證、甘草瀉心湯方證、大青龍湯方證、柴胡加龍骨牡蠣湯方證、小柴胡加桔梗石膏方證、四逆散合當歸芍藥散加桂枝湯證、干姜黃連黃芩人參湯證9個方證，以饗同道。
關鍵詞：痤瘡；經方；方證；醫(yī)案
Classical prescription on treating facial acne
FENG Shi-lun
(China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China )
Abstract: This paper introduces the etiology and pathogenesis offacial acne, and illuminates the features of classical prescription treatingfacial acne through the clinical experience. This paper emphasizes that theclassical prescription treats the acne in the way of syndrome differentiationand treatment according to the syndrome reaction rather than the way oftreatment by etiology or specialized disease by specialized formula, that is tosay, when in the clinic, according to the syndrome feature, first todifferentiate the six channels, then the formulas and patterns combined withthe etiology differentiation for curing the acne. Nine formula-patterns areillustrated for share, including Yiyi Fuzi Baijiang and Chidou Danggui PowderFormula-Pattern, Banxia Xiexin Decoction Formula-Pattern, Chaihu GuizhiGanjiang Decoction and Danggui Shaoyao Powder Formula-Pattern, Gancao XiexinDecoction Formula-Pattern, Daqinglong Decoction Formula-Pattern, Chaihu andLonggu Muli Decoction Formula-Pattern, Xiaochaihu and Jiegeng ShigaoFormula-Pattern, Sini Powder and Danggui Shaoyao Powder and Guizhi DecoctionFormula- Pattern, and Ganjiang Huanglian Huangqin Renshen DecoctionFormula-Pattern.
Key words: Acne; Classical prescription; Formula-pattern; Provedcases
痤瘡是毛囊皮脂腺單位的一種慢性炎性皮膚病，臨床表現(xiàn)以好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)等多形性皮損為特點。痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎性反應等因素密切相關。根據(jù)青少年易發(fā)病、皮損分布于顏面和胸背部，以白頭、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰等多形性皮損為主要表現(xiàn)等特點，臨床易于診斷，通常無需做其他檢查。有時需要與酒渣鼻、顏面播散性粟粒性狼瘡、皮脂腺瘤等鑒別。
兩大理論體系對痤瘡的認識
中醫(yī)自古存在兩大醫(yī)藥學理論體系，發(fā)展至現(xiàn)代分為時方和經方兩大理論體系。
時方，是由以《黃帝內經》為代表的醫(yī)經發(fā)展而來的。時方認識痤瘡是以病因辨證為主，認為其基本病機是：素體陽熱偏盛，加上青春期生理機能旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血瘀滯，蘊阻肌膚。分為肺經風熱證、脾胃濕熱證、肝氣郁結證、肝腎陰虛證。
而經方是以《傷寒論》為代表的理論體系，是以八綱、六經治病的醫(yī)藥學理論體系[1-3]。經方認識痤瘡是以癥狀反應來辨證論治的。即，經方治療痤瘡不是注重病因，而是注重于癥狀反應。認為面部的痤瘡病灶在面部、在皮膚，但其病情有表里、寒熱、虛實、陰陽的不同，是八綱、六經癥狀概念的不同。所以治療用六經來分證論治，就是根據(jù)伴隨的全身癥狀，先辨六經，繼辨方證，辨方證時結合病因辨證，這樣做到方證對應而治愈痤瘡。
常見方證舉案
1. 薏苡附子敗醬合赤豆當歸散方證 患者某，女，28歲，2013年11月28日初診，自訴面部痤瘡2個月，以前額及口周為著，伴見脫發(fā)，尿頻，口干多飲，月經量少，多血塊，苔白，脈細。曾經治療不效。此病證辨六經為陽明太陰合病，辨方證為薏苡敗醬加赤豆當歸湯證，處方：生薏苡仁30g，敗醬草30g，赤小豆15g，當歸10g，桔梗10g，甘草6g，蒼術10g，生地炭15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。
12月5日二診：面部痤瘡稍減，他癥如前，仍口干能飲，白天尿頻，無夜尿，大便可，下肢無力，苔白，脈沉細弦。上方加茜草10g，繼服7劑。
12月12日三診：面部痤瘡顯減，以頦下明顯，口干好轉，大便溏，日3行，苔白，脈沉細。上方減敗醬草15g。
2014年1月9日四診：痤瘡基本消失，脫發(fā)減少?；颊吒袊@：“前醫(yī)開方藥味多量大，味苦難于下咽，服后不但無效，而且胃不適，引起食欲下降，這次服藥少，服后胃口好，療效亦明顯”。
按：由本案可知，經方治療面部痤瘡的特點是藥少而效彰。以經方的理論分析，本案面部痤瘡，病灶在皮膚，而病位在里，治用薏苡附子敗醬合赤豆當歸散。薏苡附子敗醬散是治療皮膚病、瘡瘍常用之劑，記載于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。方中主以薏苡仁、敗醬草清熱、排膿、消腫，治屬陽明，稍加附子以振郁滯之氣，而利癰膿之排出，因治瘀血癰膿之變。這里去附子，加當歸、赤小豆溫中養(yǎng)血利濕排膿，有與附子強壯人體功能類似作用，且更利于痤瘡的好轉。
2. 半夏瀉心湯方證 患者某，女，27歲，2013年11月4日初診：面部痤瘡2個月，左面頰明顯，納食不規(guī)律，大便溏，日1-2行，口干苦，手心熱，足涼，既往有月經量少，或前或后，乳腺增生，苔白，脈細。根據(jù)癥狀反應，辨六經為厥陰病，辨方證為半夏瀉心加赤豆當歸湯證，處方：炙甘草6g，黃芩10g，黃連5g，黨參10g，干姜10g，清半夏15g，赤小豆15g，當歸10g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。
11月14日二診：面部痤瘡減輕，手心熱好轉，大便溏已，日1-2行，晨起口苦，食后胃脘痛，噯氣不多，眠差，夜間多醒，苔白，脈細。上方減黃連3g，加茯苓15g。
11月25日三診：胃脘痛不明顯，大便日1行，痤瘡有新起。苔白，脈細。上方加生薏苡仁18g。
12月9日四診：近3d腰痛甚，無汗出，胃脘痛未作，手心熱減，面部有新起痤瘡，口干不苦，大便日1-2行，眠多夢，思睡。苔白，脈細。處以初診方加桂枝10g，生薏苡仁18g，敗醬草15g。
12月23日五診：面部痤瘡減輕，但腰痛不減，大便日2行，口干，苔白膩，脈細。辨六經為太陽太陰陽明合病，辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當歸湯證：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術15g，茯苓15g，生薏苡仁18g，荊芥10g，防風10g，敗醬草15g，赤小豆15g，當歸10g，生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。
12月30日六診：腰痛已，面部痤瘡明顯減輕，大便日2行，口干，心慌，乳脹微痛，苔白膩，脈細。上方去蒼術，加生山藥10g。
2014年1月20日七診：腰痛未作，月經量增，乳房脹已，痤瘡消，但飲酒后反復。囑其鞏固治療，注意飲食規(guī)律。
按：此女性患者，根據(jù)癥狀反應，辨六經為厥陰，后辨方證是半夏瀉心合赤豆當歸湯證。二診時，根據(jù)癥狀反應變化不大，六經證減輕，但是六經證還是屬于厥陰證，辨方證還是屬于半夏瀉心合赤豆當歸湯方證。根據(jù)她具體的病情，把黃連減為3g，因睡眠不好加茯苓15g。三診時病情有些變化，以濕熱明顯，因而加生薏苡仁18g。四診時因近日出現(xiàn)腰痛，即出現(xiàn)表證，故加桂枝10g，生薏苡仁還是用18g，又加敗醬草15g。五診時根據(jù)臨床表現(xiàn)，重新仔細地辨證。上診腰痛不見減輕，認為這個辨證不太確切，沒有突出解表。表證明顯了，重新辨證是太陽太陰陽明合病。辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當歸湯方證。六診時因注重解表，治療方證對應，不但腰痛好了，而且面部的痤瘡也減輕。六經證未變，只是具體的病情有點變化，故去蒼術，大便不見好轉，認為是里虛寒比較明顯，故加山藥10g。
通過這一例，可以認識到痤瘡的病灶在皮膚表面，而癥狀反應的病位不是在表，而是在半表半里。初診的時候，為上熱下寒的陰虛寒證，經方認為上熱下寒的陰虛寒證就是厥陰病，治療用清上熱、溫下寒的方法。因為又見便溏，這樣綜合起來，辨了六經以后，辨方證是半夏瀉心合赤豆當歸湯證，所以這樣來治療，做到方證對應而收效。
半夏瀉心湯是記載在《傷寒論》的第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》也記載了半夏瀉心湯的適應證。半夏瀉心湯的適應證是什么呢？原是小柴胡湯證，因錯誤的治療，用下法治療而出現(xiàn)了心下滿而硬痛，心下這一帶，導致下寒重、寒飲重，寒飲郁而化熱，遂上泛出現(xiàn)了嘔，熱激動里飲于腸胃則腸鳴，這樣成為了半夏瀉的實質心湯方證，即上熱下寒的厥陰證。
赤小豆當歸散是記載在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》篇的第13條和《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第16條，僅有這兩條記載：治療“目赤如鳩眼”和“下血，先血后便”。此方溫中養(yǎng)血、利濕活血排膿，本例正是上熱下寒濕滯血瘀，恰是半夏瀉心湯合赤豆當歸散的適應證，所以治療有效。
本案在四診、五診癥狀反應在表，這里回顧、檢討一下治療經驗，有些辨證辨的不太準確，在四診、五診時就發(fā)現(xiàn)這些問題，對表證沒重視，所以只加了桂枝，療效不明顯。五診時改用桂枝加荊防湯，明顯好轉，說明病在六經，證一變，必須重新辨六經、辨方證，才能做到方證對應，治愈疾病。
痤瘡與內分泌失調、飲食有關，病程長，多數(shù)短期不能治愈，且容易復發(fā)，因此在以藥物治療的同時，必須要囑咐患者要注意生活規(guī)律，多吃水果和含維生素的食物等。
3. 柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證
案1 患者某，女，23歲。2013年11月21日初診：面部痤瘡2年，今年加重，月經前加重。額、面頰、下巴、脖子多發(fā)痤瘡，月經周期正常，痛經，量少，納可，睡眠易驚醒，重則伴冷汗，腰酸腹痛，口干不苦，四逆，大便如常，苔白，脈細。辨六經為厥陰太陰合病，辨方證為柴胡桂枝干姜合當歸芍藥散加赤豆湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生龍骨、生牡蠣各15g，桂枝10g，干姜10g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術10g，澤瀉12g，茯苓12g，炙甘草6g，赤小豆15g。
2014年1月9日二診：初診后因故未及時服藥，近兩周連續(xù)服藥，痤瘡明顯減輕，四逆明顯減輕，仍痛經，量少，口干，苔白，脈細。上方增干姜15g。
1月23日三診：面痤又減，仍繼續(xù)治療。
按：本案與前案都有上熱下寒，但本案合并里寒又見血虛水盛明顯，六經證為厥陰太陰合病，而辨方證為柴胡桂枝干姜合當歸芍藥加赤豆湯證。
案2 患者某，女，28歲，2013年3月15日初診：面部痤瘡1年，伴眠差多夢，常左少腹痛（西醫(yī)查為左附件炎），腰酸，月經如常，但白帶多，清稀，每天皆有白帶，早晨時咯血，咽干苦，食欲差，四逆，大便2-3d一行，苔白，脈細。辨六經為厥陰太陰合病，辨方證為柴胡桂枝干姜合當歸芍藥散證，處方：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生龍骨、生牡蠣各15g，桂枝10g，干姜10g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，生白術18g，澤瀉18g，茯苓12g，炙甘草6g。
3月22日二診：早晨咯血已，喉中痰多，少腹痛已，痤瘡未見明顯變化，大便日一行，足汗出多，冷明顯，白帶多，服藥后腹?jié)M，尿頻，苔白，脈細弦。治療：上方去茯苓，加生薏苡仁30g，赤小豆15g，當歸10g。
3月29日三診：痤瘡如前，早起咯血，鼻塞干癢，喉中有痰，左少腹痛，白帶不清稀，大便日一行，納差，欲食，苔白，脈細。辨六經為厥陰病，辨方證為甘草瀉心加赤豆當歸薏苡仁敗醬草荊芥炭萆薢湯證，處方：炙甘草12g，黃芩10g，黃連6g，黨參10g，清半夏15g，干姜10g，赤小豆15g，當歸10g，生薏苡仁18g，敗醬草6g，荊芥炭6g，川萆薢10g，大棗4枚。
6月20日四診：痤瘡時輕時重，月經如常，白帶多清稀，腹痛但無痛經，大便日一行，四逆不明顯，咽干躁煩。治療仍予初診方。
12月5日五診：痤瘡減，因高燒2d來診，今日不燒，但仍咽干痛，口苦，惡心，納差，牙痛，全身痛，胸前拘急，發(fā)緊，大便可，右肩下麻緊，汗出惡風，足涼。苔白，脈細弦。辨六經為太陽少陽陽明合病，辨方證為柴胡桂枝加桔梗石膏湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍10g，生石膏45g，桔梗10g，生姜15g，大棗4枚。
2014年3月6日六診：面痤已不明顯，干咳1周，予半夏厚樸湯治之。
按：本案特點除見口苦、痤瘡、四逆等上熱下寒證外，還見大便2-3日一行，此即《傷寒論》第148條所稱的“陽微結”，故用柴胡桂枝干姜湯加生白術18g、澤瀉18g，之所以用的量大，就是針對“陽微結”，經方的方證對應，不只是藥味的對應，還必須做到藥量的對應，這樣臨床才能取得好療效。三診時據(jù)“咯血”等癥狀反應，辨六經未變，但辨方證為甘草瀉心加赤小豆當歸薏仁敗醬草荊芥炭萆薢湯證，當咯血等癥狀好轉后，又改用初診方。五診時，因病情變化大，辨六經為太陽少陽陽明合病，辨方證為柴胡桂枝加桔梗生石膏湯證。六診時，面痤基本治愈。本例治驗，說明經方治面部痤瘡，不是專病專方，一人一方，而是據(jù)癥狀反應辨證，每個患者在不同的時期出現(xiàn)不同癥狀，治療要隨證治之。
以上4例都是女性，都有月經不調，說明面部的痤瘡與內分泌失調密切相關。治療好轉也是隨著內分泌的調整而好轉，因此面部痤瘡與濕疹的癥狀表現(xiàn)多很相似，但面痤的治療時間長，因調節(jié)內分泌系統(tǒng)需要一定的時間。
4. 甘草瀉心湯方證 患者某，男，51歲。2013年11月30日初診：痤瘡4年，近又見口糜、眼干，大腳趾、拇指木，大便日二行。苔白，脈細。辨方證為厥陰太陰合病，辨方證為甘草瀉心加赤豆當歸湯證，處方：炙甘草12g，黃芩10g，黃連5g，清半夏15g，干姜10g，黨參10g，赤小豆15g，當歸10g，大棗4枚。
12月7日二診：口糜已，眼干、痤瘡減，大腳趾、拇指麻木，大便日二行，苔白，脈細。上方加生薏苡仁18g。
12月21日三診：口糜又作，面都痤瘡多起，咽痛，鼻干，大便日二行，大腳趾木，目干，口唇起皮，四逆，舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈細弦。上方加桔梗10g，生石膏45g。
2014年1月4日四診：咽痛已，口糜已，痤瘡減但有新起，目干已，腹不脹，口干口苦，眼干輕，大便日二行。繼續(xù)治療。
按：痤瘡不但多發(fā)于女性，亦多發(fā)于男性，臨床癥狀亦多遷延難愈，治療病情亦多反復多發(fā)，短期不易治愈，須長期服藥，并據(jù)癥狀反應調整處方，做到方證對應，才能使內分泌功能得到改善，痤瘡消除。本案初診證屬厥陰太陰合病，由于痤瘡病程長，癥狀反應多變，因此所用方劑亦多變，不是一方到底。
5. 大青龍湯方證 患者某，男，28歲。2014年5月12日初診：3月來鼻息熱，鼻準周起痤瘡，微癢，咽痛，鼻塞噴嚏，頸幾幾，多治不效，口唇干，頭痛，汗出，便可，苔白，脈細。辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為大青龍減麻黃加苡仁敗醬蒼術湯證：麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，蒼術15g，生薏苡仁18g，敗醬草15g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。
5月19日二診：鼻周痤瘡已，頭痛已，鼻息熱已，但夜覺鼻中干痛，咽痛，時有腰痛。繼用小柴胡加桔梗石膏治之。
按：多數(shù)痤瘡病程長且治療時間長，而本案發(fā)病時間短，有表證，故以大青龍加減而很快治愈。其愈病機理見《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。是說癢為濕在表，用小發(fā)汗的方法治之，本案表濕里熱并存，故清里熱的同時小發(fā)汗，表解痤瘡亦愈。
6. 柴胡加龍骨牡蠣湯方證 患者某，男，30歲，2013年9月28日初診：頭面起痤瘡，耳鳴，聽力下降2個月，口干不明顯，大便不成形，腹脹。苔白根膩，脈細。辨六經為厥陰太陰合病，辨方證為甘草瀉心加赤豆當歸湯證，處方：炙甘草12g，黃芩10g，黃連5g，清半夏15g，干姜10g，黨參10g，赤小豆15g，當歸10g，大棗4枚。
11月1日二診：頭面痤瘡減，其他癥狀皆減，聞聲則心中不適，面熱，苔白脈細。上方加桂枝10g，蒼術10g，茯苓15g。
11月16日三診：癥狀如前，面部痤瘡多，大便日二行，腹脹且涼，苔白，脈細滑。一診方加生石膏45g。
11月30日四診：大便好轉，仍日二行，痤瘡減，但頭皮痤瘡仍多，耳鳴，腹脹涼。苔白，脈細。二診方改干姜5g，炮姜5g。
12月14日五診：頭面痤瘡減，耳鳴無明顯變化，口不干，腹脹涼減，大便不暢，晨起或利，苔白，脈細弦。上方去生石膏，加生薏苡仁30g。
12月28日六診：頭暈，手涼，腳熱，耳堵，面部痤瘡有新起，腹脹稍減，大便日一行。苔白，脈細。辨六經為太陽少陽陽明太陰合病，辨方證為柴胡龍牡去鉛丹大黃加桔梗石膏赤豆當歸湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桂枝15g，茯苓15g，生龍骨、生牡蠣各15g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，赤小豆15g，當歸10g，生姜15g，大棗4枚。
1月18日七診：頭暈不明顯，仍熱，耳堵減，面部痤瘡減，未已，繼續(xù)治療。
按：本案初診時證屬厥陰太陰合病，治療后有一定效果，六診時因頭暈、手涼、腳熱，痤瘡有新起，表和半表半里證明顯，據(jù)《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。是說癥見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語。水氣外溢，故一身盡重而不可轉側，治療應用小柴胡湯和解半表半里，同時利濕清熱、安神鎮(zhèn)驚，故用柴胡加龍骨牡蠣湯主之。本案與之相似為半表半里證未罷，濕熱上結，故痤瘡新起、頭暈、耳堵。因里熱較輕，故用柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃、鉛丹，因濕滯血瘀，故加赤豆當歸生石膏。
7. 小柴胡加桔梗石膏方證 患者某，女，42歲。2014年2月24日初診：面部痤瘡3年，去年經治療明顯減輕，近1月少有新起，有痛感，癢不明顯，咽痛，月經先期5d，量少，大便不暢，苔白潤，脈細。辨六經為少陽陽明合病，辨方證為小柴胡加桔梗石膏赤豆當歸湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，赤小豆15g，當歸10g，生姜15g，大棗4枚。
3月22日二診：上藥服2周，咽痛不明顯，咽干，面部痤瘡減，大便偏干，苔白，脈細弦。上方加生薏苡仁18g，敗醬草15g。
按：本案實是復診患者，此是截取兩診記錄，說明治療痤瘡依據(jù)癥狀反應，亦常見少陽陽明合病，治用小柴胡加桔梗石膏，療效顯著，亦說明痤瘡常反復發(fā)作，治療須一定時日。
8. 四逆散合當歸芍藥散加桂枝湯證 患者某，女，34歲。2014年3月27日初診：面部痤瘡1年，月經先期2-7d，經期8-10d，口干輕，納可，易汗出，大便如常，偏溏，耳鳴。舌淡有齒痕，苔白稍膩，脈細弦。辨六經為少陽太陰合病，辨方證為四逆散合當歸芍藥散加桂枝湯方證，處方：柴胡12g，枳實10g，白芍10g，炙甘草6g，當歸10g，川芎6g，茯苓12g，蒼術10g，澤瀉10g，桂枝10g。
4月3日二診：痤瘡減，大便好轉，左耳鳴，大便好轉，順暢，口干減，手足心熱，汗出身熱，苔白脈細。上方加生薏苡仁30g，敗醬草15g，赤小豆15g。
4月10日三診：身熱，耳鳴減，汗出少，口中和，頦痤瘡有新起。大便偏稀，口干已，手足熱，腹脹，耳鳴白天已，夜間仍響，舌淡齒痕，苔白脈細。上方去桂枝，加桔梗10g。
4月17日四診：痤瘡減，身熱已，月經帶經時間長，量少，口中和，大便如常，仍耳鳴，手足心熱已，不痛經，舌淡紅，苔白膩，脈細。上方加澤蘭10g。
4月24日五診：痤瘡減，月經至，量少，時期準，口中和，耳鳴未已，苔白脈細。仍予四逆合當歸芍藥散加苡仁敗醬澤蘭治之。
按：本案以四逆散合當歸芍藥散治之有效，雖未觀察到底，但看到了階段性療效。四逆散記載于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。是說熱壅氣郁，血行受阻因致四逆呈少陽證；當歸芍藥散記載于《金匱要略·婦人雜病》第17條：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。是說婦人、腹中諸疾痛，多屬虛寒痰飲瘀血所致，實際不論婦人男人里虛寒飲，太陰血虛水盛者皆可用之，此面部痤瘡不但有少陽證，又有太陰證，其適應證為四逆散合當歸芍藥散加桂證，故治之而收效。
9. 干姜黃連黃芩人參湯證 患者某，女，22歲。2013年11月19日初診：潰瘍性結腸炎一年半。2011年滿臉起痤瘡，多服寒涼藥，于2012年出現(xiàn)便血，鼻衄血，服奧沙拉嗪膠囊鼻血止而便血不止，且出現(xiàn)腹脹，便膿血，在山東治療1年未見效，而來京求治。近癥：便膿血，膿多血少，一日2-3次，口干，不欲飲，口不苦，手腳涼而出汗，脈弦沉滑，舌淡。辨六經為厥陰病，辨方證為干姜黃連黃芩人參減芩加石脂吳萸扁豆湯證，處方：赤石脂10g，炮姜6g，干姜6g，黃連5g，吳茱萸10g，黨參10g，炒扁豆15g。
12月1日二診：服上方后，大便成形，日2-3次，腹脹減，大便血多膿少，四逆，手足心汗出，面部痤瘡如前，舌淡苔白脈細。辨六經為厥陰病，辨方證為烏梅丸證：烏梅10g，黃連6g，黃芩6g，當歸10g，黨參10g，川椒10g，炮姜10g，桂枝10g，赤小豆15g，馬齒莧15g，炮附子15g。
2014年1月9日三診：上藥服3周，大便干，日一行，但仍見膿血，血多膿少，繼隨癥治之。
2015年1月18日帶來初診至今服藥記錄，面部痤瘡明顯消退，大便日一行，少帶濃凍。
按：《傷寒論》第359條：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之”。是說因誤治造成上熱下寒重證，形成寒格，因下寒甚胃虛極故飲食入口即吐。本患者不但上熱重，而且下寒重，寒熱錯雜日久傷血故見便膿血。因下寒甚故加吳茱萸；因見便膿血，故加赤石脂。
以上例舉臨床治療面部痤瘡幾個驗案，說明痤瘡治療不是一方專治，一方到底，而是依據(jù)癥狀反應，辨證論治。痤瘡一病，有其發(fā)病特點，從近幾年臨床觀察印象是，其發(fā)病以半表半里證多見，又以厥陰證多見，當然以合病并病多見。這只是筆者近期觀察到的發(fā)病規(guī)律，對臨床治療僅做參考。正確的治療，要根據(jù)癥狀反應，先辨六經，繼辨方證，做到方證對應治愈痤瘡。
參 考 文 獻
[1] 馮世綸.經方探究.中國醫(yī)藥學報,2002,17(7):426-428
[2] 馮世綸.兩個六經不能混淆——《傷寒雜病論》的理論來源.中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(10):582-585
[3] 馮世綸.何謂經方——略述經方定義己見.中華中醫(yī)藥雜志, 2013,28(11):3156-3158
（收稿日期:2015年10月21日）
通訊作者：馮世綸，北京市朝陽區(qū)櫻花園東街中日友好醫(yī)院，郵編：100029,電話:010-64073366,E-mail:shilunfeng@sina.com
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